趙　萌,齊方梅,姜云霞

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以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的路徑模式在耳鼻喉科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用效果

趙萌,齊方梅,姜云霞

Application effect of nursing outcome guided pathway model in ENT nursing practice teaching

Zhao Meng,Qi Fangmei,Jiang Yunxia

(Qingdao University，School of Nursing,Shandong 266021 China)

摘要:[目的]探討規(guī)范化、科學(xué)化的耳鼻喉科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)路徑,培養(yǎng)護(hù)生的評(píng)判性思維能力,逐步建立臨床護(hù)理思維。[方法]選擇2014年9月—2015年5月在我院耳鼻喉科實(shí)習(xí)的護(hù)理專業(yè)學(xué)生54名，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各27名。觀察組采用以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的路徑教學(xué)法,對(duì)照組采用臨床傳統(tǒng)帶教法。在耳鼻喉科實(shí)習(xí)結(jié)束前2 d進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。[結(jié)果]觀察組護(hù)生理論、技能及學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的路徑教學(xué)法,綜合了路徑教學(xué)與護(hù)理程序的優(yōu)勢(shì),將理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來,同時(shí)培養(yǎng)和發(fā)展了護(hù)生發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題的能力,尤其鍛煉了護(hù)生的臨床決策力。

關(guān)鍵詞:護(hù)理結(jié)局;路徑教學(xué);耳鼻喉科；護(hù)理實(shí)踐

護(hù)理結(jié)局分類(nursing outcome classification,NOC)是全球第一個(gè)綜合性的,用來測(cè)量與護(hù)理有關(guān)的病人結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言[1]。NOC能夠體現(xiàn)護(hù)理的效果,完善護(hù)理程序的實(shí)施要素及表達(dá)方式,從根本上將理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐銜接起來[2]。核心護(hù)理結(jié)局定義為一組能夠捕捉到專科護(hù)理實(shí)踐本質(zhì)的非常簡(jiǎn)練的結(jié)局,通過選擇最常用的結(jié)局來確定。核心結(jié)局的建立可以為護(hù)理專科領(lǐng)域的教育項(xiàng)目確定重要的教學(xué)內(nèi)容[3]。臨床路徑教學(xué)法是將臨床路徑理念引入實(shí)踐教學(xué)過程中的一種教學(xué)方法,并以教學(xué)計(jì)劃的形式為帶教老師和護(hù)生提供教學(xué)活動(dòng)框架。將NOC應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)有助于用標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言建立護(hù)理知識(shí)體系,路徑教學(xué)法可以規(guī)范實(shí)踐教學(xué)流程。因此,本研究將以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的路徑教學(xué)模式應(yīng)用于耳鼻喉科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中,并與傳統(tǒng)帶教方式進(jìn)行對(duì)照,取得了較好的成效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2014年9月—2015年5月在我院耳鼻喉科實(shí)習(xí)的護(hù)理專業(yè)學(xué)生54名，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各27名。兩組護(hù)生年齡、學(xué)歷、在?？荚嚳颇康睦碚摷安僮鞒煽?jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法每個(gè)護(hù)生在耳鼻喉科實(shí)習(xí)時(shí)間為4周,帶教老師均為本院護(hù)理部聘任的具有帶教資質(zhì)的護(hù)理人員。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的臨床帶教方法,護(hù)生入科后,由科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行入科介紹后分配給帶教老師,帶教老師根據(jù)自己班次隨機(jī)按照實(shí)習(xí)大綱內(nèi)容完成帶教,出科前2 d進(jìn)行理論知識(shí)、技能操作的考核,出科前1 d請(qǐng)護(hù)生針對(duì)自身在耳鼻喉科實(shí)習(xí)情況填寫學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)表。觀察組采用以NOC為導(dǎo)向構(gòu)建的護(hù)理路徑教學(xué)法,由帶教老師嚴(yán)格按照耳鼻喉科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)路徑圖的要求對(duì)護(hù)生進(jìn)行臨床帶教。

