汪春芬　朱麗華　李迎華　莊亞玲　黃麗麗,*

1.浙江省臨安市婦幼保健所(311300)； 2,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院計(jì)劃生育科

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·臨床研究·

植入依托孕烯埋植劑12個月臨床效果觀察

汪春芬1朱麗華2李迎華2莊亞玲2黃麗麗2,*

1.浙江省臨安市婦幼保健所(311300)； 2,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院計(jì)劃生育科

摘要目的：評價依托孕烯埋植劑避孕的有效性、陰道出血模式、副作用、安全性及可接受性；方法：選擇采用依托孕烯埋植劑避孕的婦女150例為研究對象，月經(jīng)期或人工流產(chǎn)術(shù)后植入埋植劑，術(shù)后1、3、6、12個月隨訪,記錄其臨床癥狀、副作用、陰道出血情況及取出原因。 結(jié)果：150例婦女植入依托孕烯埋植劑12個月內(nèi)無一例妊娠。出血模式主要表現(xiàn)為出血類型的異常，即閉經(jīng)(32.4%)、出血稀發(fā)(23.1%)、出血延長(10.2%)、出血頻發(fā)(5.6%)。除出血改變外，其他主要表現(xiàn)為體重增加、痤瘡、乳房脹痛、卵巢囊腫等。埋植劑續(xù)用率為72.0/百婦女年。結(jié)論：依托孕烯埋植劑避孕效果好，無重大不良反應(yīng)發(fā)生，安全性好。出血模式的改變和體重增加是其主要副作用，也是影響續(xù)用率的主要原因。

關(guān)鍵詞依托孕烯埋植劑；陰道出血模式；副作用；安全性； 續(xù)用率

為評價婦女使用依托孕烯埋植劑避孕的有效性、出血模式、副作用及可接受性，本文對就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院計(jì)劃生育科植入依托孕烯埋植劑的150例健康婦女進(jìn)行12個月隨訪，觀察其避孕效果及主要副作用等。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2013年5～12月就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院計(jì)劃生育科，自愿植入依托孕烯埋植劑避孕的150例健康婦女為研究對象。對象年齡20～45歲，平素月經(jīng)正常，放置前經(jīng)詳細(xì)咨詢和體格篩查排除禁忌證，所有受術(shù)者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 材料依托孕烯埋植劑為荷蘭歐加農(nóng)公司產(chǎn)品，商品名為依伴儂，內(nèi)含依托孕烯68mg。

1.2.2 埋植劑植入方法按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范計(jì)劃生育學(xué)分冊》和依托孕烯埋植劑植入技術(shù)要求，由培訓(xùn)合格的手術(shù)醫(yī)師植入埋植劑。植入時機(jī)為月經(jīng)第1～5天或人工流產(chǎn)術(shù)后即刻。

1.2.3 陰道出血模型采用世界衛(wèi)生組織(WHO)研究方法[1]，以90d為1個參照時限。見表1。

表1　陰道出血模式的定義

1.2.4 隨訪術(shù)后發(fā)放月經(jīng)卡，植入后1、3、6、12個月門診隨訪，如有特殊情況隨時返診。每次隨訪均記錄其副作用、出血情況及取出原因,植入后6個月及12個月復(fù)查B超。

1.2.5 數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)采用SPSS 19.0軟件做數(shù)據(jù)庫和統(tǒng)計(jì)分析，按Tietze[2]生命表統(tǒng)計(jì)避孕效果和終止情況。兩組間率的比較用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

研究對象年齡31.4±5.27(20～43)歲；孕次0～10次，中位數(shù)為3次，≥3次108例；產(chǎn)次0～3次；既往流產(chǎn)史≥3次64例。見表2。

表2　150例植入依托孕烯埋植劑婦女基本情況[例(%)]

2.2 避孕效果及終止情況

150例婦女6個月完成隨訪134例，使用婦女月868.10，續(xù)用率89.33/百婦女年；12個月完成隨訪108例，使用婦女月1602.2，續(xù)用率72.0/百婦女年。植入依托孕烯埋植劑12個月期內(nèi)無一例妊娠。見表3。

2.3 陰道出血模式

150例婦女植入依托孕烯埋植劑后4個參照時限內(nèi)出血模式見表4。

2.4 其它副作用

除出血模式改變外，其他副反應(yīng)主要表現(xiàn)為體重增加(與植入前比較，體重增加2kg以上)、痤瘡、乳房脹痛、卵巢囊腫(B超檢查直徑≥3cm的囊腫)等，其中體重增加、乳房脹痛和痤瘡發(fā)生率各隨訪期間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表5 。

