劉安成

（菏澤市立醫(yī)院 骨科，山東 菏澤 274000）

橈骨遠端骨折的發(fā)生率約占全身骨折的1/6，是人體常見的骨折之一。AO將橈骨遠端骨折按骨折的復(fù)雜性及嚴重程度分為A，B，C三大類型，各自又分為幾個亞型，其中C型分為C1，C2，C3三個亞型。隨著我國逐步邁入老齡化社會，老年橈骨遠端骨折發(fā)生率越來越高，其發(fā)病率已躍居老年人骨質(zhì)疏松骨折的第二位。據(jù)統(tǒng)計，約有10%的老年女性會發(fā)生橈骨遠端骨折。由于老年人嚴重的骨質(zhì)疏松，使其即便受到跌倒等低能量損傷，也可發(fā)生累及關(guān)節(jié)的嚴重完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，即C型橈骨遠端骨折，給臨床治療帶來極大困難[1-3]。本文對2011年3月-2014年3月收治的51例橈骨遠端C型骨折的老年患者的各項臨床及隨訪資料進行回顧性分析，旨在對解剖鎖定鋼板內(nèi)固定與保守治療兩種治療方法進行比較分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

將2011年3月-2014年3月我科收治的51例橈骨遠端C型骨折的老年患者，按治療方式分為兩組，A組行切開復(fù)位掌側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)；B組行閉合手法復(fù)位高分子石膏固定術(shù)。A組26例，男11例，女15例；年齡60～88歲，平均72.6歲；左側(cè)11例，右側(cè)15例；骨折AO分型：C1型11例，C2型8例，C3型7例。致傷原因：車禍傷12例，跌倒摔傷14例。B組25例，男12例，女13例；年齡61～90歲，平均74.4歲；左側(cè)13例，右側(cè)12例；骨折AO分型：C1型13例，C2型7例，C3型5例。致傷原因：車禍傷10例，跌倒摔傷15例。以上51例均由我治療組主治醫(yī)師對其病情及各種治療方案進行詳細講解，由患者及家屬自愿選擇接受治療方案，并簽署知情同意書。兩組患者的年齡、性別、骨折分型及致傷原因等臨床資料均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞O.05)，具有可比性。

1.2　治療方法

A組：患者行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻后，消毒鋪巾，患肢外展于已鋪被無菌單的手桌上，驅(qū)血帶驅(qū)血，經(jīng)橈骨遠端掌側(cè)、橈側(cè)腕屈肌尺側(cè)進入。小心將橈腕屈肌、橈動脈、橈神經(jīng)淺支、正中神經(jīng)及指屈肌腱等重要結(jié)構(gòu)牽向兩側(cè)，將旋前方肌切斷，根據(jù)術(shù)中需要切開關(guān)節(jié)囊或屈肌肉支持帶以充分暴露骨折。直視下先恢復(fù)橈尺骨相對長度，再盡量拼接恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、掌傾角、尺偏角等，暫用細克氏針臨時固定（注意盡量避開鋼板放置的位置）。復(fù)位后，在C型臂X線機透視下觀察復(fù)位效果，如有明顯骨缺損，植入人工骨或人工骨與自體髂骨混合植入。選擇長度適宜的橈骨遠端解剖鎖定鋼板置于橈骨掌側(cè)，先在橈骨遠端置入三枚鎖定螺釘固定，在C型臂X線機透視下觀察置釘效果，避免螺釘進入關(guān)節(jié)腔。置釘深度以剛穿透對側(cè)皮質(zhì)為宜，遠端固定滿意后再依次行螺釘固定。按術(shù)中情況可保留細克氏針的輔助作用。沖洗切口、縫合關(guān)節(jié)囊及旋前方肌，閉合切口。

B組：先經(jīng)影像學(xué)資料確定骨折的部位及分型，根據(jù)患者的自身情況在手術(shù)室或病房處置室進行手法復(fù)位。其中有6例因患有嚴重心臟疾病不能局麻下進行復(fù)位，予以在手術(shù)室心電監(jiān)護、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行復(fù)位，其余19例均在病房處置室心電監(jiān)護、局麻下行手法復(fù)位。所有患者復(fù)位滿意后予高分子石膏屈腕尺偏位固定，復(fù)位固定后復(fù)查X線片或CT觀察復(fù)位效果，并住院觀察一周。

1.3　術(shù)后處理

A組患者術(shù)后佩戴腕關(guān)節(jié)支具，行抗炎、止痛、消腫對癥治療3 d。1 d后拔除切口引流條，14 d后切口拆線。術(shù)后24 h開始行患側(cè)手指功能鍛煉，2～3周拆除支具后開始行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，于大約4周時開始逐漸鍛煉前臂旋轉(zhuǎn)功能，并在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸增大鍛煉強度以恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能?；颊哂谛g(shù)后1周內(nèi)、1個月、2個月、3個月、3個月后每3個月1次、1年后每半年1次，來我院復(fù)查正側(cè)位X線片及體格檢查。

