盧江良+王源源

倫敦帕丁頓車(chē)站修建于1854年，是倫敦八大火車(chē)站之一，也是國(guó)家鐵路局與倫敦地鐵的鐵路車(chē)站，大西部鐵路在倫敦的終點(diǎn)站。

1863年，帕丁頓車(chē)站開(kāi)始為倫敦地鐵服務(wù)，成為大都會(huì)鐵路（世界上最早的一條地鐵）的終點(diǎn)站之一?，F(xiàn)在，多條鐵路線(xiàn)、三條地鐵線(xiàn)和一條機(jī)場(chǎng)快線(xiàn)交匯于此，交通十分便利。

交通高峰期突發(fā)列車(chē)相撞事故

1999年10月5日清晨，倫敦帕丁頓車(chē)站像往日一樣迎來(lái)了每天的晨間交通高峰期，整個(gè)車(chē)站繁忙而又有條不紊地運(yùn)行著。

新近取得駕駛資格的司機(jī)邁克霍德早早就坐進(jìn)了列車(chē)的駕駛室。這一天，他將駕駛這趟列車(chē)前往威特郡的貝德文，列車(chē)上載有147名乘客。

8時(shí)06分，邁克霍德接到發(fā)車(chē)指令后，啟動(dòng)機(jī)車(chē)并向站外駛?cè)?。接下?lái)，他駕駛的列車(chē)需要跨越三條不同的鐵路線(xiàn)，才能進(jìn)入正常行駛軌道。因?yàn)檎到煌ǜ叻鍟r(shí)段，每小時(shí)約有50趟列車(chē)進(jìn)出車(chē)站，所以這一段行程可以說(shuō)具有一定的挑戰(zhàn)性。

與此同時(shí)，一趟從英國(guó)西部的斯特勞斯車(chē)站開(kāi)出的柴油動(dòng)力高速列車(chē)正向帕丁頓車(chē)站駛來(lái)。這趟列車(chē)上共載有421名乘客，正在以超過(guò)120千米的時(shí)速行進(jìn)，距離帕丁頓車(chē)站大約還有4～5分鐘的行程。

2分鐘后，也就是8時(shí)08分，邁克霍德駕駛的列車(chē)已行駛了將近2千米，列車(chē)已跨越了一條行駛軌道，即將跨上另一條。此時(shí)，柴油動(dòng)力高速列車(chē)距離帕丁頓車(chē)站只剩下約5千米。

這時(shí)，負(fù)責(zé)監(jiān)看車(chē)站交通狀況的信號(hào)員發(fā)現(xiàn)，邁克霍德的列車(chē)駛過(guò)SN109信號(hào)燈時(shí)，這里顯示的是紅燈，是不允許通過(guò)的。起初，信號(hào)員并沒(méi)有過(guò)于擔(dān)心，因?yàn)樵诖酥耙苍l(fā)生過(guò)這樣的情況，當(dāng)司機(jī)發(fā)現(xiàn)自己的錯(cuò)誤后自然會(huì)停車(chē)。但是，出乎人們意料的是，邁克霍德闖過(guò)紅燈后并沒(méi)有及時(shí)停車(chē)，而是繼續(xù)向前駛?cè)ァ?/p>

信號(hào)員急忙向邁克霍德發(fā)出“呼叫緊急停車(chē)”的信號(hào)，并試圖將指示給柴油動(dòng)力高速列車(chē)的信號(hào)燈指令改為紅燈。但一切努力都為時(shí)已晚，邁克霍德駕駛的列車(chē)高速駛?cè)肓思磳⑦M(jìn)站的柴油動(dòng)力高速列車(chē)行駛的軌道，兩班列車(chē)以超過(guò)200千米的總速度相撞。隨即，一團(tuán)巨大的火球吞噬了車(chē)廂……

撞車(chē)事故發(fā)生后，消防隊(duì)員迅速展開(kāi)救援，但由于列車(chē)脫軌傾覆起火，車(chē)廂嚴(yán)重扭曲變形，現(xiàn)場(chǎng)到處燃著熊熊火焰，濃煙滾滾，救援工作進(jìn)展困難。消防隊(duì)員花費(fèi)了5個(gè)小時(shí)的時(shí)間才撲滅大火，解救出被困的乘客。但此時(shí)，許多遇險(xiǎn)乘客已經(jīng)永遠(yuǎn)離開(kāi)了這個(gè)世界……

