李曉鷗，吳繼華，李成林，董滿庫，張宏文，崔彥

（解放軍306醫(yī)院，北京 100101，1.普通外科；2.病理科）

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腎透明細胞癌膽囊轉移一例并文獻復習

李曉鷗1，吳繼華2，李成林1，董滿庫1，張宏文1，崔彥1

（解放軍306醫(yī)院，北京 100101，1.普通外科；2.病理科）

［關鍵詞］腎透明細胞癌；膽囊；轉移癌；文獻復習

透明細胞癌為腎癌最為常見的病理類型，約占成年惡性腫瘤的3%，高發(fā)年齡50～60歲，男∶女為2∶1。腎透明細胞癌患者在確診時大約有25%～30%已出現遠處轉移，轉移的部位多為肺、肝臟、骨、腦、淋巴等，而腎透明細胞癌轉移至膽囊者極為罕見［1］。我院于近年收治1例腎透明細胞癌膽囊轉移病例，現報道如下。

病例

患者，女，86歲，1993年9月因左側腎占位性病變行患腎切除，病灶大小為35 mm×30 mm×30 mm，術后病理檢查報告為左腎透明細胞癌（圖1），腎周圍脂肪組織及輸尿管切緣未見癌組織浸潤。術后未做進一步輔助治療。2011年3月查體發(fā)現胰頭區(qū)可疑占位，考慮腫大淋巴結可能，因患者年老體弱未進一步檢查和治療。2013年11月腹部超聲檢查發(fā)現膽囊壁可見一直徑5 mm高回聲占位，周邊可見散在血流信號，考慮膽囊息肉樣病變可能；胰頭后方數個低回聲結節(jié)，腫大淋巴結可能，肝內外膽管輕度擴張，因無明顯臨床癥狀，亦未做進一步處置。2014年6月患者出現寒戰(zhàn)、高熱并黃疸入院治療，查體發(fā)現患者右上腹部觸痛，膽囊腫大并下垂至臍水平；化驗結果顯示TBIL 37.2 μmol/L、DBIL 33.4 μmol/L、ALP 415 U/L、GGT 404 U/L、ALT 196 U/L、AST 235 U/L；腹部MRI結果顯示膽囊壁多發(fā)結節(jié)（圖2），較大者直徑21 mm，膽總管下段漸行變窄，近端肝內外膽管擴張，胰頭后下方見類圓形長T1長T2異常信號區(qū)，范圍為47 mm×31 mm，上述病變均考慮轉移瘤可能性大。后經過保守治療，黃疸時有減輕，肝功能時有恢復，但一直未徹底好轉，并有逐步加重的趨勢，因患者高齡，基礎體質極差，不能耐受大創(chuàng)傷手術，遂于2014年10 月17日在基礎加局麻下行膽囊造瘺術。術中發(fā)現膽囊脹大明顯，長徑約25 cm，壁厚、張力高，切開膽囊后即有大量墨綠色膽汁涌出，并夾雜有數枚大小不等的息肉樣組織，最大者直徑15 mm左右。行膽囊底體區(qū)域部分切除、縫合并置管造瘺，胰頭區(qū)病變未能進行探查。術后常規(guī)治療，發(fā)熱、黃疸解除，恢復良好?；颊哂?014年11月21日因急性大面積心梗猝死。

大體觀：膽囊息肉近圓形，表面灰紅色，光滑；腫瘤切面呈實性，局部無鈣化，灰白色，質軟。鏡檢：癌細胞呈圓形，胞漿透明，胞膜清楚；組織間可見小的薄壁血管；腫瘤細胞呈巢狀結構；腫瘤中可見壞死、出血灶。免疫組織化學染色：EGFR、EMA、Vim、CylinD1陽性；CD44（V6）、VEGF局部陽性；p53、nm23、CK、P-gp弱陽性；CD34、CD68、CEA、HER-2，CDX2、Villin、CD31、D2-40陰性；ki-67＜5%（圖3）。病理診斷：腎透明細胞癌膽囊轉移。

圖1　左腎透明細胞癌（HE，×100）

圖2　腎透明細胞癌膽囊轉移MR表現（箭頭所示為膽囊轉移性透明細胞癌）

圖3　膽囊轉移性透明細胞癌（×40）

討論

膽囊轉移性癌多源自皮膚黑色素瘤、胰腺、結腸及乳腺等惡性腫瘤，而來自于腎癌的膽囊轉移極為少見。腎癌膽囊轉移的途徑仍不明確，認為血行轉移的可能性大，因為在腎癌出現膽囊轉移的病例中絕大多數已有其他臟器的轉移，單獨表現為膽囊轉移的報道極為罕見。個別腎癌病例在確診時已有膽囊等器官轉移，也有腎癌術后相當長時間才出現膽囊轉移［2］。Aoki等［3］曾報道1例患者在腎癌手術切除后27年才發(fā)現膽囊轉移。本病例從腎癌手術切除到發(fā)現腎癌膽囊轉移間隔時間長達21年。