B組術(shù)后行止痛、消腫對癥治療3 d，3 d后再次復(fù)查X線以明確骨折復(fù)位情況，以后每1周來我科復(fù)查1次，對石膏繃帶的松緊度進行調(diào)整，2周后開始患側(cè)手指主動屈伸功能鍛煉，于3周左右進行患側(cè)肘關(guān)節(jié)被動屈伸功能鍛煉。術(shù)后每個月一次、拆除石膏后每3個月1次、1年后每半年1次來我院門診復(fù)查正側(cè)位片及體格檢查。于術(shù)后6～8周視復(fù)查結(jié)果去除高分子石膏，開始在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步進行腕關(guān)節(jié)主動功能練習(xí)，并逐漸增加強度以恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。所有患者術(shù)后均行密鈣息鼻噴劑、降鈣素、骨肽等補鈣、抗骨質(zhì)疏松、促進骨折愈合治療[4]。

1.4　評價標準

影像學(xué)資料比較：通過影像學(xué)資料比較術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時兩組患者的患側(cè)橈骨遠端掌傾角、尺偏角、橈骨縮短長度及關(guān)節(jié)面塌陷程度等指標。

患側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛程度：兩組患側(cè)腕關(guān)節(jié)的疼痛程度用視覺模擬評分表（VAS）[5]來評估，其評分范圍為0～10分，評分越高，表示疼痛程度越劇烈。

患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況采用改良Gartlangd-Werlery評分系統(tǒng)來評價；采用PRWE評分標準來評估患側(cè)腕關(guān)節(jié)有無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀等及其程度[6]。

表1　兩組影像學(xué)資料比較 (±s)

表1　兩組影像學(xué)資料比較 (±s)

注：*表示該項與同組術(shù)后相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；#表示該項與B組該項相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)

）

表2　兩組VAS評分及PRWE評分比較 （±s）

表2　兩組VAS評分及PRWE評分比較 （±s）

注：*表示與同組術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）

分組　n　VAS評分　PRWE評分術(shù)前　末次隨訪　末次隨訪A組　26　7.24±1.91　2.23±1.57*　24.57±5.36 B組　24　7.55±2.16　3.92±2.31*　35.24±8.47t-0.539-3.046-5.366P＞O.05　＜0.05?。?.05

表3　兩組Gartlangd-Werlery評分優(yōu)良率比較(n，%）

1.5　統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對兩組患者治療前后及隨訪的結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析，對計數(shù)資料和計量資料分別用檢驗及t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

本次除B組1例失訪外，其余均獲得至少12個月以上的隨訪，平均隨訪16個月。隨訪期間A組26例均未出現(xiàn)鋼板斷裂、松動等并發(fā)癥，有2例出現(xiàn)骨折延遲愈合，未予特殊處置，僅行補鈣、促進骨折愈合等保守對癥治療，隨訪12個月后骨折基本愈合。B組有1例出現(xiàn)嚴重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀，4例有不同程度的畸形愈合。

2.1　兩組影像學(xué)資料比較

兩組各自術(shù)后患側(cè)橈骨遠端掌傾角、尺偏角、橈骨縮短的長度及關(guān)節(jié)面塌陷程度較術(shù)前均有明顯恢復(fù)(P＜0.05)；術(shù)前兩組上述指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞O.05)，術(shù)后及末次隨訪時，A組的平均掌傾角、尺偏角及橈骨縮短的長度均優(yōu)于B組 (P＜0.05)；A組關(guān)節(jié)面塌陷程度比B組輕(P＜0.05)(表1)。

2.2　兩組VAS評分及PRWE評分比較

兩組各自術(shù)后VAS評分與術(shù)前相比較均降低（P＜0.05）；兩組術(shù)前VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞O.05)，但末次隨訪時，A組的VAS評分低于B組（P＜0.05）；末次隨訪時A組的PRWE評分低于B組（P＜0.05）(表 2)。

2.3　兩組Gartlangd-Werlery評分優(yōu)良率比較

A組的優(yōu)良率為88.5%，B組為75.0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(表3)。