表3　植入依托孕烯埋植劑隨訪12個月累積終止情況

表4　植入依托孕烯埋植劑12個月中出血模式

表5　植入依托孕烯埋植劑不同隨訪時間副作用發(fā)生情況

3 討論

3.1 依托孕烯埋植劑避孕效果可靠

本研究150例婦女植入依托孕烯埋植劑12個月期間無一例妊娠。說明依托孕烯埋植劑避孕效果可靠。相比于其他高效避孕方法的意外妊娠率，如曼月樂的0.2/百婦女年、女性絕育術(shù)的0.5/百婦女年和男性絕育的0.15/百婦女年[3]，依托孕烯埋植劑的避孕失敗率為0.01/百婦女年[4]。依托孕烯埋植劑主要是通過抑制排卵達(dá)到避孕的目的[5]，且一旦婦女同意使用此方法，依從性就得到了保證，由此決定了其有效性受使用者影響較小的特點(diǎn)。 中國的一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性對照研究對100例健康育齡婦女隨訪4年，單根皮下埋植劑、依托孕烯埋植劑組和皮下埋植劑Norplant組均無意外妊娠發(fā)生[6]。本研究中依托孕烯埋植劑第1年的累積妊娠率為0，失敗率遠(yuǎn)低于其他避孕方法，提示依托孕烯埋植劑是目前最有效的避孕方法之一。

3.2 陰道出血模式的改變

雖然依托孕烯埋植劑避孕效果可靠，但臨床使用過程中，還是存在一些副作用，主要副作用為陰道出血模式的改變。本研究發(fā)現(xiàn)，12個月陰道出血模式的改變主要為閉經(jīng)(32.4%)、出血稀發(fā)(23.1%)、出血延長(10.2%)、出血頻發(fā)(5.6%)。與國外Mansour等[7]報(bào)道(閉經(jīng)22.2%、出血稀發(fā)33.6%、經(jīng)期延長17.7%、出血頻發(fā)6.7%)相比，閉經(jīng)發(fā)生率較高，其原因有待進(jìn)一步探討。本研究中因陰道出血終止使用為23.65/百婦女年，提示陰道出血模式改變是影響續(xù)用率的最主要原因。雖然陰道出血模式改變，尤其是出血量不多，對婦女的健康無影響，但對婦女的日常生活帶來不便，不同的文化背景婦女對陰道出血模式的接受程度也不相同。

3.3 其他副作用

有研究發(fā)現(xiàn)，植入依托孕烯埋植劑后體重有所增加[8]。本研究中體重增加2～10kg不等，增加幅度不一。體重增加是植入依托孕烯埋植劑后陰道出血模式改變以外的另一常見副作用。Funk等[9]報(bào)道，12%的皮下埋植避孕劑使用者會出現(xiàn)體重增加。2013年美國一項(xiàng)對照研究發(fā)現(xiàn)，使用依托孕烯埋植劑12個月后，平均體重增加2.1kg，服用醋酸甲羥孕酮避孕藥體重增加均值為2.2kg，使用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)體重增加均值為1kg，使用銅金屬宮內(nèi)節(jié)育器避孕婦女體重增加均值為0.2kg[10]。而本研究因體重增加發(fā)生率比文獻(xiàn)報(bào)道的都高，原因可能是存在人種差異，有待進(jìn)一步探討。本研究中，痤瘡的發(fā)生率6個月為12.7%，12個月為12.0%，主要表現(xiàn)為頭面部，及背部，且隨著使用時間的延長有逐漸緩解的趨勢。與其他研究[11]相比，發(fā)生率相當(dāng)。美國一項(xiàng)多國多中心臨床研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，11.8%的婦女在使用皮下埋植避孕劑后出現(xiàn)痤瘡[11]。2005年Funk等[9]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，原先患有痤瘡的婦女61%在使用埋植劑后痤瘡減少，只有7%出現(xiàn)痤瘡加重，原本無痤瘡婦女使用埋植劑避孕后84%無皮膚改變。

