吳宏偉 李世英 胡岱君

CT血管成像評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化與遠(yuǎn)期卒中的臨床研究

吳宏偉 李世英 胡岱君

目的 探討CT血管成像評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化與遠(yuǎn)期卒中的臨床價(jià)值。方法 選取頸動(dòng)脈粥樣硬化患者120例作為觀察組，同期選擇除外頸動(dòng)脈粥樣硬化的120例患者作為對(duì)照組，2組都進(jìn)行CT血管成像評(píng)估、臨床資料的調(diào)查與遠(yuǎn)期隨訪。結(jié)果 觀察組的頸動(dòng)脈狹窄程度多為重度與閉塞，而對(duì)照組多為中度與輕度；觀察組的頸動(dòng)脈斑塊類型多為易損斑塊，而對(duì)照組多為穩(wěn)定斑塊，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組與對(duì)照組隨訪6個(gè)月的卒中發(fā)生率分別為26.7%和5.0%，觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；同時(shí)多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示頸動(dòng)脈狹窄程度(OR=3.327，95% CI：1.211～9.145)、頸動(dòng)脈斑塊形態(tài)(OR=3.699，95% CI：1.292～10.589)都為遠(yuǎn)期卒中的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 CT血管成像能有效評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化的狹窄程度與斑塊形態(tài)，遠(yuǎn)期卒中的發(fā)生率也比較高，而狹窄程度與斑塊形態(tài)與遠(yuǎn)期卒中密切相關(guān)，為此CT血管成像對(duì)判斷預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義。

CT血管成像；頸動(dòng)脈粥樣硬化；卒中；狹窄程度；斑塊形態(tài)

當(dāng)前腦血管病嚴(yán)重威脅著人類健康，在國內(nèi)發(fā)病率逐步升高[1]。研究顯示大約1/3性腦血管病由頸動(dòng)脈粥樣硬化引起，頸動(dòng)脈斑塊的成分與形態(tài)被認(rèn)為更能反映發(fā)生腦血管病的危險(xiǎn)，為此檢測(cè)和評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化狀況，腦血管病變的危險(xiǎn)性因素，對(duì)及時(shí)有效防治腦血管病具有重要的臨床意義[2]。不過也有研究表明單純因頸動(dòng)脈致狹窄引起血流減少而導(dǎo)致的遠(yuǎn)期卒中發(fā)病率并不高，為此在臨床上除了對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄程度的判定外，如何判斷遠(yuǎn)期卒中發(fā)生情況具有很好的臨床價(jià)值[3]。CT血管成像(CTA)具有檢查無創(chuàng)傷、檢查時(shí)間短、可獲得血管外結(jié)構(gòu)的信息等特點(diǎn)，有利于顯示頸動(dòng)脈的狹窄程度、管壁斑塊及其成分和范圍，特別是對(duì)于斑塊穩(wěn)定性方面的檢測(cè)提供了定量的標(biāo)準(zhǔn)，有利于指導(dǎo)臨床治療與預(yù)后判斷[4]。本文為此具體探討了CT血管成像評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化與遠(yuǎn)期卒中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2月～2015年2月選擇在北華大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的頸動(dòng)脈粥樣硬化患者120例作為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭部CT或MRI表現(xiàn)確診為頸動(dòng)脈粥樣硬化，也符合全國腦血管病會(huì)議制定標(biāo)準(zhǔn)。同期選擇經(jīng)頭部CT或MRI除外頸動(dòng)脈粥樣硬化的120例患者作為對(duì)照組。2組病例均除外由靜脈系統(tǒng)疾病、腫瘤、先天血管畸形、外傷、心臟及其他臟器嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的缺血性腦血管病，除外嚴(yán)重的肝腎功能疾病、腫瘤等惡性疾病，排除昏迷及充血性心力衰竭、肺內(nèi)感染患者。觀察組中男67例，女53例；平均年齡（62.89±3.65）歲；平均體重指數(shù)（22.66±1.25）kg/m2；合并疾病：高血壓33例，高脂血癥19例，糖尿病21例；生活行為：吸煙34例，飲酒28例。而對(duì)照組中男64例，女56例；平均年齡（61.89±4.26）歲；平均體重指數(shù)（23.00±1.00）kg/m2；合并疾病：高血壓34例，高脂血癥22例，糖尿病18例；生活行為：吸煙36例，飲酒24例。2組的性別、年齡、體重指數(shù)、合并疾病、生活行為等基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組生命體征都穩(wěn)定，預(yù)計(jì)生存期大于6個(gè)月，無明顯檢查禁忌證；研究得到了2組的知情同意與醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 頸部CT血管成像造影 應(yīng)用美國GE公司

lightspeed 64排多螺旋CT，先進(jìn)行頭顱CT平掃，要求患者平靜呼吸，不允許有吞咽動(dòng)作，層厚5 mm。然后采用MEDRAD雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.5 mL/s注射速率單相團(tuán)注碘海醇

