黃瑾 費(fèi)民毅 許潔

超聲肝脂肪定量分析與糖尿病的早期干預(yù)

黃瑾 費(fèi)民毅 許潔

目的 運(yùn)用超聲肝脂肪定量分析的方法，研究糖耐量異常與脂肪肝相關(guān)性的同時(shí)，討論脂肪肝定性與定量資料的吻合性。方法 選取

120例血糖異?；颊呒?0例正常糖耐量受試者，將其分成糖調(diào)節(jié)異常組60例,新診斷2型糖尿病患者組60例和對照組50例。對所有受試者分別進(jìn)行超聲肝脂肪定性與定量的檢查。結(jié)果 不同糖耐量異?；颊咧兄靖位颊叩谋壤@著高于糖耐量正常受試者，并且不同程度脂肪肝的患者，其超聲定量分析所得的肝臟脂肪含量數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。正常組肝脂肪含量平均值為（3.5142±2.2989），輕度脂肪肝組肝脂肪含量平均值為（16.3645±11.0326），中度脂肪肝組肝脂肪平均值為（36.4581±5.4186），重度脂肪肝組肝脂肪含量平均值為（38.2147±7.1368），將中、重度脂肪肝組合并后，可獲得3組間肝脂肪含量平均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超聲肝腎檢查是判定脂肪肝的定量指標(biāo)，是臨床診斷T 2DM患者及評估其治療效果最佳的輔助診斷工具。

脂肪肝；糖尿??；超聲檢查；圖像分析

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除過量飲酒和其他明確的損肝因素外所致的脂肪肝，是一種獲得性代謝應(yīng)激相關(guān)性肝病。在糖尿病人群中達(dá)70%～80%[1]?，F(xiàn)有研究表明，肝臟脂肪含量增高先于2型糖尿病和心血管疾病的發(fā)生，肝內(nèi)脂肪沉積在胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂的發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用[2]。早期治療脂肪肝，降低肝脂肪含量對早期干預(yù)2型糖尿病及其心血管并發(fā)癥具有重要的臨床意義，而準(zhǔn)確測定肝臟脂肪含量成為了糖尿病早期干預(yù)的前提基礎(chǔ)。

目前臨床上主要通過超聲檢查以定性診斷彌漫性脂肪肝，其易受到儀器及操作人員因素的影響而產(chǎn)生較大的隨意性。肝臟病理活檢和磁共振波譜分析方法（MRS）為現(xiàn)今公認(rèn)的肝臟脂肪定量診斷方法，但前者為有創(chuàng)檢查，后者雖無創(chuàng)卻價(jià)格昂貴且技術(shù)要求高，都很難在臨床上大規(guī)模推廣使用，更無法應(yīng)用于社區(qū)糖尿病早期預(yù)防。由此，尋找一種無創(chuàng)、簡易而又經(jīng)濟(jì)使用的肝臟脂肪定量方法刻不容緩。

現(xiàn)在討論的方法是選擇各級糖耐量異常的患者與健康受試者對比的方式，用超聲檢查的方式確定受試者是否存在脂肪肝。并且在引入模擬人體腹部模型標(biāo)準(zhǔn)化，校正不同儀器造成測定結(jié)果差異的前提下，利用脂肪肝病變在超聲圖像上表現(xiàn)為肝臟整體回聲增強(qiáng)，后方回聲衰減以及肝腎回聲比值增大的顯著影像學(xué)變化特點(diǎn)，采用計(jì)算機(jī)圖像分析軟件計(jì)算出超聲肝腎回聲比值及肝臟回聲衰減系數(shù)，并通過標(biāo)化后的估算公式計(jì)算肝臟內(nèi)脂肪含量（LFC）[3]。并通過對比定性診斷結(jié)果及定量資料的吻合度，進(jìn)一步為臨床服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月～2014年12月期間上海市長寧區(qū)同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的120例各級血糖異?；颊邽檠芯繉ο?，其中男59例，女61例，患者年齡31～77歲，平均年齡（57.39±14.52）歲，病程1～35年，平均病程（8.93±7.51）。根據(jù)患者病情將120例患者均分為糖調(diào)節(jié)異常（IGR）及新診斷2型糖尿?。∟T 2DM）患者2組，各60例。選取正常糖耐量（NGT）受試者50例作為對照組。所有受試者均除外其他肝臟疾病。另外按照中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2006年2月修訂的非酒精性脂肪性肝病診療指南中的脂肪肝超聲分級標(biāo)準(zhǔn)[4]，將所有患者分為正常組和輕、中、重度組。

1.2 儀器和方法 受試者均脫鞋，單衣測量患者的身高、體質(zhì)量、臀圍等指標(biāo)，計(jì)算BMI。應(yīng)用設(shè)備為日立公司生產(chǎn)的Hi Vision Avius彩色超聲儀，每次檢測前設(shè)定設(shè)備參數(shù)，采用頻率為3.5～5 MHz凸陣探頭，固定超聲儀器時(shí)間補(bǔ)償增益，設(shè)定測量深度（depth）為15 cm，圖像增益（Gain）設(shè)定在一個(gè)固定的水平（以能清楚顯示肝區(qū)和腎皮質(zhì)區(qū)回聲為準(zhǔn)）。讓患者取平臥位，將超聲探頭定位于右側(cè)肋弓的肋間隙，獲取肝右葉肋間隙超聲圖像（見圖1）。將超聲探頭定位于右側(cè)肋弓下腋前線水平，取肝右腎矢狀切面超聲圖像（見圖2）。

