林薇 王海燕

6045例剖宮產(chǎn)指征及臨床分析

林薇 王海燕

目的 探討剖宮產(chǎn)手術(shù)指征掌握情況級(jí)手術(shù)率上升的主要原因，并尋找降低剖宮產(chǎn)率的有效措施。方法 收集6045例剖宮產(chǎn)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 5年分娩數(shù)9356例，剖宮產(chǎn)6045例，剖宮產(chǎn)率64.6%。2009～2013年剖宮產(chǎn)率分別為58.3%、65.2%、63.5%、67.6%及68.2%，5年剖宮產(chǎn)率均居高位，除2011年較2010年略下降外，整體呈升高趨勢(shì)。結(jié)論 非醫(yī)學(xué)指征（本文稱為社會(huì)因素）級(jí)胎兒因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率居高不下且逐年升高，這與現(xiàn)代人的觀念、文化水平、心理因素及現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系都有很大關(guān)系。因此，降低剖宮產(chǎn)率是一項(xiàng)艱巨的系統(tǒng)工程，需廣大醫(yī)務(wù)工作者和全社會(huì)的共同努力。

剖宮產(chǎn)；手術(shù)指征；社會(huì)因素

近十幾年來剖宮產(chǎn)率急劇升高，其中剖宮產(chǎn)指征無限制擴(kuò)大機(jī)剖宮產(chǎn)的安全性也是孕婦及家屬選擇剖宮產(chǎn)的原因之一[1]。本文通過回顧性分析本院近5年剖宮產(chǎn)率及指征掌握情況，旨在探尋剖宮產(chǎn)率上升的主要因素及降低剖宮產(chǎn)率的有效措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2009年1月～2013年12月5年間在本院接受分娩的9356例產(chǎn)婦，其中剖宮產(chǎn)6045例（占64.6%）。其中初產(chǎn)婦7484例，經(jīng)產(chǎn)婦1872例，年齡17～45歲，平均25歲，孕周28～43周，平均39+5周。有高危因素者2659例（占28%），新生兒窒息750例（占8.0%），死亡20例（占0.2%，其中早產(chǎn)16例），產(chǎn)婦死亡2例（心臟病，羊水栓塞各1例）。

1.2 手術(shù)指征判斷方法 手術(shù)指征有單一指征也有2個(gè)以上指征的[2]，本文以第一主要指征收集分析。

2 結(jié)果

根據(jù)曹澤毅主編《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[3]，將剖宮產(chǎn)指征劃分為（1）母親因素：主要有妊娠并發(fā)癥及合并癥、瘢痕子宮、胎膜早破等。（2）胎兒因素主要有胎兒窘迫、巨大胎兒、羊水異常等。（3）頭盆因素：主要有頭盆不稱、胎位異常等。（4）無明確醫(yī)學(xué)指征因素（社會(huì)因素）：主要有過期妊娠（≥42周）超期妊娠（＞40＜42周）、臍帶纏繞、珍貴兒及擇吉時(shí)吉日手術(shù)等。本院5年來剖宮產(chǎn)率變化呈逐年上升趨勢(shì)見表1。5年剖宮產(chǎn)指征有2009年順位為母親因素（29.3%），頭盆因素（24.0%）、胎兒因素（23.7%），社會(huì)因素（23.0%），此后由于社會(huì)因素明顯上升，變?yōu)?013年順位為社會(huì)因素（30.6%）、母親因素（29.8%）、胎兒因素（27.7%）、頭盆因素（11.9%）。

表1 近5年剖宮產(chǎn)率

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)指征分析

3.1.1 母親因素 5年有1801例（29.8%），前4年占首位，2013年由社會(huì)因素取代而占第2位，仍是剖宮產(chǎn)最重要因素之一。包括妊娠并發(fā)癥合并癥、胎膜早破、瘢痕子宮等。其并發(fā)癥合并癥常見有妊娠高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝。妊娠合并肝病、糖尿病、梅毒及心臟病等[4]。本院在手術(shù)指征掌握上，中及重度妊娠高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、瘢痕子宮、肝病、梅毒、心臟病均作為明確指征行剖宮產(chǎn)，胎膜早破12～24h未臨產(chǎn)尤其合并羊水糞染者，大都放寬指征行剖宮產(chǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)[5]妊娠滿37周后胎膜早破發(fā)生率10%，常是臨產(chǎn)的征兆，如檢查宮頸已成熟，可以進(jìn)行觀察，一般在12h內(nèi)自然臨產(chǎn)，若12h內(nèi)未臨產(chǎn)，無禁忌癥者可給予藥物引產(chǎn)?？梢?，胎膜早破并不是剖宮產(chǎn)的明確指征，只在抬頭高浮、胎位異常、宮頸不成熟、胎肺已成熟、明顯羊膜感染、伴有胎兒窘迫，在抗感染同時(shí)行剖宮產(chǎn)，并做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。

3.1.2 胎兒因素 5年有1575例（26.1%），從2009年占23%升至占27.7%，上升顯著。在胎兒因素中以胎兒窘迫為主因，其次是巨大兒，雙胎等[6]。胎兒窘迫的正確診斷依據(jù)應(yīng)是：胎心率持續(xù)異常、NST持續(xù)異常、CST/OCT異常和胎動(dòng)異常等。羊水糞染并不是胎兒窘迫的征象，10%～20%的分娩中課出現(xiàn)羊水糞染。但臨床上，往往以一過性胎心率異常、一次NST可疑型或無反應(yīng)型或者單純羊水糞染就輕易診斷胎兒窘迫，造成診斷擴(kuò)大化，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升。

