曹學(xué)冬，張海陽，陳佳駿，羅運權(quán)

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 肝膽外科，上海 201203）

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苦參素聯(lián)合甘草酸二銨對肝硬化患者脾切除術(shù)后肝功能的影響

曹學(xué)冬，張海陽，陳佳駿，羅運權(quán)

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 肝膽外科，上海 201203）

［摘 要］目的 評價圍手術(shù)期給予苦參素聯(lián)合甘草酸二銨治療對肝硬化脾功能亢進(jìn)患者脾切除術(shù)后血漿內(nèi)毒素水平及肝功能的影響及其臨床意義。方法 60例肝硬化脾功能亢進(jìn)患者隨機分為對照組（n=30）和實驗組（n=30），兩組患者由同一主刀醫(yī)生實施脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)。術(shù)前3 d至術(shù)后1周：對照組靜脈滴注甘草酸二銨0.15 g/d，實驗組在對照組的基礎(chǔ)上加用苦參素治療，靜脈滴注0.6 g/d。取患者術(shù)前以及術(shù)后第1、3、7天空腹血標(biāo)本，檢測肝功能、內(nèi)毒素、和血氨水平。結(jié)果 術(shù)后第1天兩組肝功能、血氨、內(nèi)毒素水平無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后第3天實驗組的ALT、AST、血氨、內(nèi)毒素水平明顯低于對照組［（51.26 vs 81.03）IU/L，（48.15 vs 68.83）IU/L、（45.29 vs 95.18）μmol/L，（5.81 vs 12.46）Eu/mL，P均＜0.05］，實驗組白蛋白水平高于對照組［（32.24 vs 28.15）g/L，P＜0.05］，兩組總膽紅素?zé)o統(tǒng)計學(xué)差異［（14.24 vs 13.43）μmoL/L，P＞0.05）；術(shù)后第7天實驗組的AST、內(nèi)毒素、血氨水平明顯低于對照組［（28.20 vs 39.68）IU/L，（4.88 vs 10.37）Eu/mL，（20.19 vs 48.26）μmol/L，P均＜0.05］，實驗組白蛋白水平高于對照組［（33.54 vs 29.05）g/L，P＜0.05］，而兩組ALT和總膽紅素?zé)o統(tǒng)計學(xué)差異［（32.45 vs 40.61）IU/L，（15.09 vs 14.33）μmoL/L，P均＞0.05］。結(jié)論 苦參素聯(lián)合甘草酸二銨在脾切除圍手術(shù)期使用，可以較好地保護(hù)患者的肝功能，降低內(nèi)毒素，保護(hù)腸道屏障功能，促進(jìn)患者恢復(fù)。

［關(guān)鍵詞］苦參素；甘草酸二胺；肝硬化；脾亢；脾切除；內(nèi)毒素

細(xì)胞、血小板減少、凝血功能異常，嚴(yán)重者伴有門脈高壓，上消化道大出血、肝性腦病而危及生命，并且常伴有腸源性內(nèi)毒素血癥以及腸道菌群失調(diào)。目前治療方法主要是內(nèi)科保肝治療和外科手術(shù)治療，術(shù)后保肝治療具有重要的臨床意義。甘草酸二銨是臨床使用多年的保肝藥，具有保護(hù)肝細(xì)胞膜的作用。近來蔡國永等［1］研究發(fā)現(xiàn)苦參素具有減輕肝臟炎癥活動度，抑制肝內(nèi)膠原合成，抗肝纖維化作用。本研究旨在通過脾切除術(shù)前后苦參素聯(lián)合甘草酸二銨的應(yīng)用，觀察其對肝硬化脾亢患者脾切除術(shù)后血漿內(nèi)毒素、肝功能、血氨水平的影響。

1　資料和方法

1.1一般資料

選擇2013年1月至2014年10月我院收治的乙肝肝硬化合并脾亢患者共60例為研究對象。其中男33例，女27例，年齡41～65歲，平均52歲。所有患者簽署知情同意書后用隨機數(shù)字表法隨機分為試驗組和對照組，每組30例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)時間、住院費用上無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表1　兩組一般情況比較

1.2治療方法

兩組患者術(shù)前1晚服用2 000 mL復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道。手術(shù)由同一主刀醫(yī)生實施脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)。術(shù)后預(yù)防感染、止血、保肝、加強營養(yǎng)支持治療。兩組治療方法如下：

對照組：只靜脈滴注甘草酸二銨（江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司）0.15 g/d，予以保肝治療。