1.2.1.1以NOC為導(dǎo)向的耳鼻喉科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)路徑的構(gòu)建理念與依據(jù)NOC通過代表各護(hù)理?？祁I(lǐng)域的33個(gè)護(hù)理組織及代表8個(gè)專科實(shí)踐領(lǐng)域的護(hù)士確定了護(hù)理?？祁I(lǐng)域的核心護(hù)理結(jié)局。耳鼻咽喉和頭頸護(hù)士協(xié)會(huì)確定的?？坪诵淖o(hù)理結(jié)局共包含功能健康、生理健康、心理社會(huì)健康、健康知識(shí)和行為、感知的健康、社區(qū)健康6大領(lǐng)域、66項(xiàng)結(jié)局。護(hù)理措施分類(NIC)中也列出了專業(yè)護(hù)士最常用的或占主導(dǎo)地位的專科領(lǐng)域核心護(hù)理措施,耳鼻喉及頭頸部核心護(hù)理措施包含了5大領(lǐng)域、39項(xiàng)護(hù)理措施[3]。本研究以耳鼻喉科實(shí)踐護(hù)理教學(xué)大綱為基礎(chǔ),依據(jù)耳鼻喉核心護(hù)理結(jié)局及核心護(hù)理措施,將護(hù)生需要在耳鼻喉科掌握的?？谱o(hù)理技能梳理歸納為3類。①功能與生理:如氣管內(nèi)吸痰、哮喘管理、耳部護(hù)理、吞咽療法等。②心理與行為:如減輕焦慮、增強(qiáng)身體意象、促進(jìn)溝通(語(yǔ)言障礙)、衛(wèi)教(醫(yī)囑飲食)等。③安全與健康:如過敏管理、控制感染等。本研究還針對(duì)耳鼻喉科護(hù)理特點(diǎn),融合教學(xué)大綱中要求護(hù)生掌握的耳鼻喉科護(hù)理理論知識(shí),構(gòu)建了耳鼻喉科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)路徑。最后,通過護(hù)理教育專家、臨床護(hù)理專家及多位耳鼻喉科帶教老師的反復(fù)評(píng)閱與修訂后,形成耳鼻喉科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)路徑圖。

1.2.1.2以NOC為導(dǎo)向的耳鼻喉科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)路徑圖路徑主要由教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式、教學(xué)評(píng)價(jià)及負(fù)責(zé)教員等部分組成。教學(xué)總目標(biāo):掌握耳鼻喉科護(hù)理特點(diǎn)及常見病的護(hù)理;熟練應(yīng)用耳鼻喉科護(hù)理技能為病人提供專業(yè)護(hù)理;能夠觀察和評(píng)估病人的病情進(jìn)展;以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ),掌握NOC的結(jié)局評(píng)價(jià)方法;運(yùn)用臨床路徑為病人進(jìn)行系統(tǒng)的住院護(hù)理。第1周:①入科教育,使護(hù)生熟悉科室環(huán)境、物品擺放位置及管理規(guī)定,了解科室各項(xiàng)規(guī)章制度及工作流程；②講解耳鼻喉科護(hù)理教學(xué)路徑圖,使護(hù)生了解耳鼻喉科的實(shí)習(xí)內(nèi)容、進(jìn)程及要求；③帶教老師對(duì)護(hù)生護(hù)理理論、技能水平和個(gè)人能力進(jìn)行全面評(píng)估，在進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的同時(shí),進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)、規(guī)范基礎(chǔ)護(hù)理操作；④本周要求掌握的專科護(hù)理技能，功能與生理類護(hù)理措施,如維持口腔健康、氣道管理、氣管內(nèi)吸痰、給藥(吸入)、引流管護(hù)理、手術(shù)準(zhǔn)備、麻醉后護(hù)理;心理與行為類護(hù)理措施,如減輕焦慮、增強(qiáng)身體意象、衛(wèi)教(手續(xù)/治療);耳鼻喉科常用檢查器械的使用,如鼻鏡的使用、額鏡的佩戴等；⑤初步了解耳鼻喉科常見疾病的特點(diǎn)；⑥指導(dǎo)護(hù)生掌握護(hù)理結(jié)局分類的相關(guān)理論,熟悉護(hù)理結(jié)局的實(shí)施方法。第2周:①掌握常見鼻科疾病的臨床表現(xiàn)、治療方法和護(hù)理常規(guī)，能夠針對(duì)專科疾病擬定健康教育措施；②掌握鼻科手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理；③本周要求掌握的?？谱o(hù)理措施，功能與生理類護(hù)理措施,如恢復(fù)口腔健康、預(yù)防誤吸、給藥(鼻腔)、減少出血(鼻腔);心理與行為類護(hù)理措施，如增強(qiáng)身體意象、衛(wèi)教(醫(yī)囑活動(dòng)/運(yùn)動(dòng));安全與健康類護(hù)理措施，如控制感染；④護(hù)生以小組為單位完成一份鼻內(nèi)鏡手術(shù)病人的護(hù)理結(jié)局報(bào)告；⑤指導(dǎo)護(hù)生掌握臨床路徑的相關(guān)理論,熟悉臨床路徑的應(yīng)用。第3周:①掌握常見咽喉科疾病的臨床表現(xiàn)、治療方法和護(hù)理常規(guī)，向護(hù)生發(fā)放臨床路徑文本,指導(dǎo)護(hù)生完成路徑的基本程序；②掌握咽喉科手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理；③本周要求掌握的專科護(hù)理措施，如功能與生理類護(hù)理措施,如促進(jìn)口腔健康、吞咽療法、氣道插管和固定、人工氣道管理、預(yù)防誤吸;心理與行為類護(hù)理措施,如促進(jìn)溝通(語(yǔ)言障礙)、衛(wèi)教(醫(yī)囑飲食)；安全與健康類護(hù)理措施,如哮喘管理、使用臨床路徑；④護(hù)生以小組為單位完成一份扁桃體剝離術(shù)病人的護(hù)理結(jié)局報(bào)告。第4周:①掌握常見耳部疾病的臨床表現(xiàn)、治療方法和護(hù)理常規(guī);為病人進(jìn)行全面的健康教育；②能夠簡(jiǎn)單分析聽力測(cè)試圖；③本周要求掌握的?？谱o(hù)理措施，功能與生理類護(hù)理措施,如耳部護(hù)理、運(yùn)動(dòng)療法(平衡)、給藥(耳內(nèi))；心理與行為類護(hù)理措施,如提高自我效能、促進(jìn)溝通(聽力障礙)、衛(wèi)教(處方藥物)；安全與健康類護(hù)理措施,如過敏管理；④討論并總結(jié)護(hù)生撰寫的護(hù)理結(jié)局報(bào)告；⑤出科考核。