事故現(xiàn)場(chǎng)

這就是當(dāng)時(shí)引起世界震驚的英國(guó)倫敦帕丁頓車(chē)站列車(chē)相撞事故。此次事故是英國(guó)有史以來(lái)最嚴(yán)重的鐵路災(zāi)難，共造成70人死亡，150多人受傷，兩班列車(chē)徹底損毀。

設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致慘劇發(fā)生

英國(guó)是最早修建鐵路的國(guó)家，早在1825年，英國(guó)便建成了世界上第一條鐵路。作為世界上歷史最悠久的鐵路系統(tǒng)，英國(guó)鐵路已經(jīng)運(yùn)行了近兩個(gè)世紀(jì)。如今，英國(guó)鐵路線(xiàn)的總長(zhǎng)度約為37015千米，火車(chē)已經(jīng)成為英國(guó)人生活中最重要的交通工具之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，英國(guó)每年有7億人次乘坐火車(chē)。正因如此，英國(guó)人對(duì)帕丁頓車(chē)站列車(chē)相撞事故的發(fā)生感到極其震驚與恐慌。一時(shí)間，關(guān)于災(zāi)難起因的各種傳言和猜測(cè)紛起。英國(guó)鐵路安全部門(mén)和倫敦警察廳受命成立聯(lián)合調(diào)查組，對(duì)此次事故展開(kāi)了調(diào)查。

調(diào)查人員首先對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了詳細(xì)的勘察，仔細(xì)檢測(cè)了列車(chē)殘骸碎片，排除了人為破壞的可能性。鑒于事發(fā)前邁克霍德駕駛的列車(chē)曾擅闖一處紅燈信號(hào)，最終駛?cè)氩裼蛣?dòng)力高速列車(chē)所行駛的軌道而造成慘劇，調(diào)查人員因此將調(diào)查重點(diǎn)放在了這輛列車(chē)上。

調(diào)查人員起先懷疑是列車(chē)的剎車(chē)系統(tǒng)故障所致。但是，他們?cè)诹熊?chē)中找到了受損的剎車(chē)系統(tǒng)殘骸，經(jīng)過(guò)檢測(cè)后未發(fā)現(xiàn)其故障跡象。那么，是不是列車(chē)的自動(dòng)警報(bào)系統(tǒng)發(fā)生故障了呢？

為防范司機(jī)擅闖紅燈信號(hào)，列車(chē)往往配備有自動(dòng)警報(bào)系統(tǒng)。當(dāng)列車(chē)接近紅燈或黃燈信號(hào)時(shí)，自動(dòng)警報(bào)系統(tǒng)的顯示屏?xí)W爍，并發(fā)出警報(bào)聲。此時(shí)，司機(jī)需要按下確認(rèn)按鈕表示自己收到這一警報(bào)。如果司機(jī)沒(méi)有按下按鈕，列車(chē)的自動(dòng)剎車(chē)系統(tǒng)就會(huì)啟動(dòng)，迫使列車(chē)自動(dòng)停車(chē)。假設(shè)事故發(fā)生前，列車(chē)的自動(dòng)警報(bào)系統(tǒng)出現(xiàn)故障，那么司機(jī)就有可能因?yàn)闆](méi)有收到警報(bào)而忽略了前方的紅燈信號(hào)。

隨后，調(diào)查人員找到了邁克霍德所駕駛列車(chē)的列車(chē)事件記錄儀。列車(chē)事件記錄儀會(huì)記錄自動(dòng)警報(bào)系統(tǒng)所發(fā)出的所有警報(bào)，以及司機(jī)的反應(yīng)。調(diào)查組人員發(fā)現(xiàn)，列車(chē)發(fā)車(chē)后經(jīng)過(guò)了好幾處信號(hào)燈，自動(dòng)警報(bào)系統(tǒng)都發(fā)出了警報(bào)，這說(shuō)明警報(bào)系統(tǒng)本身并沒(méi)有發(fā)生故障。但是，司機(jī)在收到事發(fā)地的信號(hào)燈警報(bào)并按下按鈕確認(rèn)后，卻沒(méi)有剎車(chē)。這究竟是何原因呢？