3.1.3 頭盆因素 5年有1109例（18.3%），包括頭盆不稱、胎位異常。頭盆因素在2009年占24%，到2013年降至11.9%。頭盆因素的病例減少，究其原因是選擇自然分娩觀察產(chǎn)程的病例減少，故以頭盆不稱為指征的手術(shù)例數(shù)減少[7]。本院出產(chǎn)臀位因風(fēng)險(xiǎn)大患者基本都選擇行擇期剖宮產(chǎn)，經(jīng)產(chǎn)婦除入院時(shí)已臨產(chǎn)即將分娩或已臨產(chǎn)確有把握助產(chǎn)成功者，否則患者多選擇剖宮產(chǎn)分娩。

3.1.4 社會(huì)因素 此類無明確醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)，5年有多達(dá)1598例（26.4%），連年連續(xù)升高，到2013年高達(dá)30.6%成為剖宮產(chǎn)的首位因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)[8]過期妊娠發(fā)生率占分娩總數(shù)的3%～15%，可導(dǎo)致胎兒窘迫、胎糞吸入綜合征、過熟綜合征、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡、巨大兒及難產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局率升高。妊娠40周后胎盤功能逐漸下降，42周后下降明顯，因此妊娠41周后應(yīng)考慮終止妊娠，盡量避免過期妊娠。過期妊娠可能對(duì)母兒產(chǎn)生諸多不良影響，可以適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。但并不意味著目前臨床上普遍存在的現(xiàn)象如孕周達(dá)42周需一律剖宮產(chǎn)，或甚至僅僅超過預(yù)產(chǎn)期也成為剖宮產(chǎn)的理由的情況是合理的。在此類孕婦的處理上，準(zhǔn)確核實(shí)孕周、確定胎盤功能是否正常及胎兒安危狀況是關(guān)鍵所在，同時(shí)結(jié)合胎兒大小，宮頸成熟度綜合分析，選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?，可避免不必要的剖宮產(chǎn)[9]。在社會(huì)因素中，選擇吉日吉時(shí)出生，對(duì)分娩疼痛的恐懼。輔助生殖珍貴胎兒增多、高齡初產(chǎn)增多等均致非醫(yī)學(xué)指正要求手術(shù)不斷增多。另外在推高剖宮產(chǎn)率的人為因素中，不否認(rèn)因近十幾年來醫(yī)患關(guān)系日趨緊張而導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員害怕?lián)?zé)，唯恐出現(xiàn)醫(yī)療糾紛而對(duì)各種異常診斷有明顯擴(kuò)大化傾向，某些異?？赡墚a(chǎn)生的影響有所夸大和不自覺的誤導(dǎo)，導(dǎo)致孕婦及家屬紛紛選擇手術(shù)。

3.2 降低剖宮產(chǎn)率的措施 社會(huì)各界及政府相關(guān)職能部門共同努力，盡量做到：（1）加強(qiáng)孕期宣教，讓孕婦及家屬了解剖宮產(chǎn)雖然安全性較高但不是萬能的，仍然存在一些不可預(yù)知及難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，而自然分娩是人類繁衍過程中的自然現(xiàn)象，從而孕婦消除恐懼心理，建立自然分娩的信心。（2）做好產(chǎn)前檢查工作，防治高危妊娠，減少妊娠合并癥及并發(fā)癥。減少胎兒窘迫的發(fā)生。（3）創(chuàng)造良好的分娩環(huán)境，開展導(dǎo)樂陪伴和無痛分娩，減少孕婦在分娩過程中的痛苦。（4）重視醫(yī)生隊(duì)伍的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷學(xué)習(xí)和提高醫(yī)學(xué)理論知識(shí)及醫(yī)療技術(shù)水平，爭(zhēng)取做到既要杜絕害怕醫(yī)療糾紛不愿擔(dān)責(zé)而擴(kuò)大手術(shù)指征，又要避免因觀察產(chǎn)程，識(shí)別及處理難產(chǎn)的能力不足而選擇剖宮產(chǎn)。

[1] 林小華，劉瑤，范文勇.826例剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分析.中國(guó)婦幼保健，2011（18）：138-139.

[2] 周琴童,張文穎.9582例孕婦剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征回顧性分析.安徽醫(yī)藥.2013,17(6):974-976.

[3] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.

[4] 朱麗萍,周冰華,秦敏,等.上海市20年剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦死亡原因分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2000,35(3):153-156.

[5] 吳江梅.3662例剖宮產(chǎn)率及指征分析[J].臨床和實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(8):1210-1211.

[6] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[7] 操冬梅,肖梅,管平,等.湖北省婦幼保健院近5年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化分析[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2014, 43(4):463-466.

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[9] 王娜,丁焱.無剖宮產(chǎn)指征孕婦行剖宮產(chǎn)相關(guān)原因的研究現(xiàn)狀及對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(8):751-754.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.11.010

湖北 430015 武漢市第十一醫(yī)院（林薇 王海燕）