張漢娣 孫國兵

233例急性腦梗死神經(jīng)內(nèi)科住院患者醫(yī)院獲得性肺炎危險因素分析

張漢娣 孫國兵

目的 探討急性腦梗死患者院內(nèi)獲得性肺炎危險因素與控制方法。方法 回顧性分析233例住院急性腦梗死患者，統(tǒng)計分析不同性別、不同年齡段、是否吸煙、是否合并原發(fā)病、是否有球麻痹、是否有意識障礙、是否大腦中動脈大面積腦梗死與獲得性肺炎的關(guān)系。結(jié)果 多因素Logistic分析提示，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎OR的大小依次是吞咽障礙（2.013）、既往COPD病史（2.455）、意識障礙（5.326）、大面積大腦中動脈腦梗死（6.011）。結(jié)論 年齡（>75歲）、糖尿病、COPD、吞咽障礙、意識障礙、NIHSS評分（≥10）、大面積大腦中動脈腦梗死是急性腦梗死住院患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素。既往COPD病史、吞咽障礙、意識障礙、大面積大腦中動脈腦梗死等4個因素為急性腦梗死住院患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的獨立高危因素。

急性；腦梗死；院內(nèi)獲得性肺炎；危險因素

HAP的臨床發(fā)病率較高，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，其發(fā)病率約為1.3%～3.4%，是醫(yī)院感染的最常見疾病之一[1]。肺炎作為急性腦卒中后最主要的并發(fā)癥之一，嚴重影響腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，并增加住院期間病死率[2-3]。有效預(yù)防和控制腦卒中后院內(nèi)獲得性肺炎可以明顯改善患者神經(jīng)功能恢復(fù)，降低住院費用及死亡率。本研究回顧性分析233例住院急性腦梗死患者，探討急性腦梗死后院內(nèi)獲得性肺炎相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2012年11月～2014年11月住院的急性腦梗死患者233例，男130例，女103例，年齡33～85歲，平均（68.8±6.4）歲。以住院期間發(fā)生HAP的患者128例作為病例組，未發(fā)生HAP的患者105例作為對照組，病例組與對照組患者在年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準 急性腦梗死符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》關(guān)于急性腦梗死的診斷標準[4]，并經(jīng)頭部CT或DWI證實為急性腦梗死。醫(yī)院獲得性肺炎診斷標準參照2005年發(fā)表的美國胸科學會(ATS)和美國感染學會(DSA)有關(guān)HAP診療指南[5]?；颊呷朐簳r無肺炎．也未處于感染潛伏期，入院48 h后發(fā)生的肺炎。肺炎的診斷標準：（1）肺部聽診呼吸音粗或有啰音，并且體溫37.7℃以上；（2）肺部攝片有陽性發(fā)現(xiàn)；（3）痰培養(yǎng)有陽性發(fā)現(xiàn)。以上3項中有1項符合即考慮肺炎的診斷。病例組排除標準為：（1）排除其他基礎(chǔ)疾病如肺水腫、肺不張、心力衰竭、肺栓塞、藥物性肺損傷等;（2）急性腦卒中后社區(qū)獲得性肺炎,或腦卒中后僅發(fā)生上呼吸道感染;（3）資料不全的患者。

1.3 方法 回顧性分析患者的病史資料．記錄患者的一般情況、發(fā)病情況、診斷依據(jù)和治療。一般情況包括性別、年齡、是否吸煙、是否患有高血壓病、糖尿病、既往腦卒中史、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心房顫動(房顫)、冠心病等。發(fā)病情況包括本次急性腦卒中是否伴意識障礙、吞咽障礙、是否大面積腦梗死、美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評分等。輔助檢查包括抗感染治療前后的血常規(guī)，肝、腎功能及血電解質(zhì)，以及病原菌檢查；胸部X線或CT，頭顱CT或MRI。治療情況包括是否胃管鼻飼飲食，是否使用制酸劑、抗生素使用情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗處理，經(jīng)單因素分析后，選出P<0.05的因素進行非條件Logistic模型分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎感染率與患者自身相關(guān)因素分析對性別（男）、年齡（>75歲）、吸煙史、高血壓病、冠心病、糖尿病、COPD、卒中史、吞咽障礙、意識障礙、NIHSS評分（≥10）、大面積大腦中動脈腦梗死等12項可疑危險因素進行單因素χ2檢驗，結(jié)果顯示年齡（>75歲）、糖尿病、COPD、卒中史、吞咽障礙、意識障礙、NIHSS評分（≥10）、大面積大腦中動脈腦梗死是急性腦梗死住院患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的危險危因素。見表1。

表1 急性腦梗死后HAP危險因素分析［n(%)］

2.2 多因素非條件Logistic分析結(jié)果 經(jīng)單因素χ2檢驗后，選出P<0.05的因素進行多因素Logistic分析，結(jié)果顯示既往COPD病史、吞咽障礙、意識障礙、大面積大腦中動脈腦梗死等4個因素為急性腦梗死住院患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的獨立高危因素。見表2。

