周敏

LCT與HR-HPV DNA在預(yù)測LEEP術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變后復(fù)發(fā)中的作用

周敏

目的 探討LCT與高危型HPV DNA在LEEP術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變后的隨訪復(fù)查時的作用。方法 選擇行LEEP術(shù)的CIN Ⅱ～Ⅲ級患者共180例，隨訪2年，行液基細(xì)胞學(xué)檢查（LCT）、高危HPV DNA（HR-HPV DNA）等檢查，收集患者的臨床資料，評價各種方法及因素在LEEP術(shù)治療CIN后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。結(jié)果 對180例患者進(jìn)行了24個月的隨訪，其中5例患者失訪，失訪率為2.78%，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者為12例，復(fù)發(fā)率為6.86%。LCT與HRHPV DNA分別用于判斷LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)獲得了較高的敏感度、特異性及約登指數(shù)，但采用LCT+HR-HPV DNA則預(yù)測價值更高，敏感度達(dá)0.866，特異性為0.949，約登指數(shù)為0.815。結(jié)論 聯(lián)合應(yīng)用LCT和HR-HPV DNA LEEP治療的復(fù)發(fā)隨訪中具有更高的指導(dǎo)價值，值得臨床推廣。

宮頸上皮內(nèi)瘤變；宮頸環(huán)形電切術(shù)；HPV-DNA；液基細(xì)胞學(xué)檢查

宮頸癌是臨床診療中較為常見的婦科腫瘤之一，宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是宮頸癌前病變，發(fā)病的高峰年齡為性活躍期。根據(jù)其侵犯宮頸上皮程度的不同可將其分為CINⅠ、CINⅡ及CINⅢ[1]。目前LCT檢查已經(jīng)被公認(rèn)為是宮頸癌診斷不可缺少的手段，對于微小病變的分辨率高，LCT可以極大地提高陽性檢出率[2]。宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP) 是官頸癌前病變的主要治療方法。然而，宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)保守治療后2年內(nèi)將出現(xiàn)部分病灶殘留或者復(fù)發(fā)[2-3]。因此，臨床診治中需要加強(qiáng)對CIN患者LEEP術(shù)后的隨訪觀察。本研究通過對本院行LEEP手術(shù)的患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，進(jìn)一步探究了宮頸搔刮和高危型人乳頭瘤病毒DNA檢查在宮頸上皮內(nèi)瘤變治療中的應(yīng)用效果，旨在為CIN患者的治療隨訪工作提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究對象均為2010年2月～2013年5月期間到本院就診的患者，所選180例患者經(jīng)陰道鏡活檢病理診斷為CINⅡ～Ⅲ級，擬行LEEP術(shù)，年齡21～43歲，平均年齡（35.3±5.4）歲，其中CINⅡ級62例，CINⅢ級118例，均經(jīng)患者知情同意。經(jīng)LEEP手術(shù)的患者均自愿接受術(shù)后隨訪，LCT和HPV DNA分型檢查以6個月進(jìn)行1次，隨訪時限為2年，發(fā)現(xiàn)陽性病例后，給予相應(yīng)的陰道鏡檢查。

1.2 方法 借助窺陰鏡實現(xiàn)檢查者宮頸暴露，將宮頸口的粘液拭去，并借助宮頸刷輕輕搓動，沿著順時針方向旋轉(zhuǎn)五到八周，隨后將宮頸刷緩慢取出，放置在標(biāo)記有標(biāo)號的取樣管中，取樣管中加有專門的細(xì)胞保存液，將瓶蓋擰緊，在室溫下保存時間不超過2 h，在4℃下保存時間不超過72 h，同時避免樣本反復(fù)凍融。

1.2.1 LCT檢測 婦科醫(yī)生采用LCT專用毛刷在患者的宮頸管和鱗柱狀上皮的交界處取脫落細(xì)胞，隨后將采樣的毛刷放置在LCT檢查專用的取樣瓶中，踐行液基細(xì)胞檢測，LCT檢測按照2004年的TBS系統(tǒng)進(jìn)行診斷，其中包括正常的炎癥，非典型鱗狀上皮細(xì)胞不能明確意義，非典型鱗狀細(xì)胞不能排除外高度鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)病變，低度鱗狀上皮內(nèi)病變和高度鱗狀上皮內(nèi)病變。LCT檢測結(jié)果大于ASCUC則為陽性。

1.2.2 HPV檢測 LCT采樣結(jié)束后患者沒有出現(xiàn)明顯的接觸性出血，繼續(xù)進(jìn)行HR-HPV DNA采樣，借助愛普益檢驗公司的設(shè)備，其中主要包括HPV專用刷，全部伸入宮頸口中，逆時針旋轉(zhuǎn)3周，在經(jīng)過10秒的停留時間后將采樣放入保存液的試劑瓶中送檢。采用美國的FDA批準(zhǔn)的第2代雜交捕獲技術(shù)，尖刺16、18、31、33、39、51、59、68等13種高危型HPV，檢測的比值大于1.0，則診斷為HR-HPV陽性，如果LCT采樣后宮頸存在接觸性出血則在3～5 d后實施HPV采樣。

