管連斌，劉金超，范東良，史景輝，于 新

（沈陽友誼整形美容醫(yī)院整形外科 遼寧 沈陽 110016）

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綜合療法治療透明質(zhì)酸注射隆鼻后局部壞死的療效分析

管連斌，劉金超，范東良，史景輝，于 新

（沈陽友誼整形美容醫(yī)院整形外科 遼寧 沈陽 110016）

［摘要］目的：總結(jié)并評價綜合療法治療透明質(zhì)酸注射隆鼻后局部壞死的療效。方法：采用綜合療法包括透明質(zhì)酸酶溶解、切開減壓、保溫、換藥、擴張血管、抗感染藥物應(yīng)用及高壓氧治療等。結(jié)果：本組96例，20例完全康復(fù)，63例遺留色素沉著，13例遺留瘢痕。結(jié)論：綜合療法治療局部注射透明質(zhì)酸后鼻壞死的療效確切，值得在臨床廣泛推廣。

［關(guān)鍵詞］透明質(zhì)酸；隆鼻術(shù)；鼻壞死；綜合療法

筆者采用綜合療法對2013年10月至2015年10月間我院收治的因局部注射透明質(zhì)酸而致不同程度鼻壞死的96例患者進行了及時救治，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

本組96例，均為女性，年齡18～47歲，平均（25±3）歲?；颊邅碓矗簛碜悦廊菰?3例，來自個人工作室13例。發(fā)病時間：發(fā)生在局部注射透明質(zhì)酸后72～96h者68例，48～72h者20例，在48h之內(nèi)者8例?；颊呔駹顟B(tài)：大部分表情憂慮不安，或者激動、躁狂，個別有自殺傾向。

2　治療方法

所有病例均經(jīng)過一定的心理疏導(dǎo)及精神安慰后，在患者積極配合下，采用了綜合療法，具體步驟如下：①溶解：所有病例在確定為局部注射透明質(zhì)酸后，均經(jīng)皮試確定患者對透明質(zhì)酸酶不過敏后［1］，病變部位注射透明質(zhì)酸酶，劑量為15～30U，使病變處的透明質(zhì)酸盡快地被溶解；通常透明質(zhì)酸被溶解時間為30～60min，溶解后可觸及鼻背張力明顯減低；②切開減壓：筆者采用假體隆鼻切口，找到注入透明質(zhì)酸的層次，去除被溶解的透明質(zhì)酸，放入負壓引流，充分減壓；③保溫：使病房溫度保持在23℃～25℃；④高壓氧治療：每日2次，每次90min；⑤用改善微循環(huán)及擴血管的藥物：如山莨菪堿，每日10mg，肌注，連用1周，低分子右旋糖酐500ml，每日1次，靜點，連用5d；前列地爾注射液10μg，每日1次，靜注，連用2周；⑥抗感染治療：靜點抗生素，預(yù)防感染的擴散；⑦術(shù)后護理與治療：加強換藥，早期可用東莨菪堿和硝酸甘油交替濕敷，出現(xiàn)感染征像時可用75%酒精紗布濕敷，后期可外用促進表皮再生的藥物；⑧如有瘢痕形成，治療瘢痕。

3　結(jié)果

有8例在局部注射透明質(zhì)酸后48h之內(nèi)來診者完全康復(fù)，有40例在48～72h來診者12例完全康復(fù)，28例遺留輕度色素沉著。有48例48～72h來診者反應(yīng)均較重，35例遺留有不同程度的色素沉著，13例遺留不同程度的瘢痕，但均避免了鼻部皮膚全層壞死而需鼻再造的后果。也避免了感染擴散，向顱內(nèi)發(fā)展的危險。見圖1。

4　討論

隨著社會生活節(jié)奏的加快，注射美容因損傷小、恢復(fù)快，即使不滿意過半年至1年后可完全恢復(fù)等優(yōu)點越來越受到愛美人士的青睞。目前注射填充物最常用的是透明質(zhì)酸，使用正規(guī)途徑的透明質(zhì)酸，找專業(yè)的醫(yī)生，注入正確的層次，正確的劑量，一般較少出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。但在微整形市場紅火的今天，一些美容院請一些不具備資質(zhì)的人員進行注射，甚至用一些沒有批準文號的產(chǎn)品，結(jié)果出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥如鼻部皮膚紅腫，疼痛，破潰，流膿，甚至出現(xiàn)鼻尖，鼻翼全層壞死，也有注射致失明的報道［2］。

