何海榮孫祥宙陳勝才周 劍梁志輝鐘芳年

1. 佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院泌尿外科（廣東佛山 528325）；

2. 中山大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科

完全腹膜外路徑在腹腔鏡精索靜脈高位結扎術中的應用

何海榮1*孫祥宙2陳勝才1周 劍1梁志輝1鐘芳年1

1. 佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院泌尿外科（廣東佛山 528325）；

2. 中山大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科

目的探討完全經(jīng)腹膜外路徑腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術的可行性。方法2010年4月至2016年9月，硬膜外麻醉或全麻下采用手指鈍性分離建立空間，使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械行完全經(jīng)腹膜外腹腔鏡技術治療精索靜脈曲張（VC）78例。結果78例手術均獲成功，無中轉開放手術，手術時間（60.1±30.5）min，術中出血量（10.2±6.2）mL，術后住院時間（3.5±1.2）d，術中、術后基本無并發(fā)癥，腹壁無明顯手術瘢痕。結論完全經(jīng)腹膜外腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術是安全、有效的手術方法，操作空間較常規(guī)腹腔鏡精索靜脈高位結扎術更小，難度更大，但其較常規(guī)腹腔鏡精索靜脈高位結扎術更加微創(chuàng)，不干擾腹腔，無腹腔內并發(fā)癥，為微創(chuàng)外科時代腹腔鏡下治療VC提供了新的手術路徑。

腹腔鏡; 精索靜脈曲張; 結扎術

腹腔鏡下精索靜脈高位結扎手術根據(jù)手術入路不同,可分為經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種路徑，其中經(jīng)腹腔路徑占絕大多數(shù)，該路徑主動進入腹腔，對腹腔臟器有一定干擾，存在增加腹腔內并發(fā)癥風險。2010年4月至2016年9月我院采用完全經(jīng)腹膜外腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張（varicocele, VC）78例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組78例，年齡11~52歲，平均28.2歲。左側病變42例，雙側病變36例，病史2個月~4年。精索靜脈曲張分為3度：（1）輕度（6例），進行增加腹壓試驗（valsava試驗）可發(fā)現(xiàn)曲張靜脈，而一般檢查無曲張靜脈；（2）中度（54例），站立時可看到精索周圍及附睪旁的曲張靜脈，平臥后曲張靜脈消失；（3）重度（18例），精索周圍、附睪以及陰囊均有明顯的曲張靜脈，平臥后曲張的靜脈消失緩慢，有時需擠壓后曲張靜脈才大部分或全部消失。因陰囊墜脹不適、不規(guī)則團塊就診28例，以不育癥就診39例，體檢發(fā)現(xiàn)11例。彩色多普勒超聲檢查有血液返流（平靜呼吸時蔓狀靜脈內徑超過2mm），均排除繼發(fā)性VC。有7例同時存在左側腹股溝斜疝。

二、手術方法

術前留置導尿管，持硬膜外麻醉或全麻，患者仰臥位，頭高腳低15~30°左右，抬高術側10~20°左右，取臍旁弧形切口約1.0~1.5cm，分離至腹直肌后鞘，用手指沿腹直肌后鞘向下分離，置入10mm Trocar,進入腹直肌后鞘前間隙，縫合切口兩側，減少切口漏氣，氣體壓力維持10~14mmHg，置入腹腔鏡向患側腹股溝區(qū)腹膜外疏松間隙分離，另兩個5mm Trocar在臍與恥骨連線中上及中下1/3處置入，分離出腹股溝區(qū)內環(huán)鄰近的重要解剖標志，包括腹壁下血管、cooper韌帶、髂恥束、精索、輸精管、髂血管等，在內環(huán)上方可見輸精管及其伴隨的血管束，找到精索血管束，在與輸精管分叉上方約1.5~2.0cm處血管束辨別、游離睪丸動脈（圖1），用Hem-O-lok或絲線將游離出睪丸動脈的其余血管束組織集束結扎后將遠端切斷（圖2），擠壓陰囊將精索靜脈內淤積血液排出，剪除1.0cm組織送病理檢查，結扎遠側殘端血管束（圖3），檢查無遺漏的精索靜脈及無出血后結束該側手術，如果雙側患病，在同一切口用同樣方法及步驟處理對側，檢查無出血，消除氣壓，拔管，關閉切口。

三、隨訪

術后隨訪3~18個月，隨訪內容包括切口愈合情況，有無復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生，彩色多普勒超聲檢查雙側睪丸有無萎縮，精液質量是否改善以及配偶受孕情況。