實驗組：在對照組的基礎(chǔ)上加用苦參素治療，靜脈滴注0.6 g/d（江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司），即苦參素聯(lián)合甘草酸二銨治療。

用藥時間為術(shù)前3～7 d，取患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、7天空腹血，檢測肝功能指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALb）、總膽紅素（TBL）及內(nèi)毒素和血氨水平。

1.3檢測指標(biāo)

肝功能：用日本東芝40全自動生化儀檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALb）、總膽紅素（TBL），試劑由上海醫(yī)學(xué)化驗所提供，保質(zhì)期內(nèi)使用。

血氨：酶法檢測血氨，試劑盒由上海醫(yī)學(xué)化驗所提供。

血漿內(nèi)毒素測定：采用改良偶氮基質(zhì)顯色法，鱟試劑盒（II）定量檢測血漿內(nèi)毒素，試劑盒由上海醫(yī)學(xué)化驗所提供。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。采用t檢驗比較兩組間差別，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

術(shù)后患者出現(xiàn)不同程度的肝功能損害，術(shù)后第1天患者肝功能損害較明顯，兩組患者轉(zhuǎn)氨酶都有不同程度的升高，血氨、內(nèi)毒素水平也升高，主要是手術(shù)和麻醉的打擊，應(yīng)激反應(yīng)，加上患者原有的肝硬化基礎(chǔ)造成的，術(shù)后第1天兩組肝功能、血氨、內(nèi)毒素?zé)o統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后第3天開始兩組肝功能指標(biāo)都出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，實驗組轉(zhuǎn)氨酶下降較快，肝功能好轉(zhuǎn)速度更快（P＜0.05），內(nèi)毒素和血氨下降程度也更明顯。術(shù)后第7天，兩組患者肝功能進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，而且實驗組恢復(fù)的更快，內(nèi)毒素、血氨水平也明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2　患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、7天血液指標(biāo)的比較（±s）

表2　患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、7天血液指標(biāo)的比較（±s）

與對照組比較，*P＜0.05

術(shù)前　　術(shù)后1 d　　術(shù)后3 d　　術(shù)后7 d對照組　　實驗組　　對照組　　實驗組　　對照組　　實驗組　　對照組　　實驗組ALT（IU/L）　33.24±3.38 34.27±3.47 89.22±4.380 81.24±5.67　 83.01±9.38* 51.26±5.15**　 40.61±6.570 32.45±2.19* AST（IU/L）　31.61±4.43 32.55±4.26 71.63±5.330 66.65±3.23　 68.83±7.46* 48.15±4.27**　 39.68±5.270 28.20±3.34* Alb（g/L）　33.68±1.85 34.12±2.26　 31.63±3.240 33.14±2.35　 28.15±9.03* 32.24±7.26** 29.05±6.570 33.54±5.38* TBL（μmoL/L）　18.83±4.26 18.24±3.28　 19.87±5.290 20.24±4.23　 13.43±2.65* 14.24±3.51**　 14.33±3.440 15.09±4.14*血氨（μmol/L）17.53±6.56 16.85±7.34　 50.43±11.96 43.35±9.85　 95.18±13.45 45.29±11.56* 48.26±11.90 20.19±9.87*內(nèi)毒素（Eu/mL） 3.52±1.22 3.86±1.74　 6.46±1.32　 4.96±1.68　 12.46±3.25* 5.81±1.45** 10.37±3.980 4.88±2.86*檢測指標(biāo)

3　討論

慢性病毒性肝炎是全球性感染性疾病，嚴(yán)重危害人類健康，我國感染乙肝病毒的患者尤甚。部分慢性乙型肝炎患者會發(fā)展為肝硬化和晚期肝癌［2］，肝硬化晚期往往并發(fā)脾腫大、脾功能亢進(jìn)，上消化道出血，嚴(yán)重威脅患者生存，因而脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)對緩解患者病情具有重要意義。但是由于患者肝硬化、肝功能不全的基礎(chǔ)，加上手術(shù)的創(chuàng)傷、麻醉反應(yīng)，以及應(yīng)激對胃腸直接損傷和刺激，腸黏膜屏障功能減退，炎性物質(zhì)滲出，菌群移位，內(nèi)毒素血癥的打擊，患者術(shù)后往往出現(xiàn)肝功能不全、低蛋白血癥、大量腹水、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。