圖1　鼻尖部皮膚壞死治療前后對比

注射隆鼻致鼻壞死的原因大部分為缺血性壞死，因為追問病史，患者大都有一個突然出現(xiàn)的注射部位疼痛及皮膚發(fā)白的過程。分析缺血的原因：①注入血管：大部分注入鼻外側(cè)動脈，內(nèi)眥動脈；②注入速度過快，壓力過大，致血管閉塞而缺 血；③缺血后再灌注損傷，進一步加重了損傷；④壞死物堵塞淋巴致淋巴回流障礙；⑤異物分子刺激機體產(chǎn)生過敏反應(yīng)使?jié)B出物增多。此觀點也通過了動物實驗的證實［3］。

預(yù)防鼻壞死的措施：首先注射者要準確掌握鼻部血管的走行。鼻部的血供主要來自于面動脈及眼動脈的分支［4］。鼻背部血供主要來自鼻背動脈、眶下動脈的側(cè)方分支及側(cè)鼻動脈；鼻尖部血供主要來自面動脈的口角動脈分支、篩前動脈外鼻支的分支及鼻小柱動脈；鼻翼部血供主要來源于鼻翼動脈及鼻翼下緣動脈。注射時要避開這些主要的動脈體表投影及層次。筆者一般于注射前給予鼻背部適當?shù)谋?，注入含腎上腺素的利多卡因，使鼻背血管預(yù)先收縮，然后從鼻尖部進鈍針，層次位于鼻背軟骨和鼻骨骨膜淺層，鼻背筋膜間隙，進針時以左手夾捏鼻背皮膚，感覺并控制注射層次，速度及量，先進針，然后邊退針邊注射。

綜合療法的治療原理分析：①透明質(zhì)酸酶溶解可使堵塞血管的透明質(zhì)酸栓子盡快被溶解掉，促使血管再通，恢復(fù)供血；要及時應(yīng)用透明質(zhì)酸酶，如果24h后應(yīng)用則不能阻止皮膚的壞死［5］，但也有研究表明透明質(zhì)酸注射4周后進行透明質(zhì)酸酶治療，仍會對缺血皮膚的恢復(fù)有所改善；②減壓和應(yīng)用擴血管藥物：減壓后可以降低局部的壓力，減輕對血管的壓迫作用，達到恢復(fù)血供的目的；擴血管藥物分外用和靜點，外用主要是東莨菪堿和硝酸甘油交替濕敷，可以起到擴張毛細血管、解除血管痙攣、改善微循環(huán)的目的［6］；靜點藥物主要應(yīng)用低分子右旋糖酐和前列地爾注射液，低分子右旋糖酐可以有效地擴充血容量，降低血液的粘稠度，而前列地爾注射液是一種靶向的擴血管藥物，且有抑制血小板聚集和防止缺血再灌注損傷作用［7］，其廣泛用于下肢動脈閉塞癥，糖尿病足，心腦血管疾病，療效確切，筆者用于改善鼻部的血液循環(huán)也取得了不錯的效果；③保溫可以防止血管痙攣性收縮，但也不能溫度過高，以免增加鼻背皮膚的代謝需求；④應(yīng)用高壓氧治療的目的是使殘存的鼻背皮膚組織細胞盡快恢復(fù)供氧，而恢復(fù)細胞的活力，還可以刺激細胞增殖分化及毛細血管的生長，利于血液循環(huán)的建立［8］；⑤抗感染治療是預(yù)防組織壞死以后，堵塞毛孔，使?jié)摬卦谄つw毛孔內(nèi)的細菌進一步繁殖擴散；⑥加強換藥的目的也是盡快清除壞死組織，讓新鮮的組織及表皮細胞盡快生長。

經(jīng)過綜合治療，使大部分患者避免了鼻背皮膚的全層壞死，也避免了皮瓣移植和鼻再造手術(shù)的痛苦。當然，由于時間和臨床例數(shù)的限制，還缺少多個治療中心大樣本的治療對比研究，比如做高壓氧和未做高壓氧，應(yīng)用擴血管和未用擴血管藥物，應(yīng)用表皮生長因子和未用表皮生長因子的最終治療效果對比分析，還有是否可以應(yīng)用一些防止缺血后再灌注損傷的藥物及其它新的療法，還有待進一步的探討和嘗試。

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編輯/張惠娟

The curative effect analysis of combined therapy on local necrosis of nose after rhinoplasty by injecting hyaluronic acid

GUAN Lian-bin，LIU Jin-chao，F(xiàn)AN Dong-liang，SHI Jing-hui，YU Xin
（Department of Plastic Surgery，Shenyang