董　寧，王嫣華，張　林，鮑美娟

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·綜合研究·

護(hù)理干預(yù)對(duì)慢性丙型肝炎病人抗病毒治療癥狀及抑郁的影響

董寧，王嫣華，張林，鮑美娟

Influence of nursing intervention on symptoms and depression of patients with chronic hepatitis C during antiviral therapy

Dong Ning，Wang Yanhua，Zhang Lin，et al

(Shanghai Public Health Clinical Center，Shanghai 201508 China)

摘要:[目的]評(píng)估護(hù)理干預(yù)對(duì)慢性丙型肝炎病人抗病毒治療期間癥狀與抑郁情緒的影響。[方法]將60例接受抗病毒治療的慢性丙型肝炎病人分為干預(yù)組和對(duì)照組各30例,干預(yù)組在整個(gè)抗病毒治療過程中接受一對(duì)一的健康教育、咨詢與提醒服務(wù),對(duì)照組接受丙型肝炎抗病毒治療常規(guī)護(hù)理。分別在干預(yù)前、治療4周、治療12周、治療24周時(shí)對(duì)兩組病人進(jìn)行癥狀與抑郁評(píng)價(jià)。[結(jié)果]干預(yù)組28例順利完成治療,對(duì)照組21例順利完成治療,干預(yù)組全程治療率高于對(duì)照組(P<0.05)。干預(yù)組病人在治療4周時(shí)癥狀困擾評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。干預(yù)組病人抑郁評(píng)分在治療4周、治療12周時(shí)低于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]護(hù)理干預(yù)能有效改善慢性丙型肝炎病人抗病毒治療早期的癥狀困擾與抑郁情緒。應(yīng)提升護(hù)士的專業(yè)照護(hù)能力,規(guī)范慢性丙型肝炎病人抗病毒治療期間的個(gè)案管理,幫助病人順利完成抗病毒治療。

關(guān)鍵詞:丙型肝炎；護(hù)理干預(yù)；抗病毒治療；癥狀困擾；抑郁

目前,聚乙二醇干擾素α-2 α注射液(派羅欣)聯(lián)合利巴韋林是治療慢性丙型肝炎的標(biāo)準(zhǔn)方案[1]。但丙型肝炎病人在抗病毒治療過程中存在不同程度的軀體化癥狀,如頭暈、惡心、乏力等,也有病人表現(xiàn)出不同程度的抑郁和焦慮[2]。病人可因嚴(yán)重的癥狀困擾、焦慮、抑郁情緒影響其生活質(zhì)量,最終中斷治療。護(hù)理人員需要依據(jù)病人的實(shí)際需求,通過個(gè)體化的護(hù)理措施幫助病人正向面對(duì)藥物不良反應(yīng)。本研究通過實(shí)施系統(tǒng)規(guī)范和個(gè)體化的護(hù)理干預(yù),協(xié)助病人有效應(yīng)對(duì)治療期間各種生理、心理反應(yīng)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2013年9月—2015年2月在我院治療的慢性丙型肝炎病人60例,按所在病區(qū)分為干預(yù)組和對(duì)照組各30例,收治于肝炎一科的病人進(jìn)入干預(yù)組,收治于肝炎二科的病人進(jìn)入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):血清丙型肝炎病毒核糖核酸(HCV- RNA)和/或抗-HCV陽性，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高(除外其他原因),或肝活檢證實(shí)為慢性肝炎[3]；使用派羅欣聯(lián)合利巴韋林初始治療,且療程為24周者；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化失代償、肝癌或合并艾滋病、嚴(yán)重心血管疾病的病人。干預(yù)組：年齡44.33歲±10.73歲；男24例，女6例；已婚19例，未婚11例；高中及以下14例，高中以上16例；在業(yè)20例，待業(yè)/退休10例。對(duì)照組：年齡41.44歲±9.74歲；男26例，女4例；已婚18例，未婚12例；高中及以下15例，高中以上15例；在業(yè)21例，待業(yè)/退休9例。兩組病人一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組由病房護(hù)士按照丙型肝炎抗病毒治療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行教育與指導(dǎo),整個(gè)研究過程中病人的責(zé)任護(hù)士不固定,每次就診時(shí)由當(dāng)班的責(zé)任護(hù)士接待。