1.2.1.3護(hù)理實(shí)踐教學(xué)路徑圖的實(shí)施方式?？萍寄懿僮黝惖慕虒W(xué)以床旁示教和一對(duì)一帶教為主。?？评碚撝R(shí)及臨床路徑的應(yīng)用教學(xué)以小講課、案例分析的教學(xué)方式為主,之后再指導(dǎo)護(hù)生應(yīng)用于臨床。護(hù)理結(jié)局的教學(xué)方式是先通過小講課的形式讓護(hù)生對(duì)其有所了解,再通過案例分析及小組討論的形式加深對(duì)護(hù)理結(jié)局的認(rèn)識(shí),臨床應(yīng)用時(shí)帶教老師將護(hù)生2人或3人分為1個(gè)組,選擇合適的病例，指導(dǎo)護(hù)生親自詢問病人病史、查體，對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估,確定一個(gè)首優(yōu)護(hù)理診斷;選擇1個(gè)或2個(gè)結(jié)局和相關(guān)指標(biāo);確定結(jié)局指標(biāo)的基線評(píng)分,然后預(yù)測(cè)期望的得分;選擇NIC中的護(hù)理措施和活動(dòng),并提出選擇的理論依據(jù);護(hù)生根據(jù)所選護(hù)理結(jié)局,按時(shí)評(píng)估病人;通過護(hù)理結(jié)局評(píng)分的改變分析病人的結(jié)局變化。

1.2.2教學(xué)質(zhì)量控制帶教老師提前向護(hù)生提供一份周路徑表,要求護(hù)生對(duì)下一周實(shí)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí),明確實(shí)習(xí)目標(biāo)。在實(shí)習(xí)過程中,護(hù)生要根據(jù)路徑表對(duì)自己學(xué)習(xí)的內(nèi)容進(jìn)行自評(píng)、記錄與總結(jié)。帶教老師應(yīng)嚴(yán)格按照路徑進(jìn)行教學(xué),每日進(jìn)行核對(duì)、記錄,每周末對(duì)本周教學(xué)路徑完成情況進(jìn)行評(píng)估、反饋和總結(jié)。帶教老師要經(jīng)常與護(hù)生溝通,了解護(hù)生的實(shí)際情況,對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析,及時(shí)更改教學(xué)方案,達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

