王春霞， 盛榮利，王紅云

(1.包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古包頭 014060； 2.包頭市九原區(qū)醫(yī)院； 3.內(nèi)蒙古婦幼保健院)

?

全合一靜脈營(yíng)養(yǎng)與非脂肪乳靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒脂代謝的影響

王春霞1， 盛榮利2，王紅云3

(1.包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古包頭 014060； 2.包頭市九原區(qū)醫(yī)院； 3.內(nèi)蒙古婦幼保健院)

[摘要]目的：探討全合一靜脈營(yíng)養(yǎng)與非脂肪乳靜脈營(yíng)養(yǎng)方案對(duì)早產(chǎn)兒脂代謝的影響。方法：將收治存活的早產(chǎn)且低出生體重兒60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，觀察組給予全合一靜脈營(yíng)養(yǎng),對(duì)照組給予非脂肪乳靜脈營(yíng)養(yǎng)，比較兩組靜脈營(yíng)養(yǎng)期間每周體重增長(zhǎng)、血脂水平及在入院時(shí)、靜脈營(yíng)養(yǎng)第1周、2周、3周時(shí)的變化。結(jié)果：觀察組使用靜脈營(yíng)養(yǎng)期間每周體重增長(zhǎng)速度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)；靜脈營(yíng)養(yǎng)第1周時(shí)，血脂膽固醇水平觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，其余血脂水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，靜脈營(yíng)養(yǎng)第2﹑3周時(shí)兩組間血脂水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：早產(chǎn)兒給予全合一靜脈營(yíng)養(yǎng)有利于生長(zhǎng)發(fā)育。臨床應(yīng)用較為安全、有效。

[關(guān)鍵詞]增強(qiáng)早產(chǎn)兒；靜脈營(yíng)養(yǎng)；脂代謝

早產(chǎn)兒各器官系統(tǒng)發(fā)育不完善，加之營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備不足，生后未能及時(shí)補(bǔ)足所需營(yíng)養(yǎng)及能量，造成早產(chǎn)兒的患病率及病死率均較正常足月兒增加，因此，生后營(yíng)養(yǎng)支持尤其是早期支持成為最關(guān)鍵的問(wèn)題。隨著靜脈營(yíng)養(yǎng)的廣泛應(yīng)用，大大降低新生兒特別是早產(chǎn)兒的死亡率，明顯提高生活質(zhì)量，靜脈營(yíng)養(yǎng)的運(yùn)用技術(shù)與方案不斷完善，日趨成熟，其優(yōu)勢(shì)逐漸被廣大新生兒科醫(yī)生所接受。由于早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟,脂肪乳劑的應(yīng)用存在著爭(zhēng)議，認(rèn)為輸注過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)高脂血癥、新生兒黃疸、膽汁淤積等癥狀以及出現(xiàn)不同程度的肝損傷，所以在脂肪乳劑的使用受到一定的限制。本研究將通過(guò)對(duì)早產(chǎn)兒使用靜脈高營(yíng)養(yǎng)前后體重變化及血脂水平的檢測(cè)，探討其對(duì)早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)及血脂代謝的影響，進(jìn)而尋求更合理，安全的使用方法。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取2013年11月至2014年12月內(nèi)蒙古婦幼保健院收治的早產(chǎn)且低出生體重兒60例，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組各30例。觀察組男13例、女17例，孕周(33.30±1.03 )周，體重(1 884.67±222.00 )g；對(duì)照組男15例、女15例，孕周(33.40±1.02)周，體重(1885.00±173.00) g。兩組間臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別χ2=0.268、P=0.605，孕周T=0.07、P=0.996，體重比較T=0.06、P=0.995)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡介于32周至36周；(2)體重在1 500～2 500 g；(3)無(wú)先天生長(zhǎng)發(fā)育缺陷；(4)無(wú)遺傳代謝類(lèi)疾?。?5)未合并臟器功能衰竭；(6)無(wú)糖類(lèi)﹑脂質(zhì)類(lèi)及氨基酸代謝障礙；(7)觀察前行肝腎功能檢驗(yàn)均無(wú)異常。

1.2方法兩組患兒入院后均給予規(guī)范的早產(chǎn)兒管理，觀察組按照以上營(yíng)養(yǎng)素配比要求，給予全合一靜脈營(yíng)養(yǎng)液，對(duì)照組給予不含脂肪乳注射液的靜脈營(yíng)養(yǎng)液，其余各營(yíng)養(yǎng)素均與觀察組相同。每日所需總液量及各營(yíng)養(yǎng)素的量均按照下述原則進(jìn)行配比，同時(shí)按照要求滿(mǎn)足所需葡萄糖的濃度與所需補(bǔ)充的熱卡值，按照中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南要求步驟配制[1]。

1.2.1靜脈營(yíng)養(yǎng)液的組成靜脈營(yíng)養(yǎng)所需營(yíng)養(yǎng)素包括20 %脂肪乳劑、小兒復(fù)合氨基酸注射液、葡萄糖(5 %﹑10 %和50 %葡萄糖注射液)、維生素制劑(水溶性維生素及脂溶性維生素)及電解質(zhì)等。

