葛振嶸，李秀芬

830000新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院CCU

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急性冠脈綜合征合并繼發(fā)性血小板增多癥患者血栓事件的預(yù)防及治療

葛振嶸，李秀芬

830000新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院CCU

【摘要】血小板增多癥可分為原發(fā)性及繼發(fā)性，繼發(fā)性血小板增多癥較為常見，感染、組織損傷、惡性腫瘤以及缺鐵性貧血等是其常見原因。繼發(fā)性血小板增多癥患者相關(guān)血栓形成的風(fēng)險很低,一般不建議抗血小板治療。但對于血栓形成高?；颊叱霈F(xiàn)繼發(fā)性血小板增多癥時仍需要加強(qiáng)抗栓治療，以降低血栓事件的發(fā)生風(fēng)險。本文報道15例急性冠脈綜合征合并繼發(fā)性血小板增多癥患者，1例患者冠狀動脈支架內(nèi)血栓形成，1例患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后反復(fù)出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛，經(jīng)更換氯吡格雷片為替格瑞洛片，持續(xù)長時間使用替羅非班后緩解，另13例患者經(jīng)上述用藥后未發(fā)生血栓事件。

【關(guān)鍵詞】血小板增多；急性冠脈綜合征；血栓形成；血小板聚集抑制劑

葛振嶸，李秀芬.急性冠脈綜合征合并繼發(fā)性血小板增多癥患者血栓事件的預(yù)防及治療[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(14)：1719-1721.[www.chinagp.net]

Ge ZR，Li XF.Prevention and treatment of thrombotic events in patients with acute coronary syndrome and secondary thrombocytosis[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1719-1721.

血小板增多癥可分為原發(fā)性及繼發(fā)性，繼發(fā)性血小板增多癥患者相關(guān)血栓形成的風(fēng)險很低,一般不建議抗血小板治療。但對于血栓形成高?；颊叱霈F(xiàn)繼發(fā)性血小板增多癥時仍需要加強(qiáng)抗栓治療，以降低血栓事件的發(fā)生風(fēng)險[1-2]。本文報道15例出現(xiàn)繼發(fā)性血小板增多癥的急性冠脈綜合征患者的臨床資料，探討血栓事件發(fā)生機(jī)制及治療策略。

1對象與方法

1.1研究對象選取2013年5月—2015年7月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院治療的急性冠脈綜合征并出現(xiàn)血小板增多癥患者15例為研究對象，其中男11例，女4例；年齡33～75歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性冠脈綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)；(2)入院時血小板正常，住院期間出現(xiàn)血小板計數(shù)≥450×109/L[5]。排除原發(fā)性血小板增多癥患者。

1.2治療方法患者出現(xiàn)繼發(fā)性血小板增多癥時將氯吡格雷替換為替格瑞洛(負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg，1次/12 h)，同時增加腦心通膠囊口服并靜脈使用替羅非班針(負(fù)荷劑量0.04 μg·kg-1· min-1，維持劑量0.01 μg·kg-1· min-1),直至血小板下降。觀察從血小板開始上升至血小板逐漸恢復(fù)到參考范圍的過程中血栓事件的發(fā)生。

2結(jié)果

15例患者入院診斷為UA 2例，NSTEMI 2例，前壁心肌梗死5例，下壁心肌梗死3例，下壁+右室心肌梗死2例，正后壁心肌梗死1例；行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)9例。2例患者出現(xiàn)血栓事件，其中1例患者冠狀動脈支架內(nèi)血栓形成，1例患者PCI后反復(fù)出現(xiàn)UA，血栓事件陽性率為2/15。血小板恢復(fù)至參考范圍時間為15～32 d，替羅非班使用時間為3～17 d，治療后未再發(fā)生冠狀動脈血栓事件(見表1)。

3討論

血小板計數(shù)≥450×109/L被定義為血小板增多癥，根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性血小板增多癥是骨髓增生性疾病，患者易發(fā)生血管并發(fā)癥，如出血或血栓形成。繼發(fā)性血小板增多癥是由升高的血小板生成素(TPO)和其他細(xì)胞因子引起，其病理生理學(xué)多樣且復(fù)雜，在臨床上更常見，感染、組織損傷、惡性腫瘤以及缺鐵性貧血等是其常見原因[6]。但是即使是使用當(dāng)前所有可用的診斷工具,最終診斷仍需通過臨床綜合分析，首先要基于檢驗發(fā)現(xiàn)血小板異常增高,分析可能原因,并進(jìn)行治療，觀察療效來進(jìn)一步論證，也可以通過急性期反應(yīng)的其他標(biāo)志物,包括C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、鐵蛋白、血小板活性指數(shù),以及血小板功能測試等檢驗[7-9]來協(xié)助診斷。

繼發(fā)性血小板增多癥通常為自限性，血栓性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較低，患者通常不需要減藥或抗血小板治療。但對于血栓形成高?；颊?，包括創(chuàng)傷和冠狀動脈旁路移植術(shù)患者等，繼發(fā)性血小板增多癥仍然是血栓形成的獨立危險因素，可能需要抗血小板治療[10]。

