陳天祥方 敏

(1.中山大學(xué) 政治與公共事務(wù)管理學(xué)院,廣東 廣州 510275;2.華南農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院,廣東 廣州 510642)

公共衛(wèi)生支出、健康結(jié)果與衛(wèi)生投入政策
——基于189個國家和地區(qū)的面板門檻分析(1995—2011年)

陳天祥1方 敏2

(1.中山大學(xué) 政治與公共事務(wù)管理學(xué)院,廣東 廣州 510275;2.華南農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院,廣東 廣州 510642)

利用189個國家和地區(qū)1995—2011年的數(shù)據(jù)實(shí)證檢驗公共衛(wèi)生支出規(guī)模對一個國家的健康結(jié)果(嬰兒死亡率和出生時的平均期望壽命)的影響,結(jié)果表明,公共衛(wèi)生支出占GDP的比重對嬰兒死亡率和出生時的平均期望壽命的影響具有門檻效應(yīng),門檻值分別位于1.9%和6.62%。分段回歸結(jié)果顯示,公共衛(wèi)生支出占GDP的比重低于1.9%時,公共衛(wèi)生投入對出生時的平均期望壽命沒有顯著影響,對嬰兒死亡率的影響較弱;超過1.9%后,公共衛(wèi)生投入的規(guī)模效應(yīng)開始體現(xiàn),對健康結(jié)果指標(biāo)的影響均顯著增強(qiáng);超過6.62%后,公共衛(wèi)生投入對嬰兒死亡率的影響不再顯著,對出生時平均期望壽命的彈性系數(shù)不再變化,單位邊際貢獻(xiàn)不再增加。中國當(dāng)前政府衛(wèi)生投入規(guī)模仍然較低,需要繼續(xù)增大公共資金投入、降低個人衛(wèi)生支出比重。

公共衛(wèi)生支出;健康結(jié)果;門檻效應(yīng);門檻值

自SARS以來,我國公共衛(wèi)生問題重新喚起了國家和社會的重視。中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革被認(rèn)為“總體上是不成功的”[1],出現(xiàn)“看病貴、看病難”現(xiàn)象的根本原因在于政府缺位與政府投入不足[2-3]。從歷年統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出,中國衛(wèi)生總費(fèi)用不斷攀升,其占 GDP的比重從 1995年的3.54%上升至2012年的5.15%,18年間增長了14.6倍。其中公共籌資部分(包括政府衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出)自1995年的50.5%下降至2001年的35.57%,隨后開始回升,2011年上升至55.89%①數(shù)據(jù)來自《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》,http://www.nhfpc.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2013/index2013.html, 2015年3月3日。,呈現(xiàn)“U”形趨勢,這意味著仍有接近一半的衛(wèi)生費(fèi)用需要個人支付。新醫(yī)改以來②中共中央國務(wù)院于2009年3月發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,彰顯中國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革開始。,中國政府努力強(qiáng)化政府職責(zé),不斷增加衛(wèi)生投入,2012年政府衛(wèi)生支出相較于 2008年增加4 772.04億元,增長了2.33倍③根據(jù)《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中“4-1-3政府衛(wèi)生支出”指標(biāo)的歷年數(shù)據(jù)計算得出。,但仍未達(dá)到政府承諾的新增投入8 500億的水平④2009年3月,國務(wù)院通過了《醫(yī)藥衛(wèi)生改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》,提出在2009—2011年3年間,各級政府預(yù)計投入8 500億元用于五項醫(yī)改。。從總體上看,不僅8 500億的短期投入目標(biāo)缺乏制定標(biāo)準(zhǔn),中國的衛(wèi)生投入也缺乏明確的目標(biāo)。

綜觀世界各國經(jīng)驗,不同國家間衛(wèi)生支出規(guī)模差異較大,2012年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重最高的是美國,達(dá)到17.9%,英國為9.4%,德國為11.3%,中國僅為5.4%;各國公共衛(wèi)生籌資所占比重的差異也較大,英國為82.5%,德國為76.3%,中國僅為56%⑤以上數(shù)據(jù)來自 The World Bank,″World Development Indicators:Health Systems,″http://wdi.worldbank.org/table/ 2.15,2015年3月3日。。中國政府的衛(wèi)生投入規(guī)模究竟應(yīng)該參照何種標(biāo)準(zhǔn)來確定?如果以發(fā)達(dá)國家為標(biāo)準(zhǔn),勢必會為我國財政帶來巨大負(fù)擔(dān)。如何科學(xué)制定目標(biāo),需要對衛(wèi)生投入規(guī)模進(jìn)行研究。