圖1 游離出睪丸動脈

圖2 結扎靜脈血管束

圖3 切斷靜脈血管束

結 果

本組手術均獲成功，無中轉開放手術，手術時間（60.1±30.5）min，術中出血量（10.2±6.2）mL，術后住院時間（3.5±1.2）d，4例出現(xiàn)腹膜小裂傷，均出現(xiàn)在開展手術初期，7例出現(xiàn)陰囊及皮下氣腫，24h內自行吸收，6例出現(xiàn)皮下血腫及血清腫，其中1例1周穿刺抽液，其他血腫及血清腫自行吸收。無其他并發(fā)癥發(fā)生。術畢拔出導尿管，麻醉清醒后可下床活動，出院時所有患者癥狀全部消失，腹壁無明顯手術瘢痕，查體示曲張的靜脈明顯減少或消失。隨訪3~18個月所有患者曲張靜脈體征消失，無睪丸萎縮，24例不育癥患者術后精液分析較術前明顯改善，15例患者的配偶在術后18個月內成功妊娠。

討 論

一、腹腔鏡精索靜脈曲張手術路徑

VC是青壯年男性常見病之一，在男性中發(fā)病率為10%~15%，其中左側占70%~90%，雙側占10%~30%，它可影響精子產(chǎn)生和精液質量，是男性不育常見病因。目前其傳統(tǒng)治療方法主要有經(jīng)腹腔或腹膜后高位結扎術、精索靜脈轉流術、栓塞療法等。近年來，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，應用腹腔鏡行精索靜脈高位結扎術得到了普遍推廣。根據(jù)手術入路不同，腹腔鏡方法可分為經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種路徑，目前國內以經(jīng)腹腔路徑為主。經(jīng)腹腔路徑優(yōu)點是術野直觀，手術操作空間開闊，解剖標志易辨認，技術難度相對較低，學習曲線短，可同時處理雙側精索靜脈。但該路徑主動進入腹腔，腹膜的完整性遭到破壞，不僅增加CO2氣腹引起的并發(fā)癥，同時由于在腹腔內進行操作，不可避免地增加腹腔內臟器損傷、血性腹膜炎、腹腔感染、粘連性腸梗阻、戳口疝等潛在的風險。另外，由于精索外可能存在有與精索內靜脈伴行的異位靜脈在近內環(huán)處才匯入精索，經(jīng)腹腔路徑由于切開分離腹膜范圍較小，一般1.0~2.0cm，沒有分離顯露內環(huán)及其周圍結構，或顯露不充分，極易漏扎異位精索靜脈，增加術后復發(fā)概率。而完全腹膜外路徑則充分顯露恥骨肌孔[1]，包括內環(huán)及其鄰近組織結構，視野廣闊清晰，術中容易發(fā)現(xiàn)精索外的伴行靜脈，避免漏扎，本組11例很容易發(fā)現(xiàn)精索外的異位伴行靜脈及纖細的靜脈叢，防止漏扎，降低復發(fā)率。

經(jīng)腹膜后途徑是由印度學者Gaur等[2]于1994年首先應用于臨床，國內少有報道[3]，該手術路徑克服了經(jīng)腹腔路徑的缺點，但本路徑需在腰部腹膜后建立操作空間，患者側臥位時腹腔鏡下精索靜脈曲張不明顯，尋找困難。另外腰部腹膜后路徑手術解剖空間難以建立，組織結構層次復雜，容易進入腎周脂肪囊或輸尿管周圍間隙。還有腹膜后路徑只能進行單側手術。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，特別是腹腔鏡下對腹壁局部解剖認識的不斷提高，我們探索出一種全新的手術路徑——前入路完全經(jīng)腹膜外路徑。本路徑是應用常規(guī)腹腔鏡器械，采用食指鈍性分離法，在臍旁經(jīng)皮經(jīng)腹膜前間隙在腹腔鏡直視下進行分離解剖，完全經(jīng)過腹膜外間隙進入腹股溝區(qū)內環(huán)處，從而建立手術操作空間。新的路徑將經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種路徑理念有機地結合，避免兩者缺點，同時又具有匯聚不經(jīng)過腹腔、又能同時處理雙側病變的優(yōu)點。

