冉素平， 賈莉萍，顧　穎，劉欣波

(解放軍第306醫(yī)院，北京　100101)

·論著·

清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的干預(yù)研究

冉素平， 賈莉萍，顧穎，劉欣波

(解放軍第306醫(yī)院，北京100101)

[摘要]目的了解清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況及干預(yù)效果，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物。方法監(jiān)測(cè)某院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者，2013年3月為干預(yù)前組，2014年3月為干預(yù)后組。2013年8月底開(kāi)始在全院范圍內(nèi)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，比較兩組患者圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況。結(jié)果干預(yù)前后分別調(diào)查清潔切口手術(shù)患者367、324例，干預(yù)后清潔切口手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率低于干預(yù)前(46.60% vs 77.38%)(P<0.001)；預(yù)防使用抗菌藥物的患者中，干預(yù)前后聯(lián)合用藥比率分別為18.66%和4.64%，聯(lián)合用藥率下降，干預(yù)后已多采用單一用藥。術(shù)前0.5～2 h或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥：干預(yù)前占43.66%，干預(yù)后占54.30%，術(shù)前用藥比率上有所增高(P<0.05)；用藥持續(xù)時(shí)間≤48 h：干預(yù)前后分別占9.15%和29.14%，用藥持續(xù)時(shí)間明顯降低(P<0.001)。使用抗菌藥物以頭孢菌素類(lèi)為主，干預(yù)前組使用的主要為頭孢呋辛、頭孢曲松和頭孢米諾；干預(yù)后組主要為頭孢呋辛、克林霉素和頭孢米諾。結(jié)論通過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)提高了清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的合理性，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)干預(yù)措施的實(shí)施力度，使得圍手術(shù)期預(yù)防用藥更加規(guī)范；醫(yī)院感染；合理用藥

[關(guān)鍵詞]抗菌藥物; 清潔切口手術(shù)； 圍手術(shù)期；醫(yī)院感染；合理用藥

[Chin J Infect Control，2016，15(5)：330-333]

規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，避免不必要預(yù)防性使用廣譜抗菌藥物是減緩抗菌藥物耐藥周期，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物的重要手段[1]。為規(guī)范合理使用抗菌藥物，2014年起某院對(duì)清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)并采取一系列干預(yù)措施，在抗菌藥物的品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、聯(lián)合用藥等方面進(jìn)行改進(jìn)，以期為促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

監(jiān)測(cè)某三甲醫(yī)院行Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)的患者。2013年3月為干預(yù)前組，2014年3月為干預(yù)后組。該院共有編制床位1 008張。

1.2干預(yù)方法

2013年8月底開(kāi)始在全院范圍內(nèi)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)：成立醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組；制定《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治實(shí)施細(xì)則》和《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理規(guī)定》；召開(kāi)全院動(dòng)員部署大會(huì)，明確指標(biāo)，簽訂責(zé)任書(shū)；組織抗菌藥物合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化合理用藥意識(shí)；引進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用管理軟件，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，調(diào)查結(jié)果以通報(bào)的形式反饋到臨床，對(duì)不合理用藥科室及時(shí)溝通指導(dǎo)，對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)生在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，并與其績(jī)效考核和晉職晉級(jí)掛鉤。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本情況

該院2013、2014年出院患者數(shù)分別為26 781、26 712例。干預(yù)前組出院患者數(shù)為2 297例，干預(yù)后組為2 376例；納入統(tǒng)計(jì)的患者干預(yù)前為367例，干預(yù)后為324例。

2.2預(yù)防用藥情況

干預(yù)前后清潔切口手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率分別為77.38%和46.60%，干預(yù)后低于干預(yù)前(P<0.001)；預(yù)防使用抗菌藥物的患者中，干預(yù)前后聯(lián)合用藥比率分別為18.66%和4.64%，聯(lián)合用藥率下降，干預(yù)后多采用單一用藥。術(shù)前0.5～2 h或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥：干預(yù)前占43.66%，干預(yù)后占54.30%，術(shù)前用藥比率有所增高(P<0.05)；用藥持續(xù)時(shí)間≤48 h：干預(yù)前后分別占9.15%和29.14%，用藥持續(xù)時(shí)間明顯降低(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1　干預(yù)前后兩組清潔切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物情況(例)

2.3使用抗菌藥物類(lèi)別

使用抗菌藥物以頭孢菌素類(lèi)為主，干預(yù)前使用的主要為頭孢呋辛、頭孢曲松和頭孢米諾；干預(yù)后主要為頭孢呋辛、克林霉素和頭孢米諾。在使用藥物品種比例方面干預(yù)后第三代頭孢菌素使用者比例降低，居前8位的抗菌藥物中無(wú)酶抑制劑復(fù)合制劑類(lèi)抗菌藥物。見(jiàn)表2。