一、研究問題:政府應(yīng)花多少錢用于健康

政府支出規(guī)模即一個國家的政府支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重應(yīng)以多少為宜,學(xué)界已有豐富的討論。政府職能隨著國家經(jīng)濟(jì)水平的提高而不斷增加,從而引起政府支出規(guī)模的擴(kuò)大[4-6];政府支出規(guī)模隨經(jīng)濟(jì)增長而呈現(xiàn)出非線性的增長趨勢,呈現(xiàn)“倒U型”曲線,存在著最優(yōu)政府規(guī)模[79]。國內(nèi)學(xué)者據(jù)此理論對我國政府支出規(guī)模進(jìn)行了測算[10-12]。但關(guān)于政府衛(wèi)生支出規(guī)模的研究并不多,其原因在于一個國家的健康生產(chǎn)是復(fù)雜的過程,受到多種因素制約;另外政府在衛(wèi)生政策決策中也受到政治、社會、經(jīng)濟(jì)等條件的約束。世界衛(wèi)生組織一直未能就這一指標(biāo)給出明確標(biāo)準(zhǔn),盡管有學(xué)者曾指出“這一數(shù)字(即政府衛(wèi)生投入占GDP的比重)被世界衛(wèi)生組織推薦為大約高于5%”[13],但世界衛(wèi)生組織卻否認(rèn)正式推薦過5%這一指標(biāo),甚至指出它缺乏事實(shí)依據(jù)⑥參見 W.Savedoff,″How Much Should Countries Spend on Health?″Discussion Paper,World Health Organization, Geneva,2003。。

現(xiàn)有研究大多圍繞衛(wèi)生費(fèi)用是否促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長這一問題展開,研究衛(wèi)生費(fèi)用或衛(wèi)生費(fèi)用中的政府衛(wèi)生支出部分與GDP增長的關(guān)系,尤其是兩者關(guān)系是否平穩(wěn)[14-18]。國內(nèi)對公共衛(wèi)生支出的政府規(guī)模研究較少,不僅方法不盡相同,其結(jié)論也差異較大。代英姿選取了世界銀行的5個公共衛(wèi)生項目,依據(jù)世界銀行的低收入標(biāo)準(zhǔn)和中等收入標(biāo)準(zhǔn)分別計算了我國公共衛(wèi)生支出規(guī)模,認(rèn)為其支出規(guī)模分別應(yīng)增長1.5倍和 3倍[19]。李夢娜采取了預(yù)算的方法,計算出我國公共衛(wèi)生規(guī)模⑦這一公共衛(wèi)生概念基于成本-效益視角選擇了5個公共衛(wèi)生項目,而未包括醫(yī)療服務(wù)。為GDP的 1.07%[20]。肖海翔等采用Barro的理論與Karras的計量方法,發(fā)現(xiàn)中國公共衛(wèi)生支出的最優(yōu)規(guī)模應(yīng)占GDP的11.9%[21]。

然而,以GDP為目標(biāo)的衛(wèi)生費(fèi)用分析暗含的邏輯是衛(wèi)生費(fèi)用的目標(biāo)或目標(biāo)之一是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長,而討論政府干預(yù)經(jīng)濟(jì)的首要問題是:政府能在多大程度上改進(jìn)社會福利[22-23]。因此,對醫(yī)療服務(wù)資源的分配應(yīng)以整個國家的健康水平最大化為目標(biāo)[24],既然健康狀況不佳是需要醫(yī)療服務(wù)的直接原因,那么健康才是評估衛(wèi)生政策時需考慮的最重要結(jié)果[25]。健康結(jié)果是一組以死亡率和期望壽命為代表的指標(biāo)體系[26]。已有研究中從健康結(jié)果的角度來評估衛(wèi)生投入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)較少,多數(shù)研究仍停留在探討衛(wèi)生投入與健康結(jié)果兩者之間是否存在顯著影響的關(guān)系上,而且,兩者的關(guān)系長久以來未能在學(xué)界達(dá)成一致。

早期研究普遍認(rèn)為衛(wèi)生費(fèi)用對健康幾乎沒有影響[27-29]。近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn),衛(wèi)生費(fèi)用至少是健康結(jié)果的一個顯著的解釋變量,但研究結(jié)論仍然存在差異。在對發(fā)達(dá)國家的研究中,部分研究發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生費(fèi)用對健康結(jié)果的影響并不顯著[30-31],部分研究則認(rèn)為顯著[32-34];混合了發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家數(shù)據(jù)的研究大多數(shù)認(rèn)為兩者關(guān)系是不顯著的[35-36],結(jié)論為顯著的偏少[37];針對不發(fā)達(dá)國家的研究結(jié)果往往能夠證實(shí)衛(wèi)生費(fèi)用對健康結(jié)果的顯著影響[38-40]。相比跨國分析,針對單個國家衛(wèi)生費(fèi)用和健康結(jié)果的分析更容易證實(shí)兩者關(guān)系的顯著[41-43]。