1.2.3 陰道鏡檢查 借助陰道鏡檢查宮頸上皮和血管的變化，借助醋酸白和碘實驗將陽性部位的宮頸組織實現(xiàn)提取，要求標(biāo)本要有一定的深度，將宮頸上層的基底層進(jìn)行包括，使用1%的甲醛溶液進(jìn)行固定，隨后進(jìn)行病理學(xué)檢查。病理檢查由病理科專業(yè)人員完成，其中異型細(xì)胞處于切緣或距離切緣0.3 cm以內(nèi)表示手術(shù)切緣陽性。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 宮頸癌前病變復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：組織學(xué)檢查結(jié)果顯示存在宮頸上皮內(nèi)瘤變即表示病變復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本次研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 180例患者均接受24個月的隨訪，失訪率為2.78%（5/180），對175例患者中12例患者存在宮頸癌前病變復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.86%（12/175）。隨機(jī)分為研究組（復(fù)發(fā)患者）和對照組（未復(fù)發(fā)的患者），其中研究組12例，對照組163例，2組患者在手術(shù)切緣、ECC、LCT、HR-HPV DNA等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 2組各項檢測結(jié)果與可能影響復(fù)發(fā)的因素統(tǒng)計

2.2 LEEP術(shù)后各檢測結(jié)果對復(fù)發(fā)的預(yù)測價值 LCT與HR-HPV DNA均具有較高的敏感度、特異性及約登指數(shù)。LCT聯(lián)合HR-HPV DNA檢測的敏感度達(dá)0.866、特異性為0.949、約登指數(shù)為0.815。見表2。

表2 LEEP術(shù)后各項檢測結(jié)果對復(fù)發(fā)的預(yù)測價值

3 討論

宮頸癌篩查一直是臨床研究的熱點問題，隨著人們生活水平的提升，廣大婦女對宮頸癌疾病的認(rèn)識和預(yù)防知識也不斷增加。宮頸癌是一種比較常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于乳腺癌。近年來宮頸癌發(fā)病呈低年齡化趨勢發(fā)展，有很多沒有生育或者出現(xiàn)。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，宮頸癌、乳腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢，目前關(guān)于乳腺癌以及宮頸癌發(fā)病機(jī)制尚不清晰，多認(rèn)為與飲食、家族病史等與有關(guān)，由于患者了臨床癥狀缺乏典型性，早期診斷率較低，早期診斷和治療能夠改善預(yù)后，指導(dǎo)育齡婦女早期進(jìn)行宮頸癌、乳腺癌篩查具有重要價值。

目前陰道鏡檢查已經(jīng)被公認(rèn)為是宮頸癌診斷不可缺少的手段，對于微小病變的分辨率高，陰道鏡定位下活檢可以極大地提高陽性檢出率[4]。宮頸上皮內(nèi)瘤變?nèi)绻麤]有得到及時有效的治療，將逐步發(fā)展為浸潤癌。LEEP手術(shù)中病理切緣陽性與宮頸癌病灶殘留具有一定相關(guān)性，本組研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)病例切緣陽性率達(dá)到了58.33%。Prato等[5]發(fā)現(xiàn)切緣陽性病例復(fù)發(fā)率在9.4%～36.4%之間，因此，為了提高宮頸癌病變復(fù)發(fā)的早期診斷，即使LEEP術(shù)后切緣陰性的CIN患者，也不能忽略對患者的術(shù)后隨訪調(diào)查。