激素避孕的共同副作用如頭痛、惡心、乳房脹痛、情緒波動等在本研究依托孕烯埋植劑使用者中亦有出現(xiàn)，但發(fā)生率較低，乳房脹痛發(fā)生率6個月為7.5%，12個月為11.1%，其他還有情緒改變、性欲減退、頭暈、睡眠障礙等，未發(fā)現(xiàn)有頭痛情況。有研究報(bào)道，單純孕激素避孕法有引起卵巢囊腫的可能[12]。本研究中卵巢囊腫的發(fā)生率6個月為13.4%，12個月為14.8%，均<5cm，且隨著使用時間的延長會突然出現(xiàn)或自行消退。Hidalgo等[13]的對比研究也發(fā)現(xiàn) ，約2%使用含銅宮內(nèi)節(jié)育器婦女出現(xiàn)卵巢囊腫，而5%的依托孕烯埋植劑使用者出現(xiàn)卵巢囊腫。用藥期間的卵巢囊腫多為可自然消退的生理性囊腫，無需其他治療。

3.4 依托孕烯埋植劑可接受性

本研究依托孕烯埋植劑12個月的續(xù)用率為72.0/每百婦女年，早期停止使用的原因?yàn)殛幍莱鲅?、閉經(jīng)及激素相關(guān)副作用。國內(nèi)外各研究結(jié)果其續(xù)用率有較大差異：發(fā)展中國家2年續(xù)用率為90.4/百婦女年，發(fā)達(dá)國家為55.4/百婦女年[14]。這與研究者及使用者對依托孕烯埋植劑避孕方法的簡便性、有效性和對副作用的認(rèn)識有很大關(guān)系。使用者的認(rèn)識來自反復(fù)有效的咨詢及自身感受。植入前及隨訪時做好咨詢工作，可增強(qiáng)使用者對埋植劑的可接受程度。國外文獻(xiàn)顯示，大多數(shù)婦女認(rèn)可依托孕烯埋植劑，第1年續(xù)用率為80.0/百婦女年[14]。而本研究第1年的續(xù)用率為72.0/百婦女年，說明我國婦女對依托孕烯埋植劑可接受度低。可能原因：文化背景不同，受傳統(tǒng)計(jì)劃生育政策的影響，對新型避孕方法了解不夠；醫(yī)學(xué)素養(yǎng)不高，不能正確認(rèn)識其副作用，尤其對其陰道出血模式的改變認(rèn)識不夠，擔(dān)心閉經(jīng)與不規(guī)則出血影響自身健康；浙江省經(jīng)濟(jì)條件較發(fā)達(dá)，對避孕方法的選擇要求比較高，相應(yīng)地對副作用的耐受性較差，稍與意愿不符就終止使用。

總之，依托孕烯埋植劑避孕效果高，陰道出血模式的改變是主要副作用，體重增加也是常見的副作用。應(yīng)加強(qiáng)和重視植入前咨詢，解除使用者的心理顧慮，增強(qiáng)其信心，以提高其續(xù)用率。

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[責(zé)任編輯：張璐]

Observation of clinical effect of etonogestrel implant in 12 mouths

WANG Chunfen1, ZHU Lihua2, Li Yinghua2, ZHUANG Yalin2, HUANG Lili2,*

1.MaternalandChildHealthInstituteofZhejiangLin'anCity, 311300；2.Women'sHospitalSchoolofMedicineZhejiangUniversity

AbstractObjective: To estimate the contraceptive efficacy, bleeding patterns, side effects, safety and acceptability of the etonogestrel implant. Methods: Form May to December 2013, women who requirement of contraception at family planning in Women's Hospital School of Medicine Zhejiang University, 150 healthy women received the etonogestrel implants insertion immediately postabortion or menstrual placement. At 1, 3, 6, 12 months follow up, a questionnaire was used to investigate the clinical symptoms, bleeding patterns, side effects, satisfaction, and the reasons for discontinuation of the included patients. Results: Pregnancy rate was 0 in the 150 patients at 12 mouths follow up. The bleeding patterns were abnormal uterine bleeding, which included amenorrhoea (32.4%), infrequent (23.1%), frequent (10.2%), and/or prolonged bleeding (5.6%). Other reported side effects included weight gain, acne, breast tenderness and ovarian cyst. The continuation rate at the end of 12 months was 72.0/ every hundred women years. Conclusion: Etonogestrel subdermal contraceptive implant has high efficacy with good safety and hasn't heavy side effects. The bleeding patterns and weight gain are not only the major side effects , but also are the main reasons for discontinuation.

Key wordsEtonogestrel Implant, Bleeding Pattern, Side effects, Safety, Continuation rate

收稿日期：2015-03-24修回日期：2015-11-11

*通訊作者：fbhuanglili@163.com

doi:10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.01

*Corresponding author：HUANG Lili, fbhuanglili@163.com