為什么會出現(xiàn)這種現(xiàn)象?可能的原因在于:(1)在健康生產(chǎn)函數(shù)中,健康結(jié)果隨著衛(wèi)生投入的增加而不斷改善,總貢獻(xiàn)越來越大而邊際產(chǎn)出遞減,上升的函數(shù)曲線會在更高的衛(wèi)生投入水平處趨于平坦[44]。部分發(fā)達(dá)國家的衛(wèi)生投入水平較高,因邊際效益遞減規(guī)律的影響導(dǎo)致其對健康結(jié)果的影響不顯著。(2)當(dāng)公共衛(wèi)生支出致力于一系列的干預(yù)措施時,它的整體效用會更大。只有公共支出費(fèi)用足夠時,有價值的公共衛(wèi)生干預(yù)措施的效果才能得到保證①參見P.Musgrove,″Public and Private Roles in Health:Theory and Financing Patterns,″World Bank Discussion Paper, Washington D.C.,1996。;投入偏低時,由于無法建立起有效的衛(wèi)生保健機(jī)制,公共衛(wèi)生支出并不總是轉(zhuǎn)化為有效的健康服務(wù)[45]。這意味著當(dāng)衛(wèi)生投入低于一定投入規(guī)模時,難以有效地促進(jìn)健康水平的提高。(3)由于數(shù)據(jù)的可獲得性,通常使用的國家特征指標(biāo)為社會經(jīng)濟(jì)指標(biāo),政治、文化等因素較少被使用。近年來隨著越來越多的指標(biāo)被開發(fā),政治因素尤其是政體類型對衛(wèi)生保健的影響得到越來越多的關(guān)注[26,46-49]。民主的政治體制形式可能促使執(zhí)政黨更關(guān)注民生,帶來更良好的國家治理結(jié)果,從而影響衛(wèi)生保健的組織、分配或籌資過程。

上述文獻(xiàn)深化了衛(wèi)生費(fèi)用與健康結(jié)果之間關(guān)系的研究,但沒有清楚地指出兩者間非線性的關(guān)系?；诖?本文將從以下三個方面展開研究:(1)將政治因素納入健康生產(chǎn)函數(shù),再次探討公共衛(wèi)生支出②衛(wèi)生總費(fèi)用和公共衛(wèi)生支出是常見的衛(wèi)生費(fèi)用指標(biāo)。衛(wèi)生總費(fèi)用關(guān)注影響個人和家庭花多少錢購買衛(wèi)生服務(wù),體現(xiàn)的是衛(wèi)生市場的總?cè)萘?公共衛(wèi)生支出則是公共預(yù)算的一部分,討論的是衛(wèi)生政策工具的實(shí)現(xiàn)。從政策層面來說,選擇公共衛(wèi)生支出進(jìn)行研究將更具現(xiàn)實(shí)意義。對健康結(jié)果的影響;(2)運(yùn)用計量經(jīng)濟(jì)學(xué)方法,研究兩者之間的非線性關(guān)系;(3)探討改善健康結(jié)果的衛(wèi)生投入政策的選擇。

為了解決上述問題,本文擬建立一個健康生產(chǎn)函數(shù),運(yùn)用面板門檻模型對公共衛(wèi)生支出與健康結(jié)果之間非線性的關(guān)系進(jìn)行實(shí)證檢驗。健康生產(chǎn)函數(shù)強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生支出和預(yù)期的健康目標(biāo)的關(guān)系,可以推斷出衛(wèi)生支出對健康狀況影響的常數(shù)的變化,從而推斷出當(dāng)前支出水平的邊際效應(yīng),并根據(jù)特定邊際效應(yīng)的對應(yīng)值來推斷相應(yīng)的衛(wèi)生支出規(guī)模。

二、理論框架與操作

(一)理論框架

本文將以健康結(jié)果替代經(jīng)濟(jì)增長作為衛(wèi)生投入的主要評價依據(jù),以健康結(jié)果最大化作為衛(wèi)生政策的評價標(biāo)準(zhǔn),沿用 Lalonde[50]、Or[51]和富蘭德等[44]的健康生產(chǎn)函數(shù)以及世界衛(wèi)生組織對“健康的社會決定因素”的界定[52],以一國人民的整體健康為出發(fā)點(diǎn),建立一個綜合的健康生產(chǎn)函數(shù)模型①健康生產(chǎn)函數(shù)中包括生物遺傳因素,考慮到數(shù)據(jù)不可獲得,因而在本文中視為常數(shù)。(圖1)。政府衛(wèi)生投入資金(Government Health Input,GHI)對健康的生產(chǎn)和供給(Health Care,HC)受到政治(Politics,P)、環(huán)境(Environment,E)、社會經(jīng)濟(jì)地位(Social Economic Status, SES)和老齡化程度(Aging of Population,AP)的影響,最終形成健康結(jié)果,即健康狀況(Health Status,HS)。

圖1 健康結(jié)果的解釋框架:健康生產(chǎn)函數(shù)

健康生產(chǎn)函數(shù)的公式為:

(二)計量模型

根據(jù)健康生產(chǎn)函數(shù),本文的計量模型為:

其中,i表示國家,t表示年份,HS(健康結(jié)果)為被解釋變量,GHI(政府衛(wèi)生投入)為解釋變量, HC、P、E、SES和AP為控制變量,θ為相應(yīng)的系數(shù)向量。μi用于反映國家的個體效應(yīng),如制度、文化等不可觀測因素,εit為隨機(jī)干擾項。

公式(2)是政府衛(wèi)生投入與健康結(jié)果的線性方程,本文運(yùn)用Hansen提出的門檻回歸方法[53]來研究政府衛(wèi)生投入與健康結(jié)果之間的非線性關(guān)系。假設(shè)政府衛(wèi)生投入規(guī)模存在一個或若干個門檻值,當(dāng)投入規(guī)模達(dá)到這一門檻值后,投入對健康結(jié)果的邊際效用發(fā)生結(jié)構(gòu)變化。以政府衛(wèi)生投入為門檻變量,公式可表述為:

存在單一門檻時:

存在雙重門檻時:

多重門檻的表述與雙重門檻類似,此不贅述。

(三)變量與數(shù)據(jù)

1.健康結(jié)果(HS):健康結(jié)果變量必須能夠反映有意義的健康狀況的各個方面,且能以適當(dāng)?shù)木_度進(jìn)行測量[44]。在國家間可比較的基礎(chǔ)上,考慮到數(shù)據(jù)的客觀和精確性,本文選取了嬰兒死亡率(Infant Mortality Rate,IMR)和出生時的平均期望壽命(Life Expentancy at birth,LE,以下簡稱“期望壽命”)為健康結(jié)果指標(biāo)①死亡率包括嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、成人死亡率等。嬰兒死亡率、兒童死亡率與孕產(chǎn)婦死亡率具有高度相關(guān)性,平均期望壽命則由不同年齡段的成人死亡率計算而來。。

2.公共衛(wèi)生支出:公共衛(wèi)生支出包括政府稅收和社會保險兩個渠道籌集而來的資金,不同籌資渠道的資金對健康結(jié)果的影響沒有差別[54]。本文將所有籌資渠道的政府衛(wèi)生投入簡化為一個以貨幣衡量的數(shù)值,統(tǒng)稱為公共衛(wèi)生支出,代表政府衛(wèi)生投入規(guī)模。

3.衛(wèi)生干預(yù):衛(wèi)生干預(yù)措施對嬰兒和成人的健康狀況的影響體現(xiàn)出不同的規(guī)律。在國際比較中,衛(wèi)生保健在每一個國家的分布并不容易衡量,初級衛(wèi)生保健的方式與水平、千人床位數(shù)/醫(yī)師數(shù)、衛(wèi)生保健的籌資方式等均為常見的衡量標(biāo)準(zhǔn)。初級衛(wèi)生保健對嬰兒死亡率的影響被證明是顯著的,主要包括嬰兒在一歲以內(nèi)接種疫苗的情況等[39,55-57],這一影響甚至高于公共衛(wèi)生費(fèi)用或公共籌資比重的影響[58]。Filmer等認(rèn)為,衛(wèi)生費(fèi)用對健康結(jié)果解釋力偏低的一個原因是公共資金花在了昂貴但無效的治療服務(wù)上,忽視了衛(wèi)生預(yù)防[45]。此外,衛(wèi)生設(shè)施和水、城市化水平等盡管被認(rèn)為會影響到健康狀況,但在上述跨國研究中,這些措施多被發(fā)現(xiàn)對嬰兒死亡率的影響并不顯著[3637,59]。期望壽命受到的衛(wèi)生干預(yù)的影響貫穿了人的一生,衛(wèi)生服務(wù)的有效性和可及性是保證健康狀況的重要條件。衛(wèi)生體系通過籌資、生產(chǎn)和分配實(shí)現(xiàn)了從衛(wèi)生投入到健康結(jié)果的過程,公共籌資比重[6061]和以醫(yī)師數(shù)及床位數(shù)為衡量指標(biāo)的衛(wèi)生資源投入指標(biāo)[42,62-64]均被發(fā)現(xiàn)對健康結(jié)果有顯著影響。因此,本文使用一歲以內(nèi)嬰兒接種疫苗POL3的比例來衡量初級衛(wèi)生保健措施對嬰兒死亡率的影響,以公共衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重和每千人醫(yī)師數(shù)來衡量衛(wèi)生干預(yù)措施對期望壽命的影響。

4.政治(P):如前文已述政治對衛(wèi)生保健的影響,本文以政體類型(Polity)代表政治民主化程度來衡量政治因素對健康結(jié)果的影響。

5.社會經(jīng)濟(jì)地位(SES):社會經(jīng)濟(jì)地位反映的是健康的社會影響因素,是被學(xué)界廣泛認(rèn)可的影響因素之一[6567],包括收入、教育和職業(yè)[44]。一個國家的收入分配被認(rèn)為是決定健康狀態(tài)的一個重要因素[6871]。教育通過確定許多決策,如選擇工作、選擇健康的飲食、避免不健康的生活習(xí)慣和有效地利用醫(yī)療保健等,從而影響健康[27,36,72-75]。經(jīng)濟(jì)水平和教育水平分別以人均國內(nèi)生產(chǎn)總值和小學(xué)凈入學(xué)率來表示。由于全球所有國家的職業(yè)數(shù)據(jù)無法獲得,本文將職業(yè)變量視為常數(shù)。

6.環(huán)境與老齡化社會:已有研究中,環(huán)境惡化對成人死亡率和期望壽命的負(fù)面影響主要表現(xiàn)在空氣污染[7680],例如對慢性阻塞性肺病、兒童哮喘等的顯著影響已被廣泛證實(shí),但對嬰兒死亡率的影響則很少被證明。社會老齡化程度越高,公眾的健康越趨于惡化[33,81]。環(huán)境污染以人均二氧化碳排放量(噸)來表示,社會老齡化程度以65歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎貋肀硎尽?/p>

