中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(沈陽 110001)

景治濤　崔啟韜　李連翔　李　龍　劉　佳　王　鑫　付錦龍

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原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤CT、MRI表現(xiàn)及臨床病理特征*

中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(沈陽 110001)

景治濤崔啟韜李連翔李龍劉佳王鑫付錦龍

摘要目的：探討原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)、診斷和病理學(xué)特點。方法：對35例病理診斷為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤多以顱內(nèi)高壓癥狀起病,并伴有共濟(jì)失調(diào)癥狀；MRI表現(xiàn)為等或稍長T1信號、等或稍長T2信號,增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化,可形成“缺口征”、“握拳征”、“尖角征”等特征性表現(xiàn)；多表達(dá)B細(xì)胞或T細(xì)胞標(biāo)記物,腫瘤增殖抗原(Ki67)陽性率為30%～95%。結(jié)論：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤臨床表現(xiàn)無特殊,但影像學(xué)及免疫組化表現(xiàn)具有特征性。需與腦轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤及腦膿腫鑒別。

主題詞淋巴瘤, 非何杰金/診斷 體層攝影術(shù), X線計算機(jī)/方法 磁共振成像/方法 病理學(xué)

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(Primary central nervous system lymphoma,PCNSL)是一種少見的發(fā)生中樞神經(jīng)的非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin' s lymphoma,NHL),約占腦和脊髓腫瘤的1%～2%,占非霍奇金淋巴瘤的1%～3%[1],是一種高度侵襲性的腫瘤,預(yù)后差。發(fā)生部位大多在幕上，其中一半發(fā)生于大腦半球，后顱窩約10%～30%[2]。近年來，臨床上PCNSL發(fā)病率有明顯增高的趨勢，在各年齡層次的上升速率均居中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤第一位[3]。其中，最常見的PCNSL是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤[4]。本文報道近10年來我院神經(jīng)外科病理診斷為PCNSL患者35例的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點、病理結(jié)果，以探討其臨床特點。

資料與方法

1一般資料2004年1月至2014年1月我科病理診斷為PCNSL患者共35例，其中男14例，女21例,年齡最小29歲，最大76歲，平均54.2歲。所有患者均為原發(fā)性顱內(nèi)淋巴瘤，沒有其他部位淋巴瘤病史。其臨床表現(xiàn)多種多樣，其中頭痛25例,運動障礙9例,共濟(jì)失調(diào)4例,語言障礙4例,感覺障礙3例,視力障礙1例，癲癇1例,記憶力減退1例。

2檢查方法CT檢查：Phillips 64層多排螺旋CT機(jī),層厚5 mm,管電壓120 kV,管電流150 mA。MRI檢查：GE Signa HD 3.0T超導(dǎo)型MR機(jī),T1WI(TR=450～500 ms,TE=15～20 ms),T2WI(TR=3500～4500 ms,TE=90～100 ms),層厚3 mm,層距0.3 mm,Gd-DT-PA增強(qiáng),按劑量0.1 mmol/kg體重靜脈注射。

結(jié)果

1CT表現(xiàn)14例呈現(xiàn)為高密度灶，17例為等密度灶，4例為低密度灶，共同的特點是絕大多數(shù)病灶周圍有明顯水腫帶。

2MRI表現(xiàn)MRI多表現(xiàn)為增強(qiáng)后絕大多數(shù)為均勻一致強(qiáng)化的特點,共28例,占80%，3例呈不均勻強(qiáng)化，2例呈環(huán)形強(qiáng)化，2例不強(qiáng)化。平掃圖像長T1、長T2,共有21例,占60%；等T1等T2有7例，等T1長T2有3例，短T1短T2有2例，長T1等T2有2例。部分病灶有缺口征(附圖A)、握拳征(附圖B)。

3術(shù)前誤診、術(shù)中所見，病理及免疫組化特征由于PCNSL發(fā)病率少，極易誤診，最容易誤診為膠質(zhì)瘤(15例),誤診為轉(zhuǎn)移癌(7例),誤診為腦膜瘤(3例),誤診為膽脂瘤(1例)。術(shù)中所見腫瘤多為灰紅色、灰黃色或灰白色,質(zhì)地較軟的實質(zhì)性團(tuán)塊,未見明顯包膜及界限。病理特征為腫瘤細(xì)胞呈彌漫分布，細(xì)胞大小差不多,胞核明顯,核分裂現(xiàn)象多見，可分布不均，核仁較大,異型性明顯，胞質(zhì)少，淡染(附圖C)。免疫組化32例CD20陽性, 28例CD79a陽性, 23例PAX-5陽性, 5例CD68陽性，另外CD3均為陽性,但絕大多數(shù)切片中陽性細(xì)胞比例較少。術(shù)后病理診斷, B細(xì)胞淋巴瘤31例，其中彌漫大B淋巴瘤27例, T細(xì)胞淋巴瘤4例。

A：增強(qiáng)MRI表現(xiàn)為缺口征；B：增強(qiáng)MRI表現(xiàn)為握拳征；C：免疫組化特征

討論

PCNSL是僅存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)、眼、軟腦膜和脊髓等以外的器官和組織受累的非霍奇金淋巴瘤。造血系統(tǒng)腫瘤的WHO(2008版)將彌漫大B淋巴瘤(Diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)新增了4個亞型,其中由于原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL具有獨特的臨床病理學(xué)特征及生物學(xué)特點，將其作為一個獨立的亞型[4-5]。