HPV感染將對宮頸癌及CIN發(fā)展造成嚴(yán)重的不良影響。HPV檢測已逐漸應(yīng)用于預(yù)測宮頸癌病人的預(yù)后。E 6、E 7癌蛋白主要存在于HPV高危亞型，癌變早期將發(fā)生細(xì)胞周期異常，進(jìn)而與抑癌基因P 53和Rb結(jié)合導(dǎo)致癌變。陰道鏡檢查和陰道鏡下定位活檢病理學(xué)檢查是當(dāng)前診斷宮頸癌和宮頸癌病變前的一種有效診斷方法，但是檢查過程中會對檢查者帶來一定創(chuàng)傷。HPV感染是宮頸癌發(fā)生獨立性的危險因素，幾乎所有的宮頸癌患者在患病前都會出現(xiàn)HPV感染，尤其是高危型HPV感染，是病變過程中的一個十分危險的因素[6]。LCT檢查的優(yōu)點在于其可以對子宮病變的程度進(jìn)行檢查，HVP和LCT聯(lián)合檢查是在提升檢測靈敏度的基礎(chǔ)上，對患者早期宮頸癌患病的風(fēng)險進(jìn)行合理評估的方式，相對于傳統(tǒng)涂片法而言，LCT對標(biāo)本處理的效果較好，細(xì)胞結(jié)構(gòu)也能夠得到良好的保存，有助于提高陽性檢出率。且LCT依據(jù)宮頸上皮增生的程度采取相應(yīng)的干預(yù)措施是阻止宮頸上皮瘤變以及HPV感染的關(guān)鍵，因此，LCT已經(jīng)獲得了美國FDA認(rèn)證，是代替?zhèn)鹘y(tǒng)宮頸涂片法的首選。對于已婚的育齡女性來講，定期實施HPV檢查是及時篩選宮頸癌發(fā)病征象的有效手段，當(dāng)檢測結(jié)果表現(xiàn)為陽性時，可以縮短HPV檢查間隔的時間，或者是進(jìn)行LCT和HPV結(jié)合檢查，如果持續(xù)出現(xiàn)陽性結(jié)果，則需要進(jìn)一步進(jìn)行陰道檢查，防止出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，HPV-DNA的宮頸癌檢出率高達(dá)99%，其中HPV 18亞型及16亞型的陽性率分別為14%、60%[7]。病變殘留獨立的高危因素包括年齡、癌變組織感染、病理結(jié)果、病理浸潤以及宮頸邊緣情況等，這些高危因素只是在某種程度上與宮頸上皮內(nèi)瘤變存在已經(jīng)的發(fā)生發(fā)展關(guān)系，CIN在手術(shù)治療后的，部分患者額的HPV感染能夠得到有效緩解，同時明顯降低宮頸HPV攜帶率，但是隨訪研究發(fā)現(xiàn)，HR-HPV患者體內(nèi)的病毒并不能完全清楚，感染呈現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)，這也是導(dǎo)致病變進(jìn)展進(jìn)一步發(fā)展的重要原因［8］。

綜上所述，CIN II/III級患者行LEEP治療后，LCT和HPv聯(lián)合檢測在婦女宮頸癌檢查具有無創(chuàng)傷和高靈敏性，極大的提高了早期宮頸癌篩選率，值得臨床推廣。

[1] Kocken M,Uijterwaal MH,de Vries AL,et al.High-risk human papillomavirus testing versus cytology in predicting post-treatment disease in women treated for high-grade cervical disease:a systematic review and meta-analysis[J].Gynecol Oncol,2012,125(2):500-507.

[2] Zielinski GD,Bais AG,Helmerhorst TJ,et al.HPV testing and monitoring of women after treatment of CIN 3:review of the literature and metaanalysis[J].Obstet Gynecol Surv,2004,59(7):543-553.

[3] Alonso I,Torné A,Puig-Tintoré LM,et al.Pre-and post-conization high-risk HPV testing predicts residual/recurrent disease in patientstreated for CIN 2-3[J].Gynecol Oncol,2006,103(2):631-636.

[4] Sharpless KE,O'Sullivan DM,Schnatz PF.The utility of human papillomavirus testing in the management of atypical glandular cells on cytology[J].J Low Genit Tract Dis，2009,13(2):72-78.

[5] Prato B,Ghelardi A,Gadducci A,et al.Correlation of recurrence rates and times with posttreatment human papillomavirus status in patients treated with loop electrosurgical excision procedure conization for cervical squamous intraepithelial lesions[J].Int J Gynecol Cancer,2008,18(1):90-94.

[6] Heymans J,Benoy IH,Poppe W,et al.Type-specific HPV geno-typing improves detection of recurrent high-grade cervical neoplasia after conisation[J].Int J Cancer，2011,129(4):903-909.

[7] Baloglu A,Uysal D,Bezircioglu I,et al.Residual and recurrent disease rates following LEEP treatment in high-grade cervical intraepithelial lesions[J].Arch Gynecol Obstet,2010,282(1):69-73.

[8] Verguts J,Bronselaer B,Donders G,et al.Prediction of recurrence after treatment for high-grade cervical intraepithelial neoplasia:the role of human papillomavirus testing and age at conisation[J]. BJOG,2006,113(11):1303-1307.

Objective To investigate the role of LCT with high-risk HPV-DNA in predicting cervical intraepithelial neoplasia under LEEP treatment after a follow-up. Methods Atotal of 180 cases of CIN Ⅱ-Ⅲ were taking LEEP surgery and followed up for two years.Liquid-based cytology (LCT),high-risk HPV DNA (HR-HPV DNA) and other tests with clinical data were collected.Predictive value of various methods and factors of recurrence were evaluated after treatment of LEEP surgery.Results 180 cases of patients hand a 24-month follow-up,5 patients were lost and the lost rate was 2.78%.12 cases could be conf i rmed that they were recurrent,the recurrence rate was 6.86%.LCT and HR-HPV DNA were used to determine the LEEP recurrence and obtained a higher sensitivity,specif i city and Youden index,respectively.But in LCT + HR-HPV DNA,it had a predictive higher value with the sensitivity 0.866,specif i city 0.949 and Youden index 0.815.Conclusion The combination of LCT and HR-HPV DNA in follow-up had a higher guiding values after LEEP treatment and it was worthy of promotion.

Cervical intraepithelial neoplasia; Cervical loop electrosurgical excision procedure; HPV-DNA; Liquid-based cytology

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.037

上海 200062 上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 （周敏）