根據(jù)以上變量及模型(2),嬰兒死亡率和期望壽命的計量模型可進(jìn)一步細(xì)化為:

本文使用的數(shù)據(jù)主要來自世界銀行“世界發(fā)展指標(biāo)”(World Development Indicators)數(shù)據(jù)庫①該數(shù)據(jù)庫來自 http://data.worldbank.org/data-catalog/world-development-indicators。,可以獲得189個國家和地區(qū)1995—2011年除“政體類型”外所有指標(biāo)的數(shù)據(jù)?？刂谱兞俊罢w類型”的數(shù)據(jù)采用馬里蘭大學(xué)開發(fā)的政治數(shù)據(jù)庫“Polity IVd Polity-Case Format,1800-2013”②該數(shù)據(jù)庫來自http://www.systemicpeace.org/inscrdata.html。中的“政體類型”(Polity)變量,據(jù)此來衡量政治因素對健康結(jié)果的影響。

三、統(tǒng)計檢驗

(一)描述性統(tǒng)計

各變量的描述性統(tǒng)計結(jié)果如表1所示。

表1 各變量描述性統(tǒng)計結(jié)果

(二)靜態(tài)面板估計

在選擇模型進(jìn)行估計前,本文首先對主要的因變量和自變量進(jìn)行了單位根檢驗,結(jié)果顯示嬰兒死亡率、期望壽命以及公共衛(wèi)生支出占GDP的比重均不存在單位根,是平穩(wěn)時間序列。隨后采用了靜態(tài)面板模型進(jìn)行估計,F檢驗和Hausman檢驗的結(jié)果顯示應(yīng)采用固定效應(yīng)模型?？紤]到公共衛(wèi)生支出可能是內(nèi)生的,本文將滯后一期的公共衛(wèi)生支出占GDP的比重和人均GDP作為工具變量,采用工具變量法再次使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行回歸,Sargan-Hansen檢驗顯示p值大于0.05,接受原假設(shè),即工具變量是合理的,與內(nèi)生變量相關(guān),與干擾項不相關(guān)。估計結(jié)果如表2所示。

估計1和估計3采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行估計,估計2和估計4采用工具變量法進(jìn)行估計。結(jié)果顯示,公共衛(wèi)生支出占GDP的比重對嬰兒死亡率和期望壽命的影響均顯著,即政府衛(wèi)生投入越多,健康結(jié)果越好;衛(wèi)生保健因素中,免疫接種對嬰兒死亡率有明顯的降低作用,千人醫(yī)師數(shù)則顯示與期望壽命不相關(guān);政體類型對嬰兒死亡率和期望壽命均有良好的促進(jìn)作用,政治民主化程度越高,健康狀況越良好;人均GDP和小學(xué)入學(xué)率亦體現(xiàn)出同樣的積極影響;二氧化碳污染程度被證明與期望壽命不相關(guān)。

表2 靜態(tài)面板估計結(jié)果

(三)動態(tài)面板估計

由于當(dāng)期的公共衛(wèi)生支出可能受到上一期的公共衛(wèi)生支出或健康結(jié)果本身的影響,即模型的內(nèi)生性可能是由于衛(wèi)生投入的累積效應(yīng)或與健康結(jié)果間的互為因果關(guān)系所導(dǎo)致,因此本文將滯后一期的因變量加入控制變量,構(gòu)建了動態(tài)面板數(shù)據(jù)模型,采用系統(tǒng)廣義矩(system generalized method of moments)估計方法再次進(jìn)行估計,結(jié)果如表3所示。為了檢驗結(jié)果的穩(wěn)健性,本文運(yùn)用兒童死亡率和成人死亡率分別代替嬰兒死亡率和平均期望壽命進(jìn)行估計。工具變量通過了過度識別檢驗,Sargan檢驗的p值為1.00,接受原假設(shè),即工具變量是外生的。

表3 動態(tài)面板估計結(jié)果

估計1顯示出嬰兒死亡率的估計結(jié)果與靜態(tài)面板估計結(jié)果完全一致,估計3顯示出當(dāng)期的公共衛(wèi)生支出對期望壽命的影響不顯著,而滯后一期則對期望壽命有顯著的促進(jìn)作用。估計2是以兒童死亡率代替嬰兒死亡、估計3是以成人死亡率代替期望壽命再次進(jìn)行的回歸,結(jié)果顯示兒童死亡率與嬰兒死亡率的回歸結(jié)果完全一致。除公共籌資比重的回歸結(jié)果外,成人死亡率與期望壽命的其他變量對健康結(jié)果的影響均為一致,顯示出模型的估計是穩(wěn)健的。

(四)門檻效應(yīng)分析

本文將公共衛(wèi)生支出占GDP的比重作為解釋變量和門檻變量,健康結(jié)果指標(biāo)以嬰兒死亡率和期望壽命作為被解釋變量,運(yùn)用Hansen使用的Bootstrap進(jìn)行門檻值的估計,估計結(jié)果如表4所示。綜合考慮Bootstrap計算的p值和置信區(qū)間,顯示公共衛(wèi)生支出占GDP的比重對嬰兒死亡率和期望壽命均具有門檻效應(yīng)。公共衛(wèi)生支出占GDP的比重對嬰兒死亡率的影響存在雙重門檻,門檻值為1.926%和6.62%;對期望壽命的影響存在單一門檻,門檻值為1.964%。

