趙 強(qiáng) 沈栩銳 徐雅芩中國(guó)石油川慶鉆探工程有限公司川西鉆探公司

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鉆井現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)與分析

趙 強(qiáng) 沈栩銳 徐雅芩
中國(guó)石油川慶鉆探工程有限公司川西鉆探公司

【摘要】本文通過(guò)對(duì)某鉆井公司2005年至2012年發(fā)生的可記錄事件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，分析了該公司亡人事故發(fā)生的周期性規(guī)律。從事件工況、事件時(shí)間段、事件類型、傷者受傷部位、傷者信息等方面分別簡(jiǎn)述該公司可記錄事件發(fā)生的特點(diǎn)。對(duì)如何加強(qiáng)事故管理提出了5個(gè)方面建議，為鉆井行業(yè)查補(bǔ)安全生產(chǎn)管理漏洞、強(qiáng)化安全監(jiān)管提供了可參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】鉆井；生產(chǎn)安全；可記錄事件；分析

本文以一家擁有近5000名員工，配備50套鉆機(jī)、25套修井機(jī)的鉆探公司為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)該公司2005～2012年發(fā)生的可記錄事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，從亡人事故周期、事故工況、事故時(shí)間段、事故類型、傷者受傷部位、傷者信息等方面進(jìn)行了歸類分析，找出共性問(wèn)題，為同行業(yè)采取事故預(yù)防和控制措施提供參考依據(jù)。本文所統(tǒng)計(jì)的可記錄事件包括：損工事件、限工事件，未包括：醫(yī)療事件、急救箱事件、未遂事件。

1　可記錄事件統(tǒng)計(jì)綜述

2005年1月～2012年12月，該公司總用工人數(shù)在4800人到5400人之間，發(fā)生可記錄事件87起，平均百萬(wàn)工時(shí)事件率為0.69，死亡事故5起，死亡5人。其中2006年可記錄事件數(shù)量最高，百萬(wàn)工時(shí)可記錄事件率為1.43；2010年可記錄事件數(shù)量最低，百萬(wàn)工時(shí)可記錄事件率為0.21。

從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和實(shí)際生產(chǎn)情況來(lái)看，在該公司成立之初，2005年、2006年為事故高發(fā)階段，2007～2009年隨前公司管理逐步走向正軌，百萬(wàn)工時(shí)事件率保持平穩(wěn)下降，2011年，在總工時(shí)、生產(chǎn)進(jìn)尺沒(méi)有增加的情況下，百萬(wàn)工時(shí)事件率陡然上升，但2012年又呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，如圖1。

圖1　百萬(wàn)工時(shí)事件率變化趨勢(shì)圖

2　亡人事故發(fā)生規(guī)律分析

該公司2005年、2006年、2008年、2010年、2011年各發(fā)生1起亡人事故，每?jī)善鹜鋈耸鹿书g隔一般可記錄事件（除亡人事故以外的可記錄事件）10-18起，間隔時(shí)間分別為5個(gè)月、20個(gè)月、26個(gè)月、23個(gè)月。這種現(xiàn)象似乎正好印證了“海因里西事故金字塔理論”[1]，即：不安全行為和不安全狀態(tài)的累積必然會(huì)引發(fā)一般可記錄事件，一般可記錄事件的累積必然會(huì)引發(fā)亡人事故。

為進(jìn)一步證實(shí)亡人事故與一般可記錄事件發(fā)生頻率的相關(guān)性，筆者以季度為單位繪制了可記錄事件變化曲線，發(fā)現(xiàn)該公司除1起亡人事故前6個(gè)月內(nèi)僅發(fā)生了3起一般可記錄事件外，其它的亡人事故前3～6個(gè)月內(nèi)均發(fā)生了5-12起一般可記錄事件。圖2為可記錄事件數(shù)量變化曲線，圖中黑點(diǎn)為亡人事故所在季度，曲線變化表明：亡人事故前一、兩個(gè)季度內(nèi)一般可記錄事件通常會(huì)出現(xiàn)一段峰值，歷史最小峰值為5起；發(fā)生亡人事故后，一般可記錄事件減少，但隨著時(shí)間的推移，一般可記錄事件又逐漸增加，且頻繁發(fā)生。

圖2　可記錄事件數(shù)量變化曲線圖

3　可記錄事件共性原因分析

3.1可記錄事件所在工況分析

從工況來(lái)看，70％以上可記錄事件發(fā)生在配合作業(yè)、交叉作業(yè)，其中拆安作業(yè)發(fā)生22起，占總量的25％；起下鉆作業(yè)發(fā)生14起，占總量的16％；檢修、試壓作業(yè)發(fā)生13起，占總量的15％。