表2　干預(yù)前后圍手術(shù)期患者預(yù)防使用居前8位的抗菌藥物

注：干預(yù)前后均有2種藥物排名并列第7

3討論

調(diào)查表明，我國(guó)醫(yī)院清潔切口手術(shù)抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象非常普遍，80%～90%的病例存在不合理用藥情況[2]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，該院2013年3月清潔切口預(yù)防用藥存在問(wèn)題較多，突出表現(xiàn)在用藥品種選擇不當(dāng)、給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等。根據(jù)總后勤部衛(wèi)生部《關(guān)于開(kāi)展全軍抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》的要求， 2013年下半年在全院范圍內(nèi)開(kāi)展了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，對(duì)規(guī)范外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，尤其是清潔切口預(yù)防用藥提出具體要求。通過(guò)行政和技術(shù)綜合干預(yù)，圍手術(shù)期預(yù)防用藥的合理性明顯改善。

衛(wèi)生部《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào))要求，清潔手術(shù)不需預(yù)防使用抗菌藥物。患者預(yù)防使用抗菌藥物比率不超過(guò)30%。本研究中2013年3月清潔切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率高達(dá)77.38%，說(shuō)明在清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物方面存在不合理情況。在采取綜合干預(yù)措施后使用率降低至46.60%，下降趨勢(shì)明顯，但仍高于衛(wèi)生部要求，表明醫(yī)生對(duì)清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的目的不夠明確，認(rèn)為大量應(yīng)用抗菌藥物才能達(dá)到預(yù)防感染的目的[3]。有研究[4]表明，圍手術(shù)期大量應(yīng)用抗菌藥物并不能有效降低術(shù)后切口感染率，應(yīng)在加強(qiáng)手術(shù)室環(huán)境消毒隔離措施及無(wú)菌操作技術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步改變過(guò)分依賴(lài)抗菌藥物的觀念，合理使用抗菌藥物。聯(lián)合用藥情況，2013年3月清潔切口手術(shù)聯(lián)合用藥占18.66%，綜合干預(yù)后二聯(lián)用藥占4.64%，無(wú)三聯(lián)用藥。雖聯(lián)合用藥比例有所降低，但仍應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于聯(lián)合用藥指征的把握，聯(lián)合用藥只有在可能出現(xiàn)混合感染的情況下使用[5]。

關(guān)于用藥品種的選擇，衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題通知的規(guī)定，常見(jiàn)清潔切口手術(shù)原則上不使用抗菌藥物，僅在手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入手術(shù)、高齡或免疫缺陷患者等高危人群才考慮預(yù)防用藥。根據(jù)手術(shù)種類(lèi)選擇第一或第二代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。該院2013年3月清潔切口手術(shù)預(yù)防用藥居前3位的依次為頭孢呋辛、頭孢曲松和頭孢米諾，少數(shù)使用頭孢菌素+酶抑制劑類(lèi)抗菌藥物，用于清潔手術(shù)預(yù)防用藥選擇起點(diǎn)較高，未針對(duì)手術(shù)可能感染細(xì)菌針對(duì)性預(yù)防，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)過(guò)有針對(duì)性的整改后，預(yù)防用藥使用較多的依次為頭孢呋辛、克林霉素和頭孢米諾，無(wú)1例頭孢菌素+酶抑制劑類(lèi)抗菌藥物的使用。根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào))，骨科有植入物手術(shù)等清潔手術(shù)，可以使用頭孢曲松作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。清潔切口使用頭孢米諾作為預(yù)防用藥是不合理的，醫(yī)院重新修訂了抗菌藥物分級(jí)管理目錄，將頭孢米諾納入限制使用級(jí)抗菌藥物管理，對(duì)國(guó)家規(guī)定的七種原則上不得使用抗菌藥物的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)[6]中違規(guī)使用抗菌藥物的人員名單進(jìn)行通報(bào)。加強(qiáng)臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)，對(duì)清潔手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用開(kāi)展針對(duì)性的檢查與技術(shù)指導(dǎo)，行政部門(mén)將抗菌藥物合理應(yīng)用管理工作納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考評(píng)管理。