表4 嬰兒死亡率和平均期望壽命的門檻估計值和置信區(qū)間

(五)基于門檻值的分段回歸分析

為了進(jìn)一步觀察模型中公共衛(wèi)生支出占GDP的比重與健康結(jié)果間的非線性關(guān)系,本文分別依據(jù)門檻值把樣本分成2－3個范圍進(jìn)行分段回歸。

與前文整段回歸結(jié)果相比,嬰兒死亡率和期望壽命在分段回歸中均呈現(xiàn)出不同的結(jié)果(表5所示)。當(dāng)支出比重低于第一個門檻值1.926%時,當(dāng)期的支出比重對嬰兒死亡率的影響僅在90%的水平上顯著,滯后一期的支出比重并無顯著影響(估計 1所示);當(dāng)支出比重超過第一個門檻值1.926%、低于第二個門檻值6.62%時,當(dāng)期支出比重對嬰兒死亡率的彈性系數(shù)繼續(xù)上升,且顯著程度達(dá)到99%,反映出支出比重對嬰兒死亡率的影響增加,規(guī)模效應(yīng)開始顯現(xiàn),但滯后一期的支出比重則出現(xiàn)負(fù)向影響,彈性系數(shù)為正(估計2所示);當(dāng)支出比重超過第二個門檻值6.62%后,支出比重對嬰兒死亡率不存在顯著影響,邊際效應(yīng)顯現(xiàn)(估計3所示)。當(dāng)支出比重低于第一個門檻值1.964%時,支出比重對期望壽命的影響不顯著(估計4所示);高于第一個門檻值后,支出比重對期望壽命的影響開始顯著,再次證明了政府衛(wèi)生支出的規(guī)模效應(yīng)。不同的是,支出比重對期望壽命僅有一個門檻值1.964%,超過1.964%后,支出比重的彈性系數(shù)固定為0.041 2,不再變化。

表5 分段回歸結(jié)果

再來看各個控制變量,它們對健康結(jié)果的影響同樣隨著門檻值的變化而改變。免疫接種對嬰兒死亡率的影響在整個區(qū)間都是顯著的;公共衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重對期望壽命的影響則在超過門檻值后才開始顯著;政體類型、人均GDP和老齡化比重對嬰兒死亡率和期望壽命的影響均隨門檻值發(fā)生顯著變化,低于第一個門檻值時未能顯著影響健康結(jié)果,超過第二個門檻值后對嬰兒死亡率也失去顯著影響;小學(xué)入學(xué)率僅對嬰兒死亡率在低于第二個門檻值時有顯著影響;千人醫(yī)師數(shù)和人均CO2排放量均則對期望壽命產(chǎn)生顯著影響。

四、討論與結(jié)論:政府干預(yù)與國家健康

本文的統(tǒng)計模型嘗試通過對現(xiàn)實(shí)的簡化來解釋衛(wèi)生保健體系的主要特征,相比先前的研究,這些模型試圖使用更完善的數(shù)據(jù)、考慮更豐富的解釋變量來平衡統(tǒng)計模型的簡化與現(xiàn)實(shí)世界的復(fù)雜之間的矛盾,從而界定衛(wèi)生投入與健康結(jié)果的關(guān)系。本文最終回答了增加衛(wèi)生費(fèi)用對健康結(jié)果的改善程度,并在不同的改善階段對衛(wèi)生資源分配的優(yōu)先權(quán)進(jìn)行建議,同時也進(jìn)一步驗證了政治、經(jīng)濟(jì)、社會和環(huán)境等因素對健康的影響。

(一)政府干預(yù)程度:規(guī)模效應(yīng)與邊際效應(yīng)

前文基于門檻值的分段回歸分析顯示,當(dāng)公共衛(wèi)生支出比重小于第一個門檻值1.9%時,支出比重對嬰兒死亡率影響顯著但較小,對期望壽命影響不顯著;當(dāng)支出比重超過1.9%而低于第二個門檻值6.62%時,衛(wèi)生干預(yù)對嬰兒死亡率的影響系數(shù)持續(xù)上升,對期望壽命的影響開始顯著,規(guī)模效應(yīng)明顯。這意味著,只有超過1.9%后,衛(wèi)生干預(yù)才能對一個國家的健康狀況產(chǎn)生顯著作用,這是衛(wèi)生干預(yù)的“起付線”,即政府衛(wèi)生投入的最小規(guī)模。當(dāng)支出比重超過6.62%后,衛(wèi)生投入對嬰兒死亡率的影響不再顯著,對期望壽命的影響程度不再變化,體現(xiàn)出衛(wèi)生投入的邊際效應(yīng)遞減?？傮w來說,門檻值1.9%體現(xiàn)了衛(wèi)生投入的規(guī)模效應(yīng),門檻值6.62%體現(xiàn)了邊際效應(yīng)。

(二)公共衛(wèi)生投入的優(yōu)先權(quán):資金在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的管理分配