3　討論

橈骨遠端參與人體腕關(guān)節(jié)的組成，其解剖結(jié)構(gòu)極為特殊。首先，橈骨遠端關(guān)節(jié)面正常解剖位置為掌傾尺偏位，其尺偏角正常為20°～25°，掌傾角為10°～15°，橈骨莖突長約12 mm，這些結(jié)構(gòu)和腕關(guān)節(jié)功能均密切相關(guān)[7,8]。Baratz等[9]認為，橈骨遠端骨折時當關(guān)節(jié)面移位大于2 mm，則可導(dǎo)致局部應(yīng)力增加27%～51%，同時可使得部分應(yīng)力中心轉(zhuǎn)移至尺骨，從而使腕關(guān)節(jié)的位置、運動產(chǎn)生變化，并最終導(dǎo)致患側(cè)腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，而嚴重影響其功能。而掌傾角減少、尺偏角改變分別對腕關(guān)節(jié)屈腕、尺偏有極大的影響，若骨折治療過程中未得到有效恢復(fù)，遠期愈后仍會明顯影響腕關(guān)節(jié)的功能，甚至出現(xiàn)嚴重合并證。其次，在組織學(xué)結(jié)構(gòu)上橈骨遠端又是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨移行處，這使其成為人體解剖學(xué)薄弱點之一，當受到突然暴力時容易發(fā)生骨折，尤其老年骨質(zhì)疏松患者更易發(fā)生。

當前隨著我國社會人口老齡化進程逐漸加快，老年橈骨遠端骨折的患者也與日俱增，而老年人由于嚴重的骨質(zhì)疏松，當其發(fā)生橈骨遠端骨折時，極易合并干骺端粉碎性骨折、短縮而累及關(guān)節(jié)面的完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,即AO骨折分型的C型骨折，給臨床治療帶來極大的挑戰(zhàn)。目前國內(nèi)外有許多文獻報道，對于A型橈骨遠端關(guān)節(jié)外的簡單骨折可經(jīng)保守治療手法復(fù)位石膏外固定獲得良好的療效，而對于老年橈骨遠端粉碎性骨折，尤其是完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（C型骨折），因其極不穩(wěn)定，單純手法復(fù)位石膏外固定治療很難恢復(fù)關(guān)節(jié)面良好對位及穩(wěn)定固定，遠期容易出現(xiàn)患側(cè)腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎而致頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛及握力下降。AO骨折治療原則也認為B型和C型骨折均為不穩(wěn)定型骨折，在臨床上如不能得到及時合理的治療，則致殘率很高，而后期治療的技術(shù)難度及費用更高，故建議早期手術(shù)，穩(wěn)定固定，早期功能鍛煉恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。

橈骨遠端解剖鎖定板即為有效內(nèi)固定之一，該鋼板主要優(yōu)點：⑴根據(jù)橈骨遠端解剖學(xué)形態(tài)設(shè)計，術(shù)中使用時無需預(yù)彎，從而減少了鋼板應(yīng)力折斷等并發(fā)癥的發(fā)生率。其遠端3枚自鎖螺釘可有效維持復(fù)位后橈骨的長度和遠端關(guān)節(jié)面的完整及穩(wěn)定性；⑵其為內(nèi)固定支架型設(shè)計，對骨折采取橋接固定，達到良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，無需完全貼合，術(shù)中使用時也不需要剝離骨膜從而保護了骨折端的血液供應(yīng)；⑶其作為一個由鋼板螺釘構(gòu)成的完整的力學(xué)支架系統(tǒng)，具備較穩(wěn)定、低切跡等優(yōu)點，可有效提供堅強內(nèi)固定、減少術(shù)后關(guān)節(jié)面的丟失，有利于患者術(shù)后早期進行關(guān)節(jié)功能鍛煉[9-13]。但由于老年患者年齡較大，身體狀況差，合并證多且復(fù)雜，使得發(fā)生骨折時，手術(shù)治療的風(fēng)險大大提高，加之老年人其自身及家屬對遠期愈后功能恢復(fù)的期望值要求不高，甚至許多老年患者對手術(shù)治療有恐懼抵觸心理，故目前在臨床治療老年性橈骨遠端C型骨折過程中，常根據(jù)患者自身情況及意愿選擇手法復(fù)位石膏外固定進行治療。那么針對老年橈骨遠端C型骨折，保守治療的臨床療效究竟如何？解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療該病的臨床療效與保守治療相比是否真如文獻報道有明顯的優(yōu)勢。

本研究通過回顧性分析比較2011年3月-2014年3月在我治療組接受治療的51例老年橈骨遠端C型骨折患者的臨床隨訪資料，也得出與目前多數(shù)文獻報道比較一致的結(jié)論：保守治療與解剖鋼板內(nèi)固定均可有效治療老年橈骨遠端C型骨折，但相比較而言，切開復(fù)位解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療不但能更好地恢復(fù)患者的橈骨遠端掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度及關(guān)節(jié)面平整度，減少橈骨縮短長度，從而使腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更優(yōu)，還能更有效減輕患者術(shù)后及骨折愈合初期的關(guān)節(jié)疼痛，減輕患側(cè)腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀，是治療該病的一種更有效方法及更好的選擇，但臨床選擇治療方案時仍應(yīng)以綜合考慮患者的自身狀況及患者本身意愿為前提。