腎透明細胞癌膽囊轉移的診斷較為困難。其與良性膽囊息肉樣病變的鑒別相對容易，因為后者直徑常小于10 mm，缺少血管網供應；難點在于膽囊轉移性透明細胞癌與原發(fā)膽囊癌（特別是原發(fā)膽囊透明細胞癌）的鑒別。膽囊原發(fā)性透明細胞癌十分罕見，目前研究較少，其組織發(fā)生尚未十分明確。臨床癥狀無特異性。在病理特征上，（1）腫瘤大多為息肉狀，直徑常于20～40 mm，多位單發(fā)；（2）腫瘤主要由透明細胞組成（＞50%），可形成腺體，局灶區(qū)域可見典型的腺癌結構；（3）癌細胞呈侵潤性生長，有的侵犯漿膜及肝臟組織；（4）免疫組化通暢可見PAS（+）、AB（-）、CK（+）、CEA（+）、EMA（+）、Vim（-）、CgA（-）、Cyn（-）。有學者研究總結轉移性膽囊透明細胞癌的影像特點常見為：（1）CT或超聲檢查均提示膽囊息肉樣病變，常為多發(fā)性，且病變常生于粘膜下層，并位于膽囊腔內，而不向漿肌層外生長；（2）增強CT掃描檢查顯示在膽囊轉移性病灶常表現為富血管型，而原發(fā)膽囊癌則相對較少血管供應；（3）PET/CT檢查有一定幫助，當膽囊區(qū)FDG攝取異常增加時，應高度懷疑膽囊轉移癌可能［4］。雖然有上述相對特征性的影像學經驗，但臨床鑒別仍十分困難，甚至有學者認為單純通過CT等影像學檢查區(qū)分膽囊病灶的原發(fā)或轉移與否非常不可靠［5］。故最終的判斷仍需依靠活組織病理學檢查，包括通過免疫組織化學技術的進一步分析鑒別。原發(fā)性膽囊透明細胞癌CEA 和CK表達強陽性，Vim表達陰性，而腎透明細胞癌膽囊轉移的Vim表達陽性，CEA和CK表達陰性［6］。本例患者膽囊轉移灶的病理免疫組化分析結果印證了上述區(qū)別。而Vardaman等［7］研究認為原發(fā)性膽囊透明細胞癌可見局灶性典型的腺癌和黏液腺癌成分是于轉移性透明細胞癌相鑒別的特征性指標，其他特殊染色及免疫組化檢查缺乏鑒別意義。

腎透明細胞癌出現膽囊轉移時，通常提示預后不良。如膽囊轉移外尚無其他臟器轉移時，膽囊切除術仍可視為改善患者生存狀態(tài)的的主要治療手段，術后5年生存率仍可達50%［8］。膽囊息肉樣病變在臨床上非常常見，通常對于直徑大于10 mm的息肉才進行手術干預，而小于10 mm的息肉常常被忽視。本病例首次發(fā)現膽囊息肉樣病變時病灶直徑僅5 mm，無特異性表現，未予重視。由此可見，對于有腎透明細胞癌背景的患者，當隨訪中出現膽囊息肉樣病變時應當警惕轉移癌的可能，即使遇本例患者那樣有長達21年的腎癌病史者亦應予以重視。

綜上所述，膽囊轉移性腎透明細胞癌的發(fā)生十分罕見，術前很難確診。對于有腎透明細胞癌背景的患者，一旦發(fā)現新生的膽囊息肉樣病變，即應當提高警惕，不應單純以息肉大小作為評判病變性質的標準，在無明確手術禁忌的情況下，應當采取更為積極的態(tài)度手術切除病變膽囊。截至目前，除手術切除病變膽囊外尚無其他有效治療手段。

參考文獻：

［1］ FANG X， GUPTA N， SHEN S S， et al. Intraluminal polypoid metastasis of renal cell carcinoma in gallbladder mimicking gallbladder polyp ［J］. Arch Pathol Lab Med， 2010， 134（7）: 1003-1009.

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［7］ VARDAMAN C， ALBORES-SAAVEDRA J. Clear cell carcinoma of the gallbladder and extrahepatic bile duct ［J］. Am J Surg Ppathol， 1995， 19（1）: 91-99.

［8］ CHUNG P H， SRINIVASAN R， LINEHAN W M， et al. Renal cell carcinoma with metastases to the gallbladder: Four cases from the national cancer institute （nci） and review of the literature ［J］. Urol Oncol-Semin Ori， 2012， 30（4）: 476-481.

（本文編輯：魯翠濤）

·病例報告·

［通訊作者簡介］崔彥，主任醫(yī)師，博士，E-mail：dryancui@aliyun.com。

［第一作者簡介］李曉鷗（1973-），男，天津人，主治醫(yī)師，碩士。

［收稿日期］2015-07-10

［中圖分類號］R737.11

［文獻標識碼］B

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.020