在一定的公共衛(wèi)生投入規(guī)模下,資金在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中如何分配是最優(yōu)的?基于健康生產(chǎn)函數(shù),找到衛(wèi)生保健系統(tǒng)的代表性指標(biāo)對健康結(jié)果影響的彈性系數(shù)變化的最小值,可以幫助我們設(shè)置衛(wèi)生資源分配的優(yōu)先權(quán),即在不同階段,資金投在哪些領(lǐng)域的產(chǎn)出最大。

1.當(dāng)公共衛(wèi)生投入不足時:優(yōu)先保障初級衛(wèi)生保健

當(dāng)公共衛(wèi)生支出占GDP的比重低于1.9%時,公共衛(wèi)生投入無法達(dá)到規(guī)模效應(yīng)、難以顯著改善健康結(jié)果,但此時嬰兒免疫接種仍能顯著影響嬰兒死亡率,體現(xiàn)出初級衛(wèi)生保健對健康結(jié)果的積極影響[55,58,82]。因此,當(dāng)公共衛(wèi)生投入不足時,優(yōu)先保障初級衛(wèi)生保健是降低嬰兒死亡率的有效措施。

2.門檻值的中間地帶:強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生系統(tǒng)的有效性

當(dāng)公共衛(wèi)生支出占GDP的比重越過1.9%但低于6.62%時,由于此時衛(wèi)生保健因素如初級衛(wèi)生保健、公共籌資等均顯著影響健康結(jié)果,因此在考慮衛(wèi)生投入時,需要重視衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)行機(jī)制,確保投入的資金能夠有效改善健康結(jié)果。

3.超過第二個門檻值后:追求更全面的績效目標(biāo)

當(dāng)公共衛(wèi)生支出占GDP的比重越過第二個門檻值6.62%后,衛(wèi)生投入對健康結(jié)果開始產(chǎn)生邊際效應(yīng),即無論投入再增加多少,對健康結(jié)果的影響不會再有顯著變化。由于健康結(jié)果只是國家衛(wèi)生績效目標(biāo)中最基礎(chǔ)的一個,此時,衛(wèi)生系統(tǒng)的其他績效目標(biāo),如財務(wù)風(fēng)險、籌資、反應(yīng)性和可及性、覆蓋率、質(zhì)量和安全、費(fèi)用控制等,均應(yīng)納入衛(wèi)生政策制定的范疇,以追求更全面的衛(wèi)生績效目標(biāo)。

(三)政治影響:改善國家治理將帶來更好的健康結(jié)果

為了避免在衛(wèi)生投入和健康結(jié)果的關(guān)系估計中出現(xiàn)偏倚,本文著重考慮了社會經(jīng)濟(jì)地位、政治、環(huán)境和老齡化等其他因素對健康的影響,并在統(tǒng)計模型的回歸中對相應(yīng)變量進(jìn)行了控制。在這些因素中,社會經(jīng)濟(jì)地位、環(huán)境和老齡化對健康的影響已被早期研究普遍證實(shí),值得指出的是政治因素對健康結(jié)果的影響。本文發(fā)現(xiàn),政體類型對嬰兒死亡率有積極顯著的影響:越民主的國家,嬰兒死亡率越低。同時,這一影響隨公共衛(wèi)生支出占GDP比重的變化存在同樣的門檻效應(yīng)。這一結(jié)果的邏輯在于,當(dāng)政體類型越趨于民主,國家對民生領(lǐng)域如衛(wèi)生的投入將會越多,從而改善健康結(jié)果,即改善國家治理將帶來更好的健康結(jié)果。

(四)對中國醫(yī)改的啟示:政府投入資金的目標(biāo)

2011年,我國公共衛(wèi)生支出占GDP的比重為2.89%,仍處于較低水平。相對于這一投入,我國人群的健康結(jié)果仍是良好的,這取決于多種因素:計劃經(jīng)濟(jì)時代較好的人群健康水平的基礎(chǔ)、不斷發(fā)展的國家經(jīng)濟(jì)水平以及個人現(xiàn)金支出作為公共衛(wèi)生費(fèi)用的巨大補(bǔ)充。世界衛(wèi)生組織指出,適宜的個人自付比重僅為15－20%①參見世界衛(wèi)生組織《2010年世界衛(wèi)生報告》,http://www.who.int/whr/2010/zh/,2015年3月3日。,而我國衛(wèi)生費(fèi)用中的個人自付比重自改革開放以來不斷攀升, 2002年高達(dá)近60%?？楷F(xiàn)金支付支撐整個衛(wèi)生保健體系的發(fā)展使廣大人群處于災(zāi)難性的財務(wù)風(fēng)險下,出現(xiàn)了“看病貴、看病難”的問題,社會矛盾被激化。因此,衛(wèi)生投入政策必須側(cè)重于不斷擴(kuò)大公共衛(wèi)生支出的比重,降低個人現(xiàn)金支出的比重,以減少個人支付的財務(wù)風(fēng)險。如果以達(dá)到良好的健康水平為目標(biāo),中國應(yīng)以6.62%這一最高門檻值為目標(biāo),提高公共衛(wèi)生支出占GDP的比重。