Dumrongmongcolgul等[11]報道1例患者，男，44歲，入院時心電圖為ST段在I、aVL、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)抬高，診斷為急性心肌梗死，患者入院后即出現(xiàn)心搏驟停，給予約40 min的心肺復(fù)蘇術(shù)后，患者呼吸循環(huán)恢復(fù)，急診行PCI后9 d時再次出現(xiàn)心絞痛，V2和V3導(dǎo)聯(lián)T波出現(xiàn)了新的變化，再次行冠狀動脈造影顯示正常，血小板計數(shù)966×109/L,認(rèn)為血小板計數(shù)升高引發(fā)小冠狀動脈的栓塞，更換氯吡格雷為替格瑞洛，并給予羥基脲2周后，血小板計數(shù)恢復(fù)正常。作者認(rèn)為該例患者繼發(fā)性血小板增多癥的發(fā)生與長時間心肺復(fù)蘇有關(guān)。另Aundhakar等[12]報道1例患者，女，49歲，因呼吸道感染及缺鐵性貧血誘發(fā)繼發(fā)性血小板增多癥，繼而導(dǎo)致急性心肌梗死發(fā)生。

本組患者7經(jīng)PCI后出現(xiàn)繼發(fā)性血小板增多癥，5 d后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成。繼發(fā)性血小板增多癥的發(fā)生可能與患者經(jīng)長時間的心肺復(fù)蘇機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞增多等誘發(fā)及氯吡格雷抵抗有關(guān)，經(jīng)更換氯吡格雷為替格瑞洛，增加腦心通膠囊并持續(xù)使用替羅非班后，血小板計數(shù)逐漸下降到參考范圍，期間未再出現(xiàn)血栓事件，考慮支架內(nèi)血栓形成可能與繼發(fā)性血小板增多癥有關(guān)。另1例患者于PCI后伴隨繼發(fā)性血小板增多癥，反復(fù)出現(xiàn)UA，且心電圖有動態(tài)變化，給予同上積極抗栓處理后血小板計數(shù)逐漸下降，UA得到緩解，考慮是由繼發(fā)性血小板增多癥導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血栓形成引起。因此，對急性冠脈綜合征患者出現(xiàn)繼發(fā)性血小板增多癥時，如有血栓形成的高危風(fēng)險，需密切關(guān)注。

目前急性冠脈綜合征診治指南[13]推薦急性冠脈綜合征患者應(yīng)使用雙聯(lián)抗血小板治療,臨床常用阿司匹林+氯吡格雷片，但是，氯吡格雷被發(fā)現(xiàn)存在抑制程度低、藥物抵抗等不足[14]。本研究給予氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量和75 mg/d的維持劑量后，仍出現(xiàn)繼發(fā)性血小板增多癥，表明血小板未被充分抑制，因此更換氯吡格雷為新型抗血小板藥物替格瑞洛，并且為預(yù)防血栓事件，持續(xù)長時間使用替羅非班，直至血小板計數(shù)下降，期間還增加使用腦心通膠囊。上述雙聯(lián)抗血小板治療可通過抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)促炎因子與抗炎因子以及內(nèi)皮素1(ET-1)與內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)的平衡顯著減少冠狀動脈微栓塞(CME)模型大鼠的CME發(fā)生率，并降低雙聯(lián)抗血小板治療發(fā)生出血的風(fēng)險[15]。本組2例冠狀動脈血栓形成的患者經(jīng)以上處理后，未再出現(xiàn)血栓事件，另13例患者在出現(xiàn)繼發(fā)性血小板增多癥后雖未出現(xiàn)冠狀動狀動脈內(nèi)血栓事件，也給予同上積極處理，在血小板計數(shù)恢復(fù)至參考范圍的過程中均未出現(xiàn)冠脈血栓事件，患者也均未出現(xiàn)主要出血事件。提示當(dāng)急性冠脈綜合征患者出現(xiàn)繼發(fā)性血小板增多癥時，經(jīng)更換氯吡格雷為替格瑞洛，并且加用替羅非班加強(qiáng)抗栓，聯(lián)合腦心通膠囊能預(yù)防血栓事件的發(fā)生。

表1　急性冠脈綜合征合并繼發(fā)性血小板增多癥患者臨床特征

注：PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，UA=不穩(wěn)定型心絞痛，NSTEMI=非ST段抬高型心肌梗死，STEMI=ST段抬高型心肌梗死

作者貢獻(xiàn)：葛振嶸進(jìn)行資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；李秀芬進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Prevention and Treatment of Thrombotic Events in Patients With Acute Coronary Syndrome and Secondary Thrombocytosis

GEZhen-rong，LIXiu-fen.

CCU,ChineseMedicalHospitalAffiliatedtoXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830000，China

【Abstract】Thrombocytosis can be primary and secondary,and secondary thrombocytosis is more common.Infection,tissue damage,cancer,and iron deficiency anemia are the common causes.For patients with secondary thrombocytosis,the risk of thrombosis is low,thus antiplatelet therapy is not recommended.However,for secondary thrombocytosis patients with high risk of thrombosis,antithrombotic therapy should be intensified to reduce the risk of thrombotic events.The paper reported 15 cases of acute coronary syndrome and secondary thrombocytosis,among which one patient had coronary stent thrombosis,one patient had recurrent unstable angina after the percutaneous coronary intervention and had remission by replacing clopidogrel for ticagrelor and continuous use of tirofiban,and 13 patients had no thrombotic events after receiving the above treatment method.

【Key words】Thrombocytosis；Acute coronary syndrome；Thrombosis；Platelet aggregation inhibitors

通信作者：葛振嶸，830000新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院CCU；E-mail:1902141742@qq.com

【中圖分類號】R 558.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.023

(收稿日期：2015-08-16；修回日期：2016-02-23)

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