帕丁頓車(chē)站現(xiàn)狀

調(diào)查人員經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的調(diào)查和分析發(fā)現(xiàn)，列車(chē)的自動(dòng)警報(bào)系統(tǒng)存在設(shè)計(jì)瑕疵。警報(bào)系統(tǒng)只要遇到紅燈和黃燈信號(hào)就會(huì)提醒司機(jī)需要查看信號(hào)，但要靠司機(jī)自行區(qū)分是可前進(jìn)的黃燈，還是必須停車(chē)的紅燈。調(diào)查進(jìn)行到這里，事故的起因便只剩下了兩種可能性——司機(jī)故意自殺，或者是看錯(cuò)了信號(hào)燈。

調(diào)查人員對(duì)司機(jī)邁克霍德進(jìn)行了詳盡的調(diào)查，大量證據(jù)顯示他并非故意造成列車(chē)相撞。那么，是什么原因?qū)е滤赶铝诉@種低級(jí)錯(cuò)誤呢？

英國(guó)鐵路信號(hào)的標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)組是由一條直線(xiàn)四個(gè)燈號(hào)構(gòu)成，但此處信號(hào)燈是反向L形，紅燈在L的尾端，這種和傳統(tǒng)鐵路信號(hào)系統(tǒng)不太相同的設(shè)計(jì)存在缺陷，會(huì)使司機(jī)有時(shí)在視線(xiàn)內(nèi)不能看到全部的信號(hào)燈。由于該信號(hào)燈位于一座燈號(hào)擁擠的高架跨軌信號(hào)桿上，再加上非標(biāo)準(zhǔn)的形狀，使這個(gè)信號(hào)燈很難被司機(jī)看清。并且事發(fā)時(shí)正值早晨，斜陽(yáng)反射在信號(hào)燈的鏡片上，使紅燈看似代表可以通過(guò)的黃燈。

至此，調(diào)查組人員得出結(jié)論：列車(chē)的自動(dòng)警報(bào)系統(tǒng)和信號(hào)燈存在設(shè)計(jì)缺陷，致使司機(jī)誤操作，最終導(dǎo)致了這場(chǎng)慘劇的發(fā)生。

普及推廣“自動(dòng)列車(chē)停止裝置”

帕丁頓車(chē)站列車(chē)相撞事故的肇事原因查清后，英國(guó)鐵路安全部門(mén)對(duì)不規(guī)范信號(hào)裝置進(jìn)行了統(tǒng)一整改，使之符合英國(guó)鐵路信號(hào)的標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)組。同時(shí)，他們還改裝了一些設(shè)置復(fù)雜、擁擠的信號(hào)桿，提高信號(hào)燈的辨識(shí)度。

針對(duì)列車(chē)的自動(dòng)警報(bào)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)缺陷，調(diào)查人員在建議對(duì)該設(shè)計(jì)缺陷進(jìn)行改進(jìn)的同時(shí)，還要求鐵路系統(tǒng)安裝能夠消除駕駛失誤的自動(dòng)列車(chē)停止裝置。如果一列火車(chē)擅闖紅燈或行駛方向錯(cuò)誤，該裝置將激活列車(chē)上的剎車(chē)系統(tǒng)。這兩項(xiàng)建議最終被英國(guó)鐵路部門(mén)采納，同時(shí)自動(dòng)列車(chē)停止裝置還在全世界范圍內(nèi)普及推廣。有些國(guó)家還專(zhuān)門(mén)修改了《鐵道事業(yè)法》，規(guī)定各鐵路公司必須承擔(dān)在鐵路沿線(xiàn)安裝自動(dòng)列車(chē)停止裝置的義務(wù)。

世界上沒(méi)有絕對(duì)安全的交通方式，我們?cè)诎踩矫嫠〉玫倪M(jìn)步絕大部分基于血的教訓(xùn)，鐵路安全也不例外。如今，每年鐵路事故造成的死亡人數(shù)還不到公路交通事故所造成死亡人數(shù)的1%，被公認(rèn)為“最安全的交通方式之一”。