通過(guò)對(duì)以上可記錄事件調(diào)查資料進(jìn)行回顧，主要有以下方面的共性原因：

（1）交叉作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)未得到有效識(shí)別。作業(yè)前沒(méi)有進(jìn)行充分的危害識(shí)別，工作安全分析、許可證制度流于形式，作業(yè)負(fù)責(zé)人沒(méi)有認(rèn)真組織作業(yè)人員進(jìn)行溝通、明確風(fēng)險(xiǎn)和控制措施。

（2）人員組織缺少合理性。特別是在下油套管、倒鉆具等特殊作業(yè)時(shí)，班組人員分兩組作業(yè)，由于缺乏合理的分工和組織，導(dǎo)致井口操作無(wú)人協(xié)助，風(fēng)動(dòng)絞車無(wú)專人操作等“脫崗”現(xiàn)象，從而引發(fā)事故。

（3）操作人員配合不當(dāng)，盲目傳遞信號(hào)。特別是在檢維修作業(yè)、起重作業(yè)、起下鉆作業(yè)，由于作業(yè)人員錯(cuò)誤發(fā)出指令，導(dǎo)致設(shè)備誤啟動(dòng)、起重司機(jī)盲目下放重物等，從而引發(fā)事故。

（4）交叉作業(yè)中，監(jiān)督、監(jiān)護(hù)缺位。值班干部更多關(guān)注井下情況、生產(chǎn)情況，對(duì)關(guān)鍵任務(wù)的安全措施落實(shí)情況缺少跟蹤；現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督對(duì)工作安全分析、作業(yè)許可只重視是否按規(guī)定辦理，而對(duì)其質(zhì)量缺少關(guān)注。

3.2可記錄事件類別分析

從事故類別來(lái)看，物體打擊可記錄事件排在第一位，占總量的32％；起重傷害可記錄事件排在第二位，占總量的15％，高處墜落可記錄事件排在第三位，占總量的14％。

通過(guò)分析數(shù)量在前三位的可記錄事件直接原因，將其主要的共性問(wèn)題總結(jié)為以下幾個(gè)方面：

3.2.1引發(fā)物體打擊可記錄事件的直接原因

（1）高處落物。共5起，均是在上下空間交叉作業(yè)時(shí)發(fā)生的，主要有以下4個(gè)方面原因：沒(méi)有正確的防落物措施；沒(méi)有合理安排工作步驟；缺乏有效的相互提示；設(shè)備本身存在缺陷。

（2）物體滑落。共9起，主要原因有：工具使用不當(dāng)，如：千斤頂、油管鉗、手拉葫蘆使用不當(dāng)，打滑傷人；站位不正確，如：排套管時(shí)人員正對(duì)套管滾動(dòng)方向站；配合不當(dāng)，主要發(fā)生在多人共同搬運(yùn)貨物時(shí)。

（3）承壓物彈出傷人。共3起，均是由于檢維修、拆卸等作業(yè)過(guò)程中壓力未完全釋放，帶壓操作導(dǎo)致傷害。

（4）物體旋轉(zhuǎn)傷人。共3起，最為典型的是轉(zhuǎn)盤被誤啟動(dòng)，導(dǎo)致吊環(huán)轉(zhuǎn)動(dòng)打擊井口作業(yè)人員；B型吊鉗打滑旋轉(zhuǎn)，擊傷操作人員等。

3.2.2引發(fā)起重傷害可記錄事件的直接原因

（1）被吊物滑落。共5起，其原因均是吊點(diǎn)選擇不當(dāng)，主要發(fā)生在沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)吊點(diǎn)的設(shè)備上，如吊泥漿泵上水管線、吊鉆鋌、套管等。

（2）鋼絲繩斷裂。共4起，主要原因：選擇吊索的承載能力與被吊物重量不符；起吊時(shí)吊索的支間夾角過(guò)大，導(dǎo)致吊索超載；使用存在缺陷的吊索吊具；吊車安全設(shè)施存在缺陷，如：吊車副鉤沒(méi)有高度位置限制器，導(dǎo)致副鉤沖頂，鋼絲繩斷裂，副鉤彈出砸傷作業(yè)人員。

（3）作業(yè)人員被碰撞或擠壓。共3起，主要原因：未正確使用牽引繩，用手直接接觸被吊物；人員進(jìn)入吊臂旋轉(zhuǎn)半徑內(nèi)，被吊物撞傷。

3.2.3引發(fā)高處墜落可記錄事件的直接原因

（1）未正確使用防墜落裝置。共4起，主要原因：未使用安全帶； 作業(yè)地點(diǎn)無(wú)法系掛安全帶尾繩；固定直梯，如：井架、分離器等未安裝防墜落裝置。