表2 急性腦梗死后HAP危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

急性腦梗死患者多伴有神經(jīng)功能缺損癥狀及體征，包括意識障礙、言語障礙、吞咽障礙、肢體功能障礙等，極易伴發(fā)肺炎；同時，肺炎又加重神經(jīng)功能缺損，惡化病情，嚴重影響患者預(yù)后。因此，加強急性腦梗死后院內(nèi)獲得性肺炎的臨床研究，對于降低腦梗死病死率、改善預(yù)后和降低醫(yī)療費用有著重大意義。

本研究通過對233例急性腦梗死住院患者回顧性分析，發(fā)現(xiàn)年齡（>75歲）、糖尿病、COPD、吞咽障礙、意識障礙、NIHSS評分（≥10）、大面積大腦中動脈腦梗死是急性腦梗死住院患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素。對于此類患者，臨床應(yīng)加強觀察和護理，在積極治療原發(fā)疾病的同時，注意血糖的控制、呼吸道及消化道的維護以及大面積腦梗死后腦水腫顱內(nèi)高壓的監(jiān)測。

本研究通過多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示既往COPD病史、吞咽障礙、意識障礙、大面積大腦中動脈腦梗死等4個因素為急性腦梗死住院患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的獨立高危因素。這提示盡管肺部感染的發(fā)生是多種危險因素聯(lián)合作用的結(jié)果，但與急性腦梗死住院患者發(fā)病前基礎(chǔ)疾病，尤其是慢性呼吸系統(tǒng)疾病，以及本次卒中的嚴重程度關(guān)系更密切。既往COPD病史（慢性咳嗽、咳痰，伴或不伴喘息）奠定了急性腦梗死患者發(fā)生HAP的發(fā)病基礎(chǔ)，急性腦梗死后下丘腦功能受損致機體免疫功能下降，呼吸道更易罹患感染。

吞咽障礙患者吞咽功能受損，進食時易嗆咳，導(dǎo)致吸入性肺炎。因此應(yīng)密切觀察患者進食及飲水情況，并對其進行吞咽功能評估。一旦有發(fā)現(xiàn)吞咽困難或飲水嗆咳情況，應(yīng)盡早置鼻胃管，采取正確的鼻飼方式，避免因反復(fù)嗆咳所致的吸入性肺炎。對吞咽障礙患者，我國2011年神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證共識提出，盡早開始鼻飼喂養(yǎng)，采用鼻胃管或鼻腸管，鼻腸管適用于有嚴重反流或誤吸的患者，在有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺喂養(yǎng)[6]。

意識障礙多發(fā)生在后循環(huán)梗死或大面積大腦中動脈腦梗死患者中，此類梗死病情兇險，預(yù)后不佳，病情嚴重時并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫。本研究亦發(fā)現(xiàn)意識障礙、大面積大腦中動脈腦梗死為院內(nèi)獲得性肺炎獨立高危因素，因此，對于小腦腦干梗死或大面積大腦中動脈腦梗死患者應(yīng)密切關(guān)注意識、呼吸循環(huán)功能，必要時盡早行外科減壓手術(shù)。

綜上所述，影響急性腦梗死患者發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的因素涉及多個方面，包括患者年齡、既往基礎(chǔ)疾病及卒中嚴重程度等，應(yīng)努力提高專業(yè)素質(zhì)，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，以減少腦梗死患者肺部感染的發(fā)生，使其早日康復(fù)。同時注意以下內(nèi)容：密切觀察卒中患者病情變化，早期發(fā)現(xiàn)呼吸道異常癥狀，早期采取措施；對存在吞咽障礙或球麻痹患者，及早置鼻胃管采取正確喂養(yǎng)方式；早期指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，并進行必要的心理輔導(dǎo)。

[1] 周濤，替考拉寧治療醫(yī)院獲得性肺炎伴腎功能不全的臨床療效和安全性評價[J].當代醫(yī)學，2016，22（4）：140-141.

[2] 陳軍，于光莉，馮璞，等.急性腦卒中相關(guān)性感染危險因素調(diào)查[J].中華神經(jīng)科雜志，2008，54(10):687-680．

[3] Cuesy PG,Sotomayor PL,Pifia JO.Reduction in the incidence of poststroke nosocomial pneumonia by using the“turn-mob”program[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2010,19(1):23-28．

[4] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43:146-153.

[5] American Thoracic Society.Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospitalacquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J]. Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388-416．

[6] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組，神經(jīng)康復(fù)學組.中國卒中康復(fù)治療指南簡化版[J].中華神經(jīng)科雜志，2012，45(3):201-206．

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.050

湖北 430015 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 （張漢娣 孫國兵）

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