50～70 mL，增強(qiáng)掃描參數(shù)為層厚1.25 mm，螺距1.375︰1，進(jìn)床速度27.5 mm/s，管球旋轉(zhuǎn)速度0.5 s/He，掃描時(shí)間為6 s，電壓120 kV，電流300 mA，矩陣512×512。利用時(shí)間-密度曲線，測(cè)量頸動(dòng)脈分叉部頸內(nèi)動(dòng)脈的對(duì)比劑峰值時(shí)問作為掃描的延遲時(shí)間，將患者全部數(shù)據(jù)重建為間隔0.6 mm、層厚1.25 mm的橫斷圖像，然后將其傳輸?shù)脚涮坠ぷ髡具M(jìn)行后處理。所有圖像均由2名高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，如有異議，協(xié)商后取得一致。

1.3 觀察指標(biāo) 頸動(dòng)脈狹窄程度：參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)組(NASCET)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，狹窄率=(1-AC)×100%，其中C為遠(yuǎn)端正常管徑，A為動(dòng)脈狹窄最嚴(yán)重部位的直徑，閉塞100%；重度：70%～99%；中度：30%～69%；輕度：10%～29%。

頸動(dòng)脈斑塊形態(tài)：根據(jù)斑塊形態(tài)、分布特點(diǎn)、斑塊表面形態(tài)、斑塊內(nèi)部密度變化分為易損斑塊和穩(wěn)定斑塊，其中易損斑塊為斑塊內(nèi)見較大脂質(zhì)核心，斑塊表面潰瘍或不規(guī)則，有或無鈣化；其余為穩(wěn)定斑塊。同時(shí)所有患者在入院時(shí)進(jìn)行臨床資料的調(diào)查，包括性別、年齡、體重指數(shù)、合并疾病、生活行為，記錄2組的血糖、血脂、纖維蛋白原含量。

遠(yuǎn)期卒中調(diào)查：所有患者隨訪6個(gè)月，觀察與記錄遠(yuǎn)期卒中情況，判斷標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)突發(fā)性、局灶性神經(jīng)功能缺失，持續(xù)時(shí)間> 24 h，并且伴隨CT掃描可見的明顯的腦梗塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 14.00軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)比 經(jīng)過觀察，觀察組的頸動(dòng)脈狹窄程度多為重度與閉塞，而對(duì)照組多為中度與輕度，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)比(n)

2.2 頸動(dòng)脈斑塊形態(tài)對(duì)比 經(jīng)過觀察，觀察組的頸動(dòng)脈斑塊類型多為易損斑塊，而對(duì)照組多為穩(wěn)定斑塊，對(duì)比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組頸動(dòng)脈斑塊形態(tài)對(duì)比(n)

2.3 遠(yuǎn)期卒中情況對(duì)比 經(jīng)過調(diào)查，觀察組與對(duì)照組隨訪6個(gè)月的卒中發(fā)生率分別為26.7%和5.0%，觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組遠(yuǎn)期卒中情況對(duì)比(n)

2.4 相關(guān)性分析 將調(diào)查的資料與遠(yuǎn)期卒中進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示頸動(dòng)脈狹窄程度(OR=3.327， 95% CI：1.211～9.145)、頸動(dòng)脈斑塊形態(tài)(OR=3.699，95% CI：1.292～10.589)都為遠(yuǎn)期卒中的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

腦血管病為中、老年常見病，發(fā)病率、致殘率和病死率都比較高，每年約有160萬人死于腦血管病。當(dāng)前腦血管病中以頸動(dòng)脈系統(tǒng)為常見，有研究顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊造成的腦血管病占80.0%以上，特別是頸動(dòng)脈粥樣硬化可造成管腔狹窄引起血流減少或自身破裂后脫落組織導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈閉塞[5]。其主要的病理學(xué)變化是動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，灶性纖維化，致動(dòng)脈管壁增厚，管腔狹窄，形成粥樣硬化斑塊，從而引起一系列繼發(fā)性病變，造成器官缺血[6]。