1.2.3效果評(píng)價(jià)耳鼻喉科實(shí)習(xí)結(jié)束前2 d對(duì)護(hù)生進(jìn)行考核,考核內(nèi)容包括?？评碚摽己撕筒僮骺己?滿分均為100分。理論考核的內(nèi)容均為?？谱o(hù)理知識(shí),形式為閉卷。操作考核的內(nèi)容為吸痰、口腔護(hù)理、靜脈輸液、無(wú)菌技術(shù)4項(xiàng)基本護(hù)理操作,護(hù)生從以上4項(xiàng)操作中隨機(jī)抽取一項(xiàng)進(jìn)行考核。實(shí)習(xí)最后1天護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)生發(fā)放問卷調(diào)查表,調(diào)查表為自制的學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)表,包括掌握實(shí)習(xí)內(nèi)容、提高護(hù)理綜合能力、提高學(xué)習(xí)興趣和帶教滿意度4個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目滿分10分,分?jǐn)?shù)越高,效果越好。共發(fā)放問卷54份,回收有效問卷54份。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析,兩組比較采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果(見表1、表2)

3討論

3.1以NOC為導(dǎo)向的護(hù)理實(shí)踐教學(xué)路徑規(guī)范了臨床實(shí)踐教學(xué)流程,利于提高護(hù)生的綜合能力臨床路徑教學(xué)法可以使護(hù)理實(shí)踐教學(xué)流程標(biāo)準(zhǔn)化、程序化,每天的教學(xué)內(nèi)容規(guī)范化、最佳化[4]。以NOC為導(dǎo)向的教學(xué)路徑可以使實(shí)踐教學(xué)更加細(xì)致、全面,增強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性。通過NOC的?？坪诵淖o(hù)理結(jié)局可以明確耳鼻喉科護(hù)士必須要掌握的護(hù)理措施,再根據(jù)護(hù)理措施的難易程度、使用頻率,列出每周需掌握的護(hù)理知識(shí)與技能。使護(hù)生可以循序漸進(jìn)地提高護(hù)理水平,并逐漸形成系統(tǒng)的護(hù)理知識(shí)結(jié)構(gòu)。通過應(yīng)用NOC,可以提高護(hù)生的綜合能力,包括評(píng)判性思維能力、臨床思維能力、護(hù)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及獨(dú)立處理問題能力[5]。首先,護(hù)生在應(yīng)用NOC過程中需要進(jìn)行大量的信息溝通、交流及小組討論,因此可以鍛煉護(hù)生的溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。其次,護(hù)生在應(yīng)用NOC時(shí),需針對(duì)所收集的資料確定病人的主要健康問題及需求,并找到適當(dāng)?shù)慕Y(jié)局和指標(biāo),這一過程使護(hù)生的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床?？萍寄茉趯?shí)踐中進(jìn)一步整合,從而獲得自信。另外,應(yīng)用NOC時(shí)護(hù)生需要先對(duì)病人結(jié)局進(jìn)行基線水平評(píng)分,提出計(jì)劃得分,然后在病人住院期間按時(shí)評(píng)分,帶教老師發(fā)現(xiàn)在完成最終評(píng)分后,大部分護(hù)生均可以清晰、簡(jiǎn)潔地完成評(píng)價(jià)。需要修改時(shí),他們也可以通過討論進(jìn)行修改,充分鍛煉了護(hù)生的評(píng)判性思維及臨床決策能力。同時(shí),帶教老師在批閱NOC報(bào)告和聽取護(hù)生討論過程中,可以跟蹤護(hù)生思路,向護(hù)生提供必要的反饋,有效幫助護(hù)生逐漸形成臨床護(hù)理思維。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生的理論成績(jī)、操作成績(jī)以及對(duì)自身綜合能力的評(píng)價(jià)得分均高于對(duì)照組。說明以NOC為導(dǎo)向的路徑教學(xué)方法可以有效提高護(hù)理臨床帶教質(zhì)量,提高護(hù)生綜合能力。