二、完全腹膜外路徑的技術要點

完全經(jīng)腹膜外路徑改變了常規(guī)手術入路，是一種從腹直肌后鞘進入腹膜前間隙的簡單較快方法。本方法需要分離出Ritzius間隙和Bogros間隙[4]，術中采用常規(guī)腹腔鏡器械，在臍旁切口利用手指分離可以很清晰地進入腹直肌后鞘前層次，不用水囊擴張分離，直視下鈍性分離即可建立良好的操作空間，如果間隙建立正確可見間隙遠端和左右側為白色疏松結締組織（圖4），沿此間隙，緊貼腹膜與腹膜外疏松組織（腹橫筋膜）之間鈍性分離。此間隙血管較少，就算遇到細小血管，腹腔鏡下也可清晰看到，電凝后再切斷，基本可達到不出血。初學者分離腹膜外空間可適當擴大、拓寬，甚至可以擴大到與經(jīng)腹腔路徑相當大小的操作空間，充分顯露恥骨肌孔。技術熟練后，可將腹膜外操作空間縮小，甚至只分離成一條向內環(huán)延伸的隧道狀操作空間，也可以順利完成手術操作。

圖4 腹膜前間隙

三、正確辨認重要解剖標志

本路徑是在腹膜外潛在的間隙內進行分離，尋找準確的手術間隙是建立正常腹膜外“氣腹”的關鍵。腹橫筋膜是雙層結構，腹壁下血管行走于這兩層之間。完全腹膜外手術路徑所要建立的空間就是存在于兩層腹橫筋膜之間[5]，腹橫筋膜前層在腹股溝韌帶后上方增厚形成髂恥束并構成內環(huán)口，后層的一部分延續(xù)為精索內筋膜，其余部分同髂恥束融合。手術中須避免層次過淺導致出血及皮下氣腫增加，過深則會撕裂腹膜。因此要以恥骨疏韌帶作為標記和起點，該韌帶在腹腔鏡下呈堅韌白色向正中走行，止于恥骨結節(jié)，腹腔鏡下使用分離器械更容易感覺到，分開其淺面的腹膜后即可見一條閃亮的白色組織正是這束堅固的韌帶（圖5），由此韌帶為標志，向外上方分離可以找到腹壁下血管，在腹壁下血管外側可以找到精索及內環(huán)口，由此逐步分離出整個需要的腹膜外間隙。我們的體會是腹壁下血管的確認有助于尋找精索及內環(huán)口，顯露和識別腹股溝區(qū)重要解剖標志（圖6），例如腹膜前間隙、恥骨梳韌帶（cooper韌帶）、髂恥束、輸精管、生殖血管、腹壁下血管、聯(lián)合腱、內環(huán)口、Hessum三角、股環(huán)等是手術成功、規(guī)避風險的關鍵。當技術成熟后不必全部顯露重要解剖標志, 術中只需暴露精索靜脈，無需完全游離出恥骨結節(jié)、髂恥束等結構[6]。

圖5 恥骨疏韌帶及周圍組織結構

圖6 內環(huán)及周圍組織結構

四、需要注意的問題

1. 腹膜穿孔問題：由于操作空間狹小，解剖結構層次不易辨清，并且為縱向操作，器械置入部位集中而相互干擾，在開展此路徑手術初期可有較高腹膜分破率，本組腹膜撕裂發(fā)生率達5.1%，基本發(fā)生在開展手術初期。在初期我們也采用切開腹白線進入腹膜外間隙方法[7]，但有較高腹膜分破率，中后期經(jīng)過改良經(jīng)腹直肌后鞘前進入[8]，基本無腹膜破裂。腹膜出現(xiàn)撕裂后會造成氣體進入腹腔，引起短暫操作空間變小，此時可不急于修補破裂孔，隨著氣體進入，腹腔內壓力不斷升高，腹膜內外壓力很快可以達到平衡，視野可重新擴大而不影響手術操作，待分離完全后再修補裂口。注意正確的解剖層次，盡可能直視下在腹膜外疏松筋膜中分離是預防腹膜破裂的關鍵。

2. “危險三角”保護問題：手術時注意恥骨疏韌帶平面下方區(qū)域的保護，特別是須注意輸精管和精索血管之間的空隙，有髂外動靜脈和股神經(jīng)穿過，稱為“危險三角”或“死亡三角”[9]。

3. 麻醉問題：由于不進入腹腔，不存在氣腹限制膈肌運動影響呼吸因素，除早期手術采用氣管插管全麻外，中后期操作熟練、手術時間明顯縮短后，基本采用硬膜外麻醉，與全麻相比術后恢復更快，費用更少，同時避免了氣管插管造成的損傷。

4. 血腫或血清腫問題：血腫或血清腫是術后并發(fā)癥之一，本組發(fā)生率達7.7%，主要與術者操作不熟練有關，血腫的預防在于操作細膩和止血徹底，盡可能直視下分離，分離過程中遇到小血管應先電凝后再切斷，絕大多數(shù)血腫均屬術后較輕微并發(fā)癥，無需特殊處理，多能自行吸收，極少部分患者需穿刺抽液。