用藥時(shí)機(jī)是預(yù)防感染成功的關(guān)鍵因素之一?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]規(guī)定，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用給藥方法應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥。提前給藥會(huì)導(dǎo)致術(shù)中不能達(dá)到有效抑菌濃度，而術(shù)后給藥則錯(cuò)過(guò)了細(xì)菌在手術(shù)野或手術(shù)切口定植的時(shí)間，難以達(dá)到預(yù)期目的[7]。干預(yù)前普遍存在術(shù)后靜脈給藥現(xiàn)象，達(dá)不到有效預(yù)防術(shù)后切口感染的目的。綜合干預(yù)后，清潔切口手術(shù)患者術(shù)前0.5～2 h或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)用藥率從43.66%上升至54.30%，醫(yī)生對(duì)I類(lèi)切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防給藥有了更加明確的認(rèn)識(shí)。

根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(2012年第84號(hào))要求，本組調(diào)查病例術(shù)后用藥時(shí)間普遍過(guò)長(zhǎng)，實(shí)施綜合干預(yù)后，術(shù)后用藥時(shí)間≤48 h者從9.15%上升至29.14%?！秶中g(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》指出，連續(xù)用藥數(shù)日甚至使用至拆線無(wú)必要，并不能進(jìn)一步降低切口感染發(fā)生率[5]。而且，預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)還可能增加耐藥株的產(chǎn)生、不良反應(yīng)的發(fā)生及二重感染[8]，因此用藥持續(xù)時(shí)間仍有待進(jìn)一步規(guī)范。

綜上所述，對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用進(jìn)行干預(yù)是規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用的有效措施[3]，包括實(shí)行分級(jí)管理，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)和使用監(jiān)管，強(qiáng)化臨床藥師對(duì)抗菌藥物合理使用的干預(yù)指導(dǎo)力度，加強(qiáng)外科醫(yī)生手衛(wèi)生、無(wú)菌操作技術(shù)及手術(shù)技能，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)間環(huán)境的監(jiān)管及患者圍手術(shù)期切口清潔的管理等。同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定的通知》中有關(guān)預(yù)防用藥指導(dǎo)原則的規(guī)定，糾正當(dāng)前過(guò)度依賴(lài)抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象，切實(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理，特別是針對(duì)用藥指征、用藥品種、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程等方面存在的問(wèn)題?？傊咕幬锖侠硎褂酶深A(yù)工作的持續(xù)開(kāi)展是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程[9-10]。

[參 考 文 獻(xiàn)]

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(本文編輯：陳玉華)

Intervention in perioperative antimicrobial prophylaxis in clean incision operation

RANSu-ping,JIALi-ping,GUYing,LIUXin-bo(The306THHospitalofPLA，Beijing100101,China)

[Abstract]ObjectiveTo understand perioperative antimicrobial prophylaxis in clean incision operation and intervention effect, promote rational use of antimicrobial agents. MethodsPatients with type Ⅰ incision operation in a hospital were monitored, March 2013 was as pre-intervention group, March 2014 was as post-intervention group. Special rectification activities on clinical application of antimicrobial agents in hospital was carried out from August 2013, perioperative antimicrobial prophylaxis in two groups was compared. ResultsBefore and after intervention, 367 and 324 cases of clean incision operation were investigated, perioperative antimicrobial prophylaxis in patients undergoing clean incision operation after intervention was lower than before intervention (46.60% vs 77.38%,P<0.001)；among patients with prophylactic use of antimicrobial agents, usage rates of combined antimicrobial agents decreased from 18.66% before intervention to 4.64% after intervention, single application of antimicrobial agents was adopted after intervention. Medication 0.5 - 2 h preoperative and at the beginning of anesthesia induction before and after intervention were 43.66% and 54.30% respectively, preoperative medication rate increased (P<0.05); duration of medication≤48 h before and after intervention were 9.15% and 29.14% respectively，duration of medication decreased obviously (P<0.001). The main used antimicrobial agents were cephalosporins, before intervention were cefuroxime, ceftriaxone,and cefminox; after intervention were cefuroxime, clindamycin, and cefminox. ConclusionSpecial rectification activities on clinical application of antimicrobial agents improved the rationality of perioperative antimicrobial use in clean incision operation, implementation of intervention measures should be further strengthened, and make perioperative prophylactic use more standardized.

[Key words]antimicrobial agent; clean incision operation; perioperative period; healthcare-associated infection; rational antimicrobial use

[收稿日期]2015-08-18

[作者簡(jiǎn)介]冉素平(1966-)，女(漢族)，河北省滿(mǎn)城縣人，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。 [通信作者]冉素平E-mail:ransup@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.05.011

[中圖分類(lèi)號(hào)]R978.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-9638(2016)05-0330-04