動(dòng)脈粥樣硬化實(shí)質(zhì)是血管壁細(xì)胞遭受各種有害物質(zhì)刺激的慢性炎癥過程，頸動(dòng)脈粥樣硬化的臨床診斷除依據(jù)體格檢查和臨床表現(xiàn)外，頸動(dòng)脈成像是一種主要且重要的診斷方法。而隨著CT成像速度的不斷加快和后處理技術(shù)的改進(jìn)，CT血管成像(CTA)對(duì)斑塊內(nèi)出血、斑塊潰瘍面判斷能力不斷提高，在臨床上的應(yīng)用也逐漸增加。特別是現(xiàn)代多層螺旋CT掃描速度快，縮短了掃描時(shí)間，提升了圖像質(zhì)量[7]。而動(dòng)脈粥樣硬化程度及狹窄程度嚴(yán)重的腦血管疾病患者，其腦的側(cè)支循環(huán)供血不足且機(jī)體處于血栓前狀態(tài)，從而在腦血管疾病的發(fā)病機(jī)制中可能發(fā)揮重要作用[8]。易損斑塊為纖維組織增生及鈣鹽的沉積，血小板易于黏附形成血栓，多數(shù)斑塊內(nèi)有出血、血栓形成以及動(dòng)脈壁壞死，表面不規(guī)則，從而可以引起急性腦血管意外。本研究顯示觀察組的頸動(dòng)脈狹窄程度多為重度與閉塞，而對(duì)照組多為中度與輕度，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的頸動(dòng)脈斑塊類型多為易損斑塊，而對(duì)照組多為穩(wěn)定斑塊，對(duì)比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。特別是相關(guān)研究也表明易損斑塊的不可預(yù)測(cè)的突然破損，可導(dǎo)致血小板激活后形成動(dòng)脈栓子，從而出現(xiàn)邊緣性或缺血性梗塞[9]。

斑塊構(gòu)成是腦血管事件的重要因素，易損斑塊易引起臨床癥狀和腦部損害，其原因可能與易損斑塊質(zhì)地較軟，易暴露膠原纖維，啟動(dòng)凝血反應(yīng)形成血栓有關(guān)[10]。而當(dāng)當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄>70.0%時(shí)，頸動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)段灌注征減低，可導(dǎo)致腦血管的低流速低灌注狀態(tài)，促使血栓形成，形成腦血管缺血阻塞。本研究顯示觀察組與與對(duì)照組隨訪6個(gè)月的卒中發(fā)生率分別為26.7%和5.0%，觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；同時(shí)多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示頸動(dòng)脈狹窄程度(OR=3.327，95% CI：1.211～9.145)、頸動(dòng)脈斑塊形態(tài)(OR=3.699，95% CI：1.292～10.589)都為遠(yuǎn)期卒中的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明遠(yuǎn)期卒中與頸動(dòng)脈的粥樣硬化密切相關(guān)，特別是易損斑塊容易反復(fù)脫落栓子造成多次腦梗死，對(duì)于患者具有嚴(yán)重危害性，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)。

總之，CT血管成像能有效評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化的狹窄程度與斑塊形態(tài)，遠(yuǎn)期卒中的發(fā)生率也比較高，而狹窄程度與斑塊形態(tài)與遠(yuǎn)期卒中密切相關(guān)，為此CT血管成像對(duì)判斷預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義。

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Objective To investigate the CT angiography assessment values for the carotid atherosclerosis and long-term stroke.Methods 120 carotid atherosclerosis patients wete selected as the observation group,and selected excepted carotid atherosclerosis 120 patients as the control group at the same periods,both groups were given the CT angiography assessment,surveyed clinical data and long-term followed-up.Results The degree of stenosis of the observation group with more severe to occlusion,while the control group were more with mild to moderate; the carotid artery plaque type in observation group were more vulnerable plaque,while the control group were more stable plaque,compared the difference in the two groups were statistically signif i cant (P<0.05).The followed six months of stroke rates in the observation group and the control group were 26.7% and 5.0% that the observation group were signif i cantly higher than the control group (P<0.05); multivariate Logistic regression analysis showed that degree of carotid stenosis (OR= 3.327,95% CI: 1.211-9.145),carotid plaque morphology (OR=3.699,95% CI: 1.292-10.589) were the independent risk factors for the long-term stroke.Conclusion CT angiography can effectively evaluate carotid atherosclerosis stenosis and plaque morphology,and the incidence of long-term stroke is relatively high,while the degree of stenosis and plaque morphology are closely related to the forward stroke,for which CT angiography for prognosis has important guiding signif i cances.

CT angiography; Carotid atherosclerosis; Stroke; Stenosis; Plaque morphology

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.031

吉林 132011 北華大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)二科 （吳宏偉 李世英 胡岱君）