（2）工作程序和方法不正確。未在上提前安裝相應(yīng)附件，造成不必要的高處安裝和清潔工作。

（3）作業(yè)地點(diǎn)存在安全隱患。共4起，主要原因：循環(huán)罐欄桿嚴(yán)重銹蝕，在人員扶、靠欄桿過(guò)程中脫落引發(fā)事故；罐面走道板缺少限位裝置，走道板位移，導(dǎo)致人員墜落。

3.3可記錄事件發(fā)生時(shí)間段分析

按月度對(duì)可記錄事件數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)春、夏兩季是該公司事故的高發(fā)期，可記錄事件主要分布在3、4、5月份和8、9月份。3、4、5月累計(jì)發(fā)生31起，占總量的36％。8、9月累計(jì)發(fā)生23起，占總量的26％。具體數(shù)量對(duì)比，如圖3。

圖3　可記錄事件所在月份柱狀圖

以每?jī)尚r(shí)為單元，對(duì)發(fā)生可記錄事件的時(shí)間段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)8:00～10:00、12:00～14:00為可記錄事件發(fā)生的高峰時(shí)段，分別為12起、14起，占總量的30％；其次14:00～16:00、1600～18:00、2:00～4:00可記錄事件發(fā)生的頻次已較高，分別為10起、9起、9起，占總量32％。具體數(shù)量對(duì)比，如圖4。

圖4　可記錄事件所在時(shí)段柱狀圖

結(jié)合鉆井生產(chǎn)特點(diǎn)，可記錄事件相對(duì)集中在某些月份，可能有以下幾方面原因：

（1）春困誘發(fā)事故。3～5月受春困影響，操作人員注意力不集中，操作失誤率增加。

（2）高溫天氣誘發(fā)事故。8～9月在該公司生產(chǎn)作業(yè)地區(qū)，氣溫最高，高溫天氣作業(yè)人員易中暑、疲勞、注意力不集中，從而引發(fā)操作失誤。

（3）生產(chǎn)周期影響。受投資計(jì)劃、生產(chǎn)工期等因素影響， 3～5月、8～9月是該公司鉆機(jī)搬遷安裝的高峰時(shí)段，吊裝作業(yè)、高處作業(yè)、交叉作業(yè)等高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)也同時(shí)增加，因此發(fā)生事故的機(jī)率增高。

結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)工況特點(diǎn)、人體生物鐘特點(diǎn)等因素，事故相對(duì)集中在某些時(shí)段，可能有以下幾方面原因：

（1）非常規(guī)作業(yè)相對(duì)集中。8:00～18:00，為現(xiàn)場(chǎng)最繁忙的工作時(shí)段，搬遷、固井、酸化等大型施工作業(yè)和檢維修、打掃清潔等輔助工作都集中在該時(shí)段，以上作業(yè)大部分為非常規(guī)作業(yè)，涉及的人員多、交叉作業(yè)多，發(fā)生事故的機(jī)率較高。

（2）作業(yè)人員精力不集中。8:00～9:00，作業(yè)人員剛接班，未進(jìn)入較好的工作狀態(tài)；12:00～14:00，中午飯后人易犯困，工作狀態(tài)下降；凌晨2:00～4:00，夜間作業(yè)人員疲倦、犯困；以上時(shí)段由于人體生物鐘原因，導(dǎo)致作業(yè)人員精力不集中，增加了事故發(fā)生機(jī)率。

4　傷者信息分析

4.1傷者受傷部位

通過(guò)對(duì)傷者受傷部位的統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)：手部受傷排到第一位，21起，占總量的27％，腳部受傷排到第二位，17起，占總量的22％，其次頭部、腿部受傷的比例也較高。這樣的比重分布，與鉆井現(xiàn)場(chǎng)大量涉及機(jī)械設(shè)備操作、敲擊、井口操作等作業(yè)類型有關(guān)，其中操作吊卡時(shí)，夾傷手指5起，接近手部受傷總數(shù)量的20％。此外作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全手套過(guò)于單一，沒(méi)有針對(duì)敲擊作業(yè)、井口操作、加泥漿材料等作業(yè)，配置防砸、防沖擊、防刺穿等類型的安全手套，也是增加手部受傷害的重要原因。

4.2傷者年齡段

從傷者年齡段來(lái)看20～35歲員工是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的中堅(jiān)力量，也是受傷害的高危人群，數(shù)據(jù)顯示：20～25歲年齡段傷者，19人，占總量的22％；25～30歲年齡段傷者，17人，占總量的占20％；30～35歲年齡段傷者，12人，占14％。具體數(shù)據(jù)，如圖5。

