方衛(wèi)東 黃其鵬 任稱發(fā)

血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率及危險(xiǎn)因素分析

方衛(wèi)東 黃其鵬 任稱發(fā)

目的 探討血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的菌群分布及相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析以中心靜脈置管建立血管通路進(jìn)行血液透析的患者298例，分析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率、病原菌分布及相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 在298例行中心靜脈置管行血液透析的患者中，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染47例(15.77%)，導(dǎo)管留置時(shí)間與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染呈正相關(guān)(χ2=15.148，P=0.001)；糖尿病和狼瘡性腎炎患者感染率高于其他原發(fā)病患者。結(jié)論 導(dǎo)管相關(guān)血流感染病原菌分布以革蘭氏陽性菌為主；發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素與導(dǎo)管留置時(shí)間、置管位置、合并糖尿病和狼瘡性腎炎等有關(guān)。

血液透析；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；危險(xiǎn)因素

在急、慢性腎衰竭患者的臨床治療中，血液透析是非常重要的一個(gè)治療方法，患者在進(jìn)行血液透析時(shí)都要建立有效的血管通路[1]，這樣才能保證每次透析順利完成。在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟前，往往需要采用中心靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行透析，這樣就導(dǎo)致了導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]，有可能加重病情、增加患者的負(fù)擔(dān)。本研究采用回顧性分析的方法對血液透析患者導(dǎo)管感染的病原菌及危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究分析，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析贛州市人民醫(yī)院2012年1月～2013年12月以中心靜脈置管建立血管通路進(jìn)行血液透析的患者298例，其中男177例，女121例，患者年齡34～79歲，平均年齡（60.9±11.7）歲；298例患者原發(fā)病主要包括：慢性腎小球腎炎122例，糖尿病51例，高血壓腎損害45例，急性腎功能衰竭40例，狼瘡性腎炎34例，梗阻性腎病6例。

1.2 病原學(xué)檢查測定 在對患者行抗感染藥物之前首先進(jìn)行厭氧菌和需氧菌的培養(yǎng)以及，然后抽取雙份血培養(yǎng)，其中一份為外周靜脈取血10 mL，另一份則是血管內(nèi)導(dǎo)管取血10 mL，該環(huán)節(jié)需要特別注意的是對于取血的部位需要進(jìn)行詳細(xì)的標(biāo)記。并采用ATB全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀對其進(jìn)行鑒定。

1.3 相關(guān)血行感染判斷 患者如果出現(xiàn)了寒顫或發(fā)熱等全身中毒癥狀[3]，菌血癥，血培養(yǎng)分離出病原微生物，其中至少有1次結(jié)果顯示為陽性，此外再無其他明確的血行感染源，參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會制定的關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防方針為基準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件加以分析，計(jì)量資料使用“x±s”表示，并應(yīng)用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率 本次研究所選取的298例患者，共計(jì)有47例患者出現(xiàn)血行感染，感染率為15.77%。

2.2 病原菌分布 經(jīng)過資料整合發(fā)現(xiàn)，在47例血行感染患者中分離病原菌共計(jì)51例，其中革蘭陰性桿菌20株，占總病菌數(shù)的（39.22%），革蘭陽性球菌31株，占總病菌數(shù)的（60.78%）；其中革蘭陰性桿菌中以大腸埃希菌為主，革蘭陽性球菌中以金黃色葡萄球菌為主。

2.3 危險(xiǎn)因素分析 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提示血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素有：導(dǎo)管留置時(shí)間長時(shí)血流感染發(fā)生率高；糖尿病腎病及狼瘡性腎炎患者的導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率高于其他原發(fā)病患者；股靜脈插管的感染率明顯高于頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈；此外也證實(shí)了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生與患者的年齡、性別并無直接的關(guān)聯(lián)。見表1。

表1 血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素示意表

3 討論

臨床上以中心靜脈置管作為維持性透析血管通路的患者占了相當(dāng)?shù)谋壤?，而?dǎo)管相關(guān)性血流感染是常見并發(fā)癥，也是產(chǎn)生敗血癥并導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。從研究結(jié)果來看，導(dǎo)管相關(guān)血流感染率達(dá)到了15.77%(47/298)病原菌則大多數(shù)為革蘭氏陽性菌，其總數(shù)超過了60%，因此在等待病原微生物培養(yǎng)結(jié)果前的經(jīng)驗(yàn)性治療中，抗菌藥物的選擇可以有一定的側(cè)重性，但還是應(yīng)該遵守以病原學(xué)檢查為基準(zhǔn)的原則，這樣就能在突發(fā)情況時(shí)對治療方案進(jìn)行有效的調(diào)整。

本研究顯示，導(dǎo)管留置時(shí)間與導(dǎo)管相關(guān)血流感染呈正相關(guān)，留置時(shí)間在15 d以內(nèi)者，感染的發(fā)生率僅為10.34%，而導(dǎo)管留置時(shí)間>15 d者，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率達(dá)20.92%，這與文獻(xiàn)[4]報(bào)道的相一致。其原因除了頻繁操作引發(fā)導(dǎo)管出口部位污染外，更重要的是因?qū)Ч苤萌牒?，在中心靜脈導(dǎo)管外表面就會出現(xiàn)血液纖維蛋白所形成的纖維膜，從研究中來看纖維膜不僅是微生物良好的附著物，還可以保護(hù)其不會受到人體免疫系統(tǒng)的影響。

本研究提示股靜脈置管感染率高于頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈，股靜脈置管的感染風(fēng)險(xiǎn)高，推測其原因?yàn)楦构蓽霞皶幉课怀睗瘢霉懿课徊灰妆３智鍧崳一顒?dòng)受限，尿糞污染的機(jī)會較多[5]。另一方面由于鎖骨下靜脈以及頸內(nèi)靜脈由于其直管部位活動(dòng)受限較小以及清潔難度小，因此放置的時(shí)間相對較長。

本研究提示糖尿病腎病及狼瘡性腎炎患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率高于其他原發(fā)病患者。這與糖尿病患者糖代謝紊亂使免疫功能受損有關(guān)[6]；系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者自身免疫系統(tǒng)紊亂以及激素的應(yīng)用均可導(dǎo)致防御功能降低，從而增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，對這二類患者我們應(yīng)盡量減少使用中心靜脈置管作為血管通路。

綜上所述，血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素主要是留置時(shí)間、插管部位和基礎(chǔ)疾病的不同。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該給予特別的重視，才能降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.011

江西 341000 贛州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 （方衛(wèi)東 黃其鵬 任稱發(fā)）