1.2.2干預(yù)組

1.2.2.1護(hù)士培訓(xùn)2名干預(yù)護(hù)士均為病房的責(zé)任護(hù)士,專科學(xué)歷。由研究者、1名肝炎科醫(yī)生、1名心理學(xué)博士對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)。①基本溝通技巧:如何使用有幫助的語言及避免使用無幫助的語言；②干預(yù)內(nèi)容培訓(xùn):每個(gè)階段具體實(shí)施的內(nèi)容和評(píng)價(jià)方法,如何與主管醫(yī)生溝通、如何獲得家庭支持、如何與其他病友交流等。培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)其進(jìn)行個(gè)案情景模擬考試。

1.2.2.2具體方法①評(píng)估病人：干預(yù)護(hù)士自我介紹,了解病人期待得到什么樣的幫助,向病人介紹研究目的,描述與病人在一起做什么。評(píng)估病人對(duì)疾病、治療的相關(guān)知識(shí)與意見。了解病人的家庭成員、社交和工作情況,以便幫助病人尋找合適的情感支持對(duì)象。了解病人病情告知情況,指導(dǎo)病情告知與隱私保護(hù)技巧。②信息支持：根據(jù)評(píng)估的結(jié)果依據(jù)病人的接受能力通過不同的形式給予循序漸進(jìn)而完整的健康教育。告知丙型肝炎的基本常識(shí)，丙型肝炎的傳播途徑、癥狀、病情發(fā)展過程、診斷方法、治療方法、早期接受藥物治療的意義,發(fā)放丙型肝炎相關(guān)知識(shí)宣教手冊(cè)。指導(dǎo)正確皮下注射干擾素、正確服用利巴韋林。告知其干擾素和利巴韋林各自可能的不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)方式。指導(dǎo)治療期間生活起居，如感覺身體虛弱、乏力、頭暈時(shí)注意自身活動(dòng)安全,預(yù)防跌倒發(fā)生。指導(dǎo)病人記服藥日志，使用研究者統(tǒng)一發(fā)放的服藥記錄卡,內(nèi)容包括服藥的日期、時(shí)間、藥名、劑量、用藥后出現(xiàn)的反應(yīng)、特殊情況的處理及未能按時(shí)服藥的原因。向病人強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持填寫服藥日志對(duì)抗病毒治療依從性的重要性,病人每次復(fù)診時(shí)由研究者進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。③電話隨訪：通過半結(jié)構(gòu)化的標(biāo)準(zhǔn)隨訪流程,給予干預(yù)組病人個(gè)體化的電話隨訪,隨訪時(shí)間20 min～30 min。病人往往在干擾素使用的前期不良反應(yīng)明顯,因此,出院后1個(gè)月的電話隨訪頻率為每周1次,此后為兩周1次。詢問病人病情、身體情況；遵醫(yī)囑正確服藥及藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)情況；認(rèn)真聽取病人有關(guān)癥狀的主訴,切實(shí)感受病人的痛苦,對(duì)居家護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題給予解答和指導(dǎo)；預(yù)約下次隨訪時(shí)間,在預(yù)定時(shí)間提前1 d～3 d電話提醒病人準(zhǔn)時(shí)復(fù)診。④心理支持：電話隨訪和面對(duì)面指導(dǎo)的過程中,干預(yù)護(hù)士通過給病人足夠多的溝通時(shí)間,努力去了解其心理狀態(tài)。鼓勵(lì)病人說出內(nèi)心的想法、擔(dān)心的事情及支持這些想法的理由。詢問病人當(dāng)負(fù)性情緒侵襲時(shí),常采取何種措施緩解以及這些措施的有效性。向病人分享病房成功/失敗病友的經(jīng)驗(yàn)。鼓勵(lì)相互傾訴在治療過程中的感受,讓病人從治療較好的病人身上看到希望。幫助病人學(xué)會(huì)用“如果……可能會(huì)更好”或者“如果……可能不是一個(gè)好主意”等結(jié)構(gòu)來代替“應(yīng)該”或“必須”等表述。教會(huì)病人情緒自我管理的方法,如深呼吸,并建議每當(dāng)感到焦慮時(shí),一定要記住做深呼吸,即使無焦慮感也要每天堅(jiān)持做3次或4次深呼吸。建議病人記心情日記,并且評(píng)定大體情緒,通過問題解決策略幫助病人從事更多的愉快活動(dòng)。

1.3評(píng)價(jià)方法研究者在干預(yù)前、治療4周、治療12周、治療24周時(shí)對(duì)病人進(jìn)行癥狀困擾和抑郁調(diào)查。