對于肝炎肝硬化的治療，臨床上主要采取保肝、抗病毒、抗肝硬化治療。保肝藥物中甘草酸二銨臨床應(yīng)用較為廣泛，它作用于細(xì)胞激素受體，具有阻止肝細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，調(diào)節(jié)機體物質(zhì)代謝，具有較強的抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜的作用，在改善肝功能方面具有一定效果，然單獨使用甘草酸二銨治療肝炎、肝硬化時療效較慢，且一旦停藥肝功能會出現(xiàn)反跳［4］。而肝硬化患者脾切除術(shù)后所發(fā)生的肝功能損傷急需修復(fù)，以利患者從手術(shù)打擊中恢復(fù)，因此需要聯(lián)合應(yīng)用其他的保肝藥物。近來研究發(fā)現(xiàn)苦參素具有抗病毒、抗纖維化，提高機體免疫力，保護(hù)肝臟功能，目前越來越多的用于保肝、抗肝硬化治療?？鄥⑺氐闹饕煞譃檠趸鄥A，其能夠抑制肝星狀細(xì)胞的增殖，可以保護(hù)患者肝細(xì)胞膜，調(diào)節(jié)機體免疫力，促進(jìn)損傷的肝細(xì)胞盡快恢復(fù)，進(jìn)而減少炎癥反應(yīng)的發(fā)生。同時研究還發(fā)現(xiàn)苦參素還能夠改善肝臟的局部微循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，進(jìn)而促進(jìn)膽紅素的代謝，消除患者的腹腔積液和黃疸等癥狀［5］。王宏偉等［6］研究發(fā)現(xiàn)恩替卡韋聯(lián)合苦參素膠囊治療慢性乙型肝炎，治療組患者ALT復(fù)常率高于對照組。王梅等［7］用苦參素膠囊聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷片治療酒精性肝硬化，研究發(fā)現(xiàn)完成4周治療后，治療組患者的AST，ALT，TBL及γ-GT等肝功能指標(biāo)均較治療前明顯下降，治療組患者血清IV型膠原、III型前膠原均較治療前明顯降低，兩組除出現(xiàn)惡心、嘔吐，輕度低血鉀，無其他明顯不良反應(yīng)。高鵬［8］在大鼠肝臟缺血再灌注損傷模型中發(fā)現(xiàn)苦參素具有抑制肝細(xì)胞凋亡和改善肝功能作用，有利于預(yù)防肝臟缺血再灌注損傷。

本研究將苦參素聯(lián)合甘草酸二銨用于肝硬化、脾亢患者圍手術(shù)期治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療的作用在術(shù)后第3天開始表現(xiàn)出來，可以降低轉(zhuǎn)氨酶水平，白蛋白水平相對較高，腹水量較少，血氨水平水平較低。術(shù)后第7天患者肝功能進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，而且實驗組效果更明顯。此作用可能和苦參素可減輕肝臟炎癥活動度，抑制肝內(nèi)膠原合成，抗肝纖維化，保護(hù)肝細(xì)胞膜以及甘草酸二銨的抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜的作用有關(guān)。術(shù)前用苦參素和甘草酸二銨可減輕肝臟炎性反應(yīng)，穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，減少肝細(xì)胞凋亡，增加肝臟儲備功能。術(shù)中由于出血、低血壓產(chǎn)生肝臟缺血再灌注，應(yīng)用苦參素有利于預(yù)防肝臟缺血再灌注損傷，減輕肝臟炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，從而有利于肝功能恢復(fù)。術(shù)后血漿內(nèi)毒素水平也明顯降低，證明苦參素對腸黏膜屏障功能也有較好的保護(hù)作用，患者并發(fā)癥較少，恢復(fù)快。本研究中患者對苦參素耐受性較好，未發(fā)生明顯的藥物反應(yīng)。

綜上所述苦參素聯(lián)合甘草酸二銨在肝硬化患者脾切除圍手術(shù)期使用，可以較好的保護(hù)患者的肝功能和腸道屏障功能，而且藥物安全性高，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

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［8］ 高鵬. 苦參素抗大鼠肝臟缺血再灌注損傷作用的研究 ［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2010， 16（14）： 15 -16.

（本文編輯：張海燕）

·病例報告·

［通訊作者簡介］羅運權(quán)，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail：yqluo09@sohu.com。肝硬化脾功能亢進(jìn)是臨床常見疾病，患者出現(xiàn)白

［第一作者簡介］曹學(xué)冬（1981-），男，主治醫(yī)師，碩士。

［基金項目］上海高校青年教師培養(yǎng)資助計劃（ZZszy13033）。

［收稿日期］2015-07-31

［中圖分類號］R575.2

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.019