圖1 肝右葉肋間切面

圖2 肝右腎矢狀切面

圖像存儲至超聲診斷儀硬盤內(nèi)，檢查完畢后將圖像資料導(dǎo)入計(jì)算機(jī)，使用NIHimage圖像分析軟件按標(biāo)準(zhǔn)獲得超聲圖像上肝臟近場、肝臟遠(yuǎn)場、肝區(qū)和腎區(qū)感興趣區(qū)域的回聲灰度直方圖，利用各取樣區(qū)平均灰階強(qiáng)度計(jì)算超聲圖像上肝腎回聲強(qiáng)度比值、肝臟回聲衰減系數(shù)等參數(shù)，代入超聲定量公式估算肝臟脂肪含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，多組間比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同糖耐量異常患者中脂肪肝患者的比例顯著高于糖耐量正常受試者，糖耐量異常與肝臟脂肪含量增高呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.884，P<0.01）。

而通過常規(guī)超聲檢查定性為不同程度脂肪肝的患者，其超聲圖像經(jīng)過圖像分析、標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)并代入估算公式后所得的肝臟脂肪含量數(shù)值也有著明顯的差異。不同程度脂肪肝患者與健康對照之間的肝臟脂肪含量平均值見表1。

表1 不同程度脂肪肝組與正常組肝臟脂肪含量平均值（x±s）

結(jié)果顯示，中度脂肪肝組與重度脂肪肝組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而將中、重度脂肪肝組合并后，可獲得3組間肝脂肪含量平均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，脂肪含量數(shù)值<10%的存在于肝臟回聲正常的患者中；脂肪含量數(shù)值在10%～30%之間的多為輕度脂肪肝患者；脂肪含量數(shù)值>30%的多為中、重度脂肪肝患者。

3 討論

隨著我國T 2 DM發(fā)病率的逐漸升高，對T 2 DM患者NAFL實(shí)施定量評估檢測，可以為臨床治療及診斷提供有效的依據(jù)。脂肪肝，是指由于各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過多的病變。脂肪肝發(fā)病極為隱匿，并無明顯的特異性表現(xiàn)，早期不易做出準(zhǔn)確的判斷。近些年，脂肪性肝病發(fā)病呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，脂肪性肝病患者常合并高血糖、高血壓等，與T 2 DM、心、腦血管等疾病存在密切的相關(guān)性。因此，脂肪性肝病是一種嚴(yán)重威脅公眾健康的病癥，也是僅次于病毒性肝炎的第二大肝病[5]，已被公認(rèn)為隱蔽性肝硬化的常見原因。脂肪肝屬可逆性疾病，及早診斷并給予恰當(dāng)?shù)闹委熆苫謴?fù)正常[6]。目前，肝穿刺活檢依然是診斷與分度脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)，但這是一種有創(chuàng)的檢測方法，極易出現(xiàn)膽漏、血腫、感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥，在一定程度上加大取樣誤差，不易作為常規(guī)的篩查手段。同時(shí)，常規(guī)超聲檢測方式主觀性強(qiáng)，可重復(fù)性差，對于脂肪肝的判斷僅能獲取定性資料，無法量化評估肝臟脂肪的含量。NAFL具有發(fā)病率高的特點(diǎn)，挑選肝穿刺活檢作為常規(guī)診斷也有一定的不合理性。為提升超聲診斷脂肪肝的準(zhǔn)確度和靈敏度，多數(shù)學(xué)者嘗試采用計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)對肝臟脂肪含量展開定量評估。超聲檢查以其簡便、無輻射、無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)成為診斷脂肪肝的首選方法，排除各種可能的干擾因素后，將超聲檢查圖像與計(jì)算機(jī)圖像軟件相結(jié)合，在超聲檢查定性診斷的基礎(chǔ)上，增加定量肝脂肪含量測定，從而更直觀的獲得肝脂肪浸潤的程度[7-8]。本次研究可知，中度與重度脂肪肝組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，把中、重度脂肪肝組進(jìn)行合并后，3組間肝脂肪含量平均值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此表明，通過簡單而經(jīng)濟(jì)的檢測手段，對早期診斷脂肪肝病程，制定合理的治療方案并降低肝脂肪含量具有重要意義。同時(shí)，對患者進(jìn)行早期診斷能有效預(yù)防2型糖尿病及其他并發(fā)疾病，對接受治療的患者進(jìn)行跟蹤評估，便于更加直觀的了解臨床治療效果和肝臟脂肪浸潤程度的變化，根據(jù)明確的數(shù)值變化告知患者臨床治療療效，幫助患者樹立信心。該檢查技術(shù)通過進(jìn)一步完善后，能廣泛應(yīng)用于臨床，具有重要的臨床價(jià)值和廣闊的應(yīng)用前景。

總之，超聲肝腎檢查是判定脂肪肝的定量指標(biāo)，是臨床診斷T 2DM患者及評估其治療效果最佳的輔助診斷工具。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.036

上海 200050 上海市長寧區(qū)同仁醫(yī)院 （黃瑾 費(fèi)民毅 許潔）