5. 手術適應證：病例選擇標準為能耐受手術麻醉，無下腹部破壞腹膜前間隙手術史及皮膚潰爛感染者均可進行本路徑術式。

6. 術中修補同時存在的腹股溝疝問題：本路徑可以充分顯露恥骨肌孔，平鋪足夠大補片可以很好地封蓋恥骨肌孔，用于修補合并的腹股溝疝[5]，本組7例患者合并左側腹股溝疝在術中同時行左側腹股溝疝無張力補片修補術，術后隨訪1年精索靜脈曲張及腹股溝疝均未復發(fā)。

7. 微創(chuàng)問題：此手術路徑不進入腹腔，保持了腹膜的完整性，幾乎不存在腹腔內的并發(fā)癥，術后胃腸道反應少，疼痛輕，CO2潴留反應輕，患者能早期下床活動，縮短了住院時間，更有利于患者的康復，突出了微創(chuàng)手術的特點，具有經(jīng)腹腔可行雙側手術和腹膜外不干擾腹腔兩種路徑共同優(yōu)點。本人經(jīng)驗是在熟練進行經(jīng)腹腔路徑后，可以很快過渡到完全腹膜外路徑，實際上一旦經(jīng)過了完全腹膜外路徑的學習曲線，完全腹膜外路徑在手術操作上較經(jīng)腹腔路徑更加易于進行，這為微創(chuàng)外科時代腹腔鏡下治療精索靜脈曲張?zhí)峁┝诵碌氖中g路徑。

1 陳雙, 周軍. 腹股溝疝的腹膜前修補. 嶺南現(xiàn)代臨床外科 2009; 9(4): 244-245

2 Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC. Retroperitoneal laparoscopic varicocelectomy. J Urol 1994; 151(4): 895-897

3 邱樹堅, 金景平. 精索靜脈曲張腹膜后結扎腹腔鏡與開放手術治療的臨床對比. 中國醫(yī)藥指南 2014; 12(26): 221-222

4 何凱, 姚琪遠. 腹腔鏡技術在腹外疝修補術中的應用.腹部外科 2010; 23(1): 16-17

5 江浩, 丁銳, 姚琪遠, 等. 腹股溝區(qū)腹膜前解剖和疝修補術. 中國臨床解剖雜志 2008; 26(2): 209-212

6 楊波, 林楊飛. 不同腹腔鏡術式治療精索靜脈曲張的臨床療效比較. 中國基層醫(yī)藥 2016; 23(7): 1078-1079

7 朱剛, 朱生才, 劉明, 等. 經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術. 中華泌尿外科雜志 2009; 30(1): 51-54

8 林天歆, 黃健, 江春, 等. 腹膜外入路經(jīng)臍單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術11例報告. 中華泌尿外科雜志 2011; 32(2): 94-98

9 鄭民華. 普通外科腹腔鏡手術操作規(guī)范與指南. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009: 69-76

（2016-10-25收稿）

Application of complete extraperitoneal path in laparoscopic ligation of spermatic vein high

He Hairong1*, Sun Xiangzhou2, Chen Shengcai1, Zhou Jian1, Liang Zhihui1, Zhong Fangnian1
1. Department of Urology, Affiliated Xingtan Hospital of the First People's Hospital, Shunde District, Foshan 528325, Guangdong, China; 2. Urology Surgical Department, First Affliated Hospital, Sun Yat-sen University

He Hairong, E-mail: hehairong05@126.com

ObjectiveTo study the feasibility of complete extraperitoneal path in aparoscopic ligation of spermatic vein high.MethodsApril 2010 - September 2016, using a finger blunt dissection to establish space under epidural anesthesia or general anesthesia, extraperitoneal path in aparoscopic ligation of spermatic vein high were applied to treat 78 patients with varicocele.ResultsOperations for 78 cases were successful and no conversion to open surgery. Operative time was (60.1±30.5) min, blood loss (10.2±6.2) ml, postoperative hospital stay (3.5±1.2) d. There were no postoperative complications and no surgical abdominal scar.ConclusionComplete extraperitoneal laparoscopic varicocele high ligation is safe and effective surgical methods, and it shows more diffcult in operation of space and surgical mode than the conventional laparoscopic varicocele high ligation, but it has minimal invasiveness, no effect on abdominal cavity, no intraabdominal complications. Minimally invasive surgical treatment of varicocele under laparoscopic provide new operation path.

laparoscops; varicocele; ligation

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.11.006

R 697.24

*通訊作者，E-mail: hehairong05@126.com