總體來說,本文運(yùn)用了世界銀行公布的全球衛(wèi)生數(shù)據(jù),運(yùn)用健康生產(chǎn)函數(shù)和面板門檻模型對衛(wèi)生投入規(guī)模進(jìn)行了實(shí)證分析,研究結(jié)果可為各國制定衛(wèi)生投入政策提供參考。由于國家衛(wèi)生績效評價的難度以及跨國面板數(shù)據(jù)的可獲得性,本文只選取了健康結(jié)果這一衛(wèi)生績效的終極目標(biāo)作為研究出發(fā)點(diǎn)。這一出發(fā)點(diǎn)的局限性在于對結(jié)果的排他性關(guān)注,忽視了衛(wèi)生績效評價的其他要素。另外,本文所使用的數(shù)據(jù)不夠完整也限制了研究空間。

本文僅是一系列研究的開始,資金籌集后國家應(yīng)如何使用?在從衛(wèi)生投入到健康結(jié)果的生產(chǎn)過程中,衛(wèi)生機(jī)制起到了重要的作用。衛(wèi)生系統(tǒng)是一個相當(dāng)復(fù)雜的運(yùn)行機(jī)制,它的有效性將影響投入和產(chǎn)出效率。本文僅研究了衛(wèi)生投入對健康結(jié)果的影響規(guī)模,而沒有涉及從衛(wèi)生投入到健康結(jié)果的機(jī)制,這是未來一個重要的研究方向。

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Public Health Expenditure,Health Outcome and Health Input Policy: a Panel Threshold Analysis across 189 Countries,1995-2011

Chen Tianxiang1Fang Min2
(1.School of Government,Sun Yat-sen University,Guangzhou510275,China;2.School of Public Affairs,South China Agricultural University,Guangzhou510642,China)

China has spent enormous expenditure on health care since the new health-care reform. However,the standard of the investment target,about which the world has not reached a consensus,is not scientific.Aiming at promoting the population health,rather than increasing economic growth,this study builds a health production function based on infant mortality and average lifeexpectancy atbirth with theconsideration oftheinfluenceofhealth care, socioeconomicstatus,environmentand lifestyle,politicsand aging.Thisstudy adopts respectively the static panel model and the dynamic model to verify public health expenditure’ssignificant impact on health outcome by use of a panel data about 189 countries from 1995 to 2011,issued by the World Bank.Then,this study applies the panel threshold model to conduct a threshold effect test on the impact of the ratio of public health expenditure to GDP upon health outcome and investigates the threshold value.Finally,based on the threshold value and the dynamic model,a regression analysis is made to evaluate to what degree the expenditure on public health has improved the health outcome,and research the possible boundaries of maximizing health outcome on the condition of a given budget.

This study discovers that:(1)the proportion of public health spending in GDP has threshold effect on health outcome,and the threshold value is 1.9%and 62%;(2)the piecewise regression of the health production function shows that the impact is not significant when the proportion of public health spending in GDP is under 1.9%,which means that scale effect occurs only when it is up to 1.9%.When the proportion is above 6.62%,the elasticity coefficient begins dropping and then maintains stable.The marginal effect happens.These two findings show that the public health input has scale effect and limit effect on health outcome separately;(3)the primary health care plays an active and significant role when the proportion of the public health spending in GDP is under 1.9%and only when the proportion is above 1.9%,the operation of health system can be effective;(4)the type of political system has threshold effect on health outcome similarly. The more democratic the political system is,the better the governance is and the more attention is paid to people’s livelihood,and then the public health is much more improved;(5)Although China has limit public health scale and better health outcome,it results from the rapid growth of the total health expenditure supported by individual cash outlay.To reduce individual’s financial risk,China should keep expanding the proportion of the public health expenditure and take 6.62%as a stage goal to decrease individual financial risk.

There are two contributions of this study.First,the empirical test on the public health expenditure conducted by use of bid data discovers the threshold effect of the public health expenditure on health outcome and calculates the threshold value and estimates the minimum elastic coefficient correspondingly, which contributes to define the government’s investment scale on public health.Second,this study proves that the effect of primary health care and the effective operation of health system on health outcome isdependenton thescaleofgovernmentinvestment,which may urgethepolicy recommendations about health resource allocation priority choice.

This study also has limitations.Due to the limited data,this study uses only health outcome as final indicator to evaluate health performance.And this study only discusses the input scale without involve the operation mechanism of health care system,which will be an important direction in the future research.

public health expenditure;health outcome;threshold effect;threshold value

10.3785/j.issn.1008-942X.CN33-6000/C.2015.03.031

2015-03-03[本刊網(wǎng)址·在線雜志]http://www.journals.zju.edu.cn/soc

[在線優(yōu)先出版日期]2016-01-06[網(wǎng)絡(luò)連續(xù)型出版物號]CN33-6000/C

1.陳天祥(http://orcid.org/0000-0001-9946-5446),男,中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院、中國公共管理研究中心教授,博士生導(dǎo)師,主要從事政府改革、政府績效管理、基層治理與非營利組織和人力資源管理等研究;2.方敏(通信作者) (http://orcid.org/0000-0003-0026-2310),女,華南農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院講師,主要從事衛(wèi)生政策與衛(wèi)生管理研究。