1.2.2總液體量及各營(yíng)養(yǎng)液的量按照不同日齡、體重給予每日所需液體量。根據(jù)暖箱、光療、心肺功能、呼吸機(jī)及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果等不同的臨床條件及時(shí)調(diào)整液體總量，早產(chǎn)兒每日所需熱量為80～100 kcal/(kg·d)。營(yíng)養(yǎng)液：(1)氨基酸注射液：生后24 h內(nèi)即可給予氨基酸注射液，初始劑量為1.0 g/(kg·d)，每日以1.0 g/(kg·d)遞增直至4.0 g/(kg·d)；(2)脂肪乳劑：脂肪乳劑在生后24 h內(nèi)也可給予，初始劑量為1.0 g/(kg·d)開(kāi)始，按0.5 g/(kg·d)的速度遞增，總量不超過(guò)3.0 g/(kg·d)；(3)葡萄糖注射液：葡萄糖包括5 %﹑10 %和50 %葡萄糖注射液，開(kāi)始劑量為4～8 mg/(kg·min)，按1～2 mg/(kg·min)的速度逐步增加，直至達(dá)到11～14 mg/(kg·min)時(shí)，將不再增加，采用經(jīng)外周靜脈輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)控制葡萄糖溶液的濃度<12 %，同時(shí)為了防止高血糖的出現(xiàn)，輸注的同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖濃度，一般將血糖濃度控制在<8.33 mmol/L。

1.2.3觀察指標(biāo)(1)體重：檢測(cè)出入院時(shí)、治療第1周﹑2周及3周的體重；(2)血脂指標(biāo)：檢測(cè)總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG), 載脂蛋白A1(apolipoprotein，ApoA1)及載脂蛋白B(apolipoprotein B，ApoB)含量。檢測(cè)時(shí)間為選取早產(chǎn)兒在入院時(shí)、使用靜脈營(yíng)養(yǎng)治療第1﹑2、3周，共采血4次。

1.3統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均數(shù)間比較行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1體重變化觀察組體重增長(zhǎng)速度大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　治療后兩組新生兒間不同時(shí)間體重比較

2.2兩組早產(chǎn)兒血脂的比較入院時(shí)，兩組患兒血脂各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2　兩組早產(chǎn)兒入院時(shí)時(shí)各項(xiàng)血脂指標(biāo)比較

2.3靜脈營(yíng)養(yǎng)不同時(shí)間各血脂水平比較靜脈營(yíng)養(yǎng)第1周時(shí)，觀察組TC大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TG、Apoa1、ApoB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，靜脈營(yíng)養(yǎng)第2﹑3周時(shí)各血脂水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3　靜脈營(yíng)養(yǎng)不同時(shí)間TC和TG水平比較

表4　靜脈營(yíng)養(yǎng)不同時(shí)間ApoA1和ApoB水平比較

3討論

靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)于完全不能經(jīng)胃腸喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒和經(jīng)胃腸道攝入的量不能達(dá)到所需總熱量70 %的早產(chǎn)兒是首選的營(yíng)養(yǎng)支持手段[2]。早期積極的靜脈營(yíng)養(yǎng)是目前公認(rèn)的營(yíng)養(yǎng)支持原則，盡早給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持對(duì)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育及并發(fā)癥的預(yù)防十分關(guān)鍵[3]。本研究也證實(shí)這一點(diǎn)，兩組早產(chǎn)兒經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)治療后，體重都有所增加，說(shuō)明靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)于早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育有重要作用，且觀察組體重增加的速度大于對(duì)照組，說(shuō)明脂肪乳劑在營(yíng)養(yǎng)支持中有著不可忽視的作用。以前由于對(duì)脂肪乳的認(rèn)識(shí)不足，存在一定的誤區(qū)，認(rèn)為腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積(PN-associated cholestasis,PNAC)是新生兒和早產(chǎn)兒長(zhǎng)期腸道外營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致長(zhǎng)期腸道外營(yíng)養(yǎng)新生兒死亡的高危因素之一。近年來(lái)相關(guān)研究報(bào)道PNAC發(fā)生率為2 %～11.7 %[4]，多發(fā)生在開(kāi)始應(yīng)用胃腸外營(yíng)養(yǎng)后3.3±1.6周[5]。對(duì)早產(chǎn)兒如嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，用脂肪乳劑可縮短病程、減少并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量，如長(zhǎng)期應(yīng)用須監(jiān)測(cè)血?dú)?、血生化各?xiàng)指標(biāo)[6]。本研究中靜脈營(yíng)養(yǎng)第1周時(shí)血漿膽固醇水平觀察組高于對(duì)照組，可能是由于大量輸注外源性甘油三酯而引起反應(yīng)性升高，但均在正常范圍。綜上所述，早期個(gè)體化的全合一靜脈營(yíng)養(yǎng)有利于體重增長(zhǎng)，靜脈營(yíng)養(yǎng)第1周時(shí)血漿膽固醇水平觀察組高于對(duì)照組，但其水平在正常范圍之內(nèi)，在使用第2﹑3時(shí)血脂水平無(wú)差異，說(shuō)明脂肪乳對(duì)于早產(chǎn)兒的血脂代謝是安全的。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)新生兒外科學(xué)組.中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南[J].中華小兒外科雜志2013,34(10):782-787.

[2]羅翔輝.41例危重新生兒靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)液的臨床觀察與護(hù)理[J].華夏醫(yī)學(xué),2009, 22(3):558-559.

[3]申宛冬,王新民,徐天鶴.華子渝40例早產(chǎn)低出生體重兒靜脈營(yíng)養(yǎng)臨床觀察[J].新生兒科雜志,2005,20(2):77-79.

[4]李卉,馮琪,王穎,等．極低出生體重兒腸道外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的臨床研究[J]．新生兒科雜志,2005,20(2):57-61．

[5]王陳紅,施麗萍,吳秀靜,等．早產(chǎn)兒胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥的臨床特征[J].中華兒科雜志,2011,49(3):199-202．

[6]黃健鄂.早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的危險(xiǎn)因素分析[J].西部醫(yī)學(xué),2014，26(10)：1313-1315.

通訊作者：王紅云

(收稿日期：2015-07-15)