1.3.1癥狀困擾根據(jù)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)問卷內(nèi)容,包括發(fā)熱、疲乏、肌肉酸痛、食欲缺乏、惡心、腹瀉、失眠、掉發(fā)、體重減輕、皮疹10項(xiàng)。病人如遇到此項(xiàng)癥狀困擾時(shí)勾選,每項(xiàng)癥狀計(jì)1分,總分為各項(xiàng)癥狀得分相加,分?jǐn)?shù)越高,表明癥狀困擾越多。

1.3.2流調(diào)用抑郁自評(píng)量表(CES-D)由美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所Sirodff編制于1977年。較廣泛地用于流行病學(xué)調(diào)查,用以篩查出有抑郁癥狀的對(duì)象,以便進(jìn)一步檢查確診。包括20道問題,分別調(diào)查20項(xiàng)癥狀,按過去1周內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)情況或感覺的頻度評(píng)定，不足1 d者為“沒有或基本沒有”,1 d～2 d為“少有”,3 d～4 d為“常有”,5 d～7 d為“幾乎一直有”,依次計(jì)0分、1分、2分、3分。其中4題、8題、12題、16題為反向計(jì)分。將20項(xiàng)得分相加,總分為0分～60分,沒有特定的抑郁分?jǐn)?shù),一般大于16分認(rèn)為有抑郁的危險(xiǎn),得分越高,抑郁的可能性越大[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、方差分析、重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療完成情況比較干預(yù)組1例病人醫(yī)生主導(dǎo)治療中斷,1例病人失訪,28例順利完成治療,全程治療率為93.3%。對(duì)照組1例病人醫(yī)生主導(dǎo)治療中斷,8例病人失訪,21例順利完成治療,全程治療率為70.0%。兩組全程治療率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.455,P<0.05)。

2.2兩組癥狀評(píng)分及抑郁評(píng)分比較(見表1、表2)

2.3兩組干預(yù)前后病人癥狀困擾、抑郁評(píng)分的重復(fù)測(cè)量分析結(jié)果通過重復(fù)測(cè)量方差分析發(fā)現(xiàn),兩組癥狀困擾評(píng)分隨時(shí)間的變化而變化,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而在分組效應(yīng)、時(shí)間分組交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)多元方差分析可知，兩組癥狀困擾評(píng)分在治療4周時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而在基線值、治療12周、治療24周時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

3討論

3.1護(hù)理干預(yù)可以改善慢性丙型肝炎病人抗病毒治療早期的癥狀聚乙二醇干擾素治療療程長(zhǎng),藥物副反應(yīng)多,影響病人治療的耐受性和依從性[5]。如果在病人開始抗病毒治療前告知其干擾素最常見的副反應(yīng)及其管理策略,病人有些心理準(zhǔn)備可能會(huì)控制或忍受這些癥狀的困擾[6]。本研究結(jié)果顯示,在抗病毒治療開始前根據(jù)系統(tǒng)綜合評(píng)估的結(jié)果給予病人相應(yīng)的信息和心理支持,干預(yù)組病人在治療4周時(shí)的癥狀困擾評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。鄭燕紅等[7]研究也顯示,經(jīng)過積極有效的護(hù)理干預(yù),病人在治療過程中提高了對(duì)各種不良反應(yīng)的心理和軀體的適應(yīng)能力。但在治療12周、24周時(shí)兩組的癥狀困擾評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,推測(cè)原因?yàn)殡S著抗病毒治療時(shí)間的延長(zhǎng),對(duì)照組的病人通過多種途徑學(xué)習(xí)到了各種副反應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略。

3.2護(hù)理干預(yù)能夠改善慢性丙型肝炎病人抗病毒治療早中期的抑郁情緒干擾素除可引起各種生理癥狀外,還可引起精神和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,可表現(xiàn)為抑郁、自殺傾向、妄想癥、重度焦慮和精神病,其中抑郁較常見,癥狀可從煩躁不安到嚴(yán)重的抑郁癥[8]，而生理癥狀的困擾、社會(huì)的偏見和歧視、對(duì)疾病本身的恐懼、對(duì)自身健康狀況的疑惑均可增加病人的負(fù)性情緒。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組病人在治療4周、治療12周時(shí)的抑郁評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),但在治療24周時(shí)兩組抑郁評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明有效的心理護(hù)理可增強(qiáng)病人應(yīng)對(duì)早期壓力的適應(yīng)能力。賈宏等[9]研究顯示,在治療中觀察用藥的反應(yīng),詳細(xì)了解病人的心理狀態(tài),分析原因,及時(shí)發(fā)現(xiàn)抑郁的癥狀及程度,采取積極的護(hù)理干預(yù),可有效降低抑郁的發(fā)生。抑郁病人容易消極地看待自己及自己的經(jīng)驗(yàn),對(duì)未來也常有消極的預(yù)期,因此,護(hù)理人員在健康教育過程中,應(yīng)鼓勵(lì)病人提出疑問,重視病人的感受,當(dāng)病人出現(xiàn)異常行為或肢體語言時(shí),應(yīng)主動(dòng)詢問并立即處理。同時(shí)在溝通過程中應(yīng)了解病人成功完成某事的經(jīng)歷,找理由表揚(yáng)或贊美病人,教會(huì)病人正面看待問題。