圖5　傷者年齡段柱狀圖

4.3傷者所在崗位

傷者崗位數(shù)據(jù)信息顯示：鉆井、試油工最多，占總量的30％，井架工占15％，司鉆、副司鉆占6％，柴油機(jī)工占6％，后輔服務(wù)人員占19％（后輔人員涵蓋的崗位較多，包括了駕駛員、機(jī)修工、水電安裝工、機(jī)關(guān)人員等）。此外相關(guān)方作業(yè)人員在現(xiàn)場(chǎng)的安全也不易忽視，他們傷害的比例占總量的9％。具體數(shù)據(jù)，如圖6。

圖6　傷者所在崗位餅狀圖

5　結(jié)論與建議

對(duì)該鉆井公司8年內(nèi)發(fā)生的可記錄事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，從亡人事故周期、事件工況、事件時(shí)間段、事件類型、傷者受傷部位、傷者信息等方面進(jìn)行了歸類分析。針對(duì)共性原因和特點(diǎn)，對(duì)改進(jìn)事故管理現(xiàn)狀提出以下方面建議：

（1）重視亡人事故的周期性。通過(guò)對(duì)8年可記錄事件的數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)該公司亡人事故與一段時(shí)間內(nèi)一般可記錄事件發(fā)生頻率存在相關(guān)性。建議該公司按月或季繪制可記錄事件變化曲線，如果在一個(gè)季度內(nèi)一般可記錄事件頻繁發(fā)生，接近5起時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取等同于亡人事故發(fā)生的嚴(yán)厲安全管理措施，如：停工整頓、全面隱患排查等，以打破亡人事故發(fā)生的周期性。

（2）改進(jìn)事故調(diào)查分析方法[2]。目前事故分析方法主要為經(jīng)驗(yàn)性的頭腦風(fēng)暴法，在查找管理原因方面缺乏廣度和深度，且不能聚焦，原因分析和改進(jìn)措施的制訂都缺乏針對(duì)性。應(yīng)綜合采用“事故樹”分析法和“領(lǐng)結(jié)圖”分析法，從不安全行為和狀態(tài)兩個(gè)方面查找直接原因，進(jìn)一步透過(guò)直接原因從“人、機(jī)、物、法、環(huán)”五個(gè)方面查找管理上的關(guān)鍵原因，從而制訂有針對(duì)性的改進(jìn)方案。

（3）強(qiáng)化改進(jìn)方案的有效性。在既往事故報(bào)告中，糾正和預(yù)防措施的制訂往往就問(wèn)題談問(wèn)題，沒(méi)有由點(diǎn)到面、由現(xiàn)象到本質(zhì)，從源頭上制訂針對(duì)性措施；此外，事故調(diào)查時(shí)未查閱既往記錄，對(duì)措施的執(zhí)行程度、有效性缺少跟蹤，未形成閉環(huán)管理，以至于同類事故屢次發(fā)生。因此建議在HSE會(huì)員會(huì)下設(shè)事故調(diào)查分委會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查、分析、統(tǒng)計(jì)，分析事故時(shí)應(yīng)查閱既往事故檔案，特別關(guān)注重復(fù)性事故，要建立起事故改進(jìn)方案跟蹤、關(guān)閉、歸檔機(jī)制。

（4）重視可記錄事件的統(tǒng)計(jì)。由于原始資料的局限性，本文未對(duì)該公司醫(yī)療事件、急救箱事件、未遂事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，但以上三種事件統(tǒng)計(jì)和分析對(duì)前移事故防控關(guān)口具有重要意義，希望生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位引起足夠的重視，鼓勵(lì)未遂事件上報(bào)，同時(shí)盡可能全的統(tǒng)計(jì)可記錄事件，并進(jìn)行周期性分析，獲得有效信息，從而使事故防控做到“有的放矢”。

（5）重視不安全行為的分析。事故總是由不安全行為和狀態(tài)直接造成的，因此應(yīng)重視日常審核發(fā)現(xiàn)和安全監(jiān)督上報(bào)的不安全行為。生產(chǎn)單位應(yīng)當(dāng)每月對(duì)不安全行為進(jìn)行整理分析，梳理出重復(fù)性違章行為和具有高風(fēng)險(xiǎn)后果的違章行為，制訂出針對(duì)性的糾正措施，傳達(dá)到基層單位，作為近期安全活動(dòng)和培訓(xùn)的重點(diǎn)。同樣，糾正措施是否執(zhí)行到位，也需要進(jìn)行跟蹤，以實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。

參考文獻(xiàn)

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