1影像學(xué)特點PCNSL的CT表現(xiàn)多為等或稍高密度,邊界清楚的團(tuán)塊狀病灶,出血、囊變、鈣化均少見,水腫帶多伴隨病灶周圍。MRI圖像多為接近皮層灰質(zhì)病灶, 增強(qiáng)后,多有明顯均勻的強(qiáng)化，平掃信號T1加權(quán)等或稍低信號,T2加權(quán)等或稍高信號。本研究中，23例T1加權(quán)低信號, 10例等信號, 2例高信號；T2加權(quán)中, 24例高信號, 9例等信號, 2例低信號。注射造影劑之后,大多數(shù)呈均勻一致的強(qiáng)化，這種強(qiáng)化并非因新生血管或血管豐富而形成[6],而是由于血腦屏障破壞導(dǎo)致的強(qiáng)化,其破壞程度決定強(qiáng)化程度。但其對診斷顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤具有明顯特異性的“缺口征”、“握拳征”、“尖角征”等表現(xiàn)形成機(jī)制尚不明確[7]。

2診斷及病理學(xué)特征原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤以顱內(nèi)壓增高引起的癥狀為主,腫瘤主要侵犯白質(zhì),也可侵犯硬膜、脊髓或神經(jīng)根,非常迅速的病情進(jìn)展。病理學(xué)上彌漫性分布,疏密不均的瘤細(xì)胞，浸潤生長于周圍正常腦組織，沒有濾泡結(jié)構(gòu)形成，瘤細(xì)胞群集于小血管周圍，呈袖套樣結(jié)構(gòu),浸潤和破壞血管壁，不引起血管內(nèi)皮的增生,但圍繞血管向心性排列。CD19、CD20和CD79a是B細(xì)胞的特異性標(biāo)記物。腫瘤增殖抗原(Ki67)陽性率約為30%～95%，中位數(shù)約為80%。近年來也有人研究包括Hans分型，Choi分型和Tally分型的免疫組化與患者預(yù)后,結(jié)果證實為陰性[8], 細(xì)胞周期蛋白D3與細(xì)胞周期蛋白E提示預(yù)后不良,但CD44與患者預(yù)后無明顯關(guān)系[9]。

3鑒別診斷 ①轉(zhuǎn)移瘤：相似之處可為單發(fā)或多發(fā)，常伴有明顯增強(qiáng)，是否其他原發(fā)惡性腫瘤的病史有重要鑒別意義，對于MRI增強(qiáng)影像,轉(zhuǎn)移瘤病灶較大者, 中心往往有壞死,影像學(xué)上腫瘤環(huán)形強(qiáng)化明顯，呈結(jié)節(jié)狀, 淋巴瘤則相對少見。②膠質(zhì)瘤：大部分膠質(zhì)瘤MRI表現(xiàn)為長T1和長T2信號,呈明顯浸潤性生長,其中少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤可有鈣化, 而中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤鈣化少見。惡性程度最高的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，多見單發(fā)，腫瘤占位效應(yīng)更加明顯，但強(qiáng)化多不規(guī)則，腫瘤周圍水腫多較重[10-11]。③腦膜瘤：大多位于鄰近顱底或凸面腦膜附著部位, 大多呈邊界清楚的類圓形, 具有鄰近顱骨增生或破壞、白質(zhì)塌陷征等軸外腫瘤的一些特征,而在淋巴瘤少見。影像學(xué)上腦膜瘤多呈現(xiàn)明顯均勻一致的增強(qiáng),部分可見 “腦膜尾征”。④腦膿腫：大多有發(fā)熱病史，影像學(xué)典型表現(xiàn)為膿腫壁的環(huán)狀強(qiáng)化，可根據(jù)感染病史及典型膿腫形成的期齡與淋巴瘤相鑒別。

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(收稿：2015-12-10)

CT and MRI features of primary central nervous system lymphoma and clinical pathological analysis. Department of Neurosurgery,First Affiliated Hospital of China Medical University(Shenyang 110001 )

Jing ZhitaoCui QitaoLi Lianxianget al

ABSTRACTObjective: The incidence of the primary central nervous system lymphoma was low, which was reported less, This paper discusses the imaging findings，diagnosis, pathology.Methods: A retrospective analysis of 35 cases diagnosed pathologically as the central nervous system lymphoma ,who underwent surgical treatment, according to the imaging findings, pathological diagnosis and prognosis were analyzed carefully.Results: The onset of increased intracranial pressure symptoms first indicated the primary central nervous system lymphoma , maybe accompanied with ataxia symptoms. MRI showed slightly long T1W1 or slightly longer or T2W2 signal,with homogenous enhancement that might display the specific performance of the gap sign, the cusp sign or the fist sign. Diffusion weighted imaging(DWI)showed mostly uniform hyperintense, The tumor cells expressed B-cell or T-cell markers.The human nuclear cell proliferation-associated antigen(Ki67)-positive rate varied from 30% to 95%. Conclusion: The clinical manifestations ofthe primary central nervous system lymphoma are difficult to differentiate with other tumors.The imaging performance having a certain degree of specificity. Pathology and immunohistochemistry has its unique performance.

KEY WORDSLymphoma, non-Hodgkin/diagnosisTomography, X-Ray computed/methods Magnetic resonance imaging/methodsPathology

【中圖分類號】R743.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.020

*國家自然科學(xué)基金資助項目(81101917/H1618)

遼寧省臨床能力建設(shè)項目(LNCCC-D05-2015)