3.2以NOC為導(dǎo)向的護(hù)理實(shí)踐教學(xué)路徑可以提高護(hù)生學(xué)習(xí)興趣,增加學(xué)習(xí)主動(dòng)性以NOC 為導(dǎo)向的臨床路徑教學(xué)法中,分組討論是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。在聽取討論時(shí)發(fā)現(xiàn),護(hù)生均可以積極思考、充分表達(dá)自己的觀點(diǎn),即使平時(shí)不愛表達(dá)的護(hù)生在討論中也變得非常積極。這種以護(hù)生為中心的學(xué)習(xí)方式,使護(hù)生有一個(gè)輕松、主動(dòng)的學(xué)習(xí)心態(tài),充分發(fā)動(dòng)護(hù)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性。路徑教學(xué)法要求帶教老師及時(shí)與護(hù)生進(jìn)行溝通,全面了解護(hù)生的知識(shí)掌握情況和心理狀態(tài),及時(shí)給予護(hù)生反饋,從而激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣,擴(kuò)展護(hù)生專業(yè)思路。在帶教過程中,護(hù)生經(jīng)?？梢蕴岢鰧I(yè)性強(qiáng)且具有建設(shè)性的問題與建議,一方面說明護(hù)生在積極主動(dòng)的思考,另一方面也要求教師查閱資料,不斷學(xué)習(xí),優(yōu)化自身專業(yè)知識(shí)體系。另外,在實(shí)施臨床路徑教學(xué)法過程中有可能會(huì)出現(xiàn)變異,如病人病種的獨(dú)特性、學(xué)生掌握知識(shí)程度的不同等。帶教老師在分析、處理變異因素過程中,需要引導(dǎo)學(xué)生去主動(dòng)學(xué)習(xí)、思考,有利于教學(xué)相長(zhǎng)[6]。本研究顯示，觀察組對(duì)教學(xué)方法的滿意度明顯高于對(duì)照組。因此,以NOC為導(dǎo)向的路徑教學(xué)法可以充分調(diào)動(dòng)護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性。

3.3以NOC為導(dǎo)向的護(hù)理實(shí)踐教學(xué)路徑有利于培養(yǎng)護(hù)生的科研思維,促進(jìn)教學(xué)改革的開展護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)是繼護(hù)理診斷和護(hù)理措施分類后,護(hù)理界又一標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言,而標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言是護(hù)生積累良好專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的有效工具[3]。護(hù)生在應(yīng)用NOC過程中需要查閱大量的文獻(xiàn),逐漸培養(yǎng)護(hù)生用標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言去思考護(hù)理問題,可以促進(jìn)護(hù)理知識(shí)的積累和發(fā)展[7],也為護(hù)生今后進(jìn)行護(hù)理科研奠定了基礎(chǔ)。另外,通過實(shí)踐發(fā)現(xiàn),護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言簡(jiǎn)潔明了,可操作性強(qiáng),護(hù)生在臨床實(shí)踐中能依據(jù)現(xiàn)成的結(jié)局及措施進(jìn)行選擇,解決了初學(xué)者自己組織語(yǔ)言的困難,取得了較好的學(xué)習(xí)效果。因此，探索用標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言建立護(hù)理知識(shí)體系,將NOC應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐教學(xué)是極為有意義的嘗試,為護(hù)理教學(xué)改革研究提出了新的思路。

目前,應(yīng)用NOC進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐教學(xué)的一個(gè)障礙是大多數(shù)實(shí)習(xí)單位都沒有在護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理記錄時(shí)使用護(hù)理結(jié)局分類,因此,護(hù)生不能將自己書寫的與現(xiàn)成的護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行比較。但隨著NOC的推廣與應(yīng)用的增加,會(huì)使護(hù)理教學(xué)和臨床護(hù)理實(shí)踐更加規(guī)范,可以全面調(diào)動(dòng)護(hù)生的“內(nèi)驅(qū)力”,提高護(hù)生素質(zhì),更好地滿足護(hù)理領(lǐng)域的需求[8]。

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(本文編輯蘇琳)

作者簡(jiǎn)介趙萌,講師,碩士研究生,單位:266021,青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院;齊方梅單位:266021,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島市市立醫(yī)院；姜云霞單位:266021,青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.035

文章編號(hào)：1009-6493(2016)05C-1886-03

(收稿日期:2016-01-07;修回日期:2016-04-29)