3.3規(guī)范慢性丙型肝炎抗病毒治療期間的個(gè)案管理抗病毒治療期間的多數(shù)癥狀常是通過臨床觀察或病人的報(bào)告得知的,因此,了解病人采取何種方式描述各種癥狀非常重要。而只有獲得病人的信任,給予其充分的表達(dá)機(jī)會(huì),學(xué)會(huì)換位思考,站在病人的位置上去嘗試其感受,才能建立良好的護(hù)患關(guān)系。目前多數(shù)醫(yī)護(hù)人員常常由于臨床工作的繁忙而無法給予病人足夠的訴說時(shí)間,有時(shí)病人也因看到醫(yī)務(wù)人員的忙碌而覺得不好意思打擾。楊淑玲[10]調(diào)查顯示,96.05%慢性丙型肝炎病人希望與醫(yī)護(hù)人員交談。干擾素療程較長(zhǎng),病人出院后需繼續(xù)治療,注射操作的掌握情況、不良反應(yīng)處理和定期復(fù)查等都會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生重要影響[11]。因此,加強(qiáng)對(duì)病人的健康教育和追蹤管理十分關(guān)鍵。而固定的個(gè)案管理師便于動(dòng)態(tài)了解病人的身心變化,根據(jù)每次評(píng)估的結(jié)果更新服務(wù)計(jì)劃,使病人的健康需求及時(shí)得到滿足,讓病人感受到整個(gè)抗病毒過程中都有醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛,增加病人對(duì)健康教育的依從性。

參考文獻(xiàn):

[1]趙鋼德,謝青.干擾素在病毒性肝炎治療中的聯(lián)合應(yīng)用[J].中華肝臟病雜志,2011,19(1):5-7.

[2]安紀(jì)紅,喬杰,倪文.聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療丙型肝炎的療效觀察及心理狀況分析[J].中華肝臟病雜志,2014,22(10):772-773.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,2001,19(1):56-62.

[4]汪向東,王希林,馬弘，等.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,1999，13(增刊):200.

[5]趙蓮風(fēng),祁潔.聚乙二醇干擾素治療慢性乙型肝炎藥物不良反應(yīng)觀察與護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2009,15(34):3634-3635.

[6]Leone NE.The role of nursing in managing treatment-associated adverse effects in patients with hepatitis C[J].Gastroenterol Nur,2002,25(5):201-203.

[7]鄭燕紅,王俊麗,王曉蘭,等.護(hù)理干預(yù)對(duì)慢性丙型肝炎患者干擾素治療不良反應(yīng)的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(20):2410-2413.

[8]張靜,杜小萍,李小平.干擾素聯(lián)合利巴韋林治療慢性丙型肝炎藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(19):1818-1819.

[9]賈宏,石蘭萍,彭麗萍,等.綜合干預(yù)對(duì)接受α-干擾素治療患者抑郁發(fā)生率的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(11):12-13.

[10]楊淑玲.慢性丙型肝炎病人健康教育需求及其教育措施[J].護(hù)理研究,2011,25(8C):2188-2189.

[11]馬貴邦.自我管理教育對(duì)丙肝患者注射干擾素的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2010,26(11C):90-91.

(本文編輯蘇琳)

基金項(xiàng)目復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院科研資金資助項(xiàng)目,編號(hào):FNF201240。

作者簡(jiǎn)介董寧,主管護(hù)師,碩士研究生,單位:201508,上海市公共衛(wèi)生臨床中心；王嫣華(通訊作者)、張林、鮑美娟單位:201508,上海市公共衛(wèi)生臨床中心。

中圖分類號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.017

文章編號(hào)：1009-6493(2016)05C-1844-03

(收稿日期:2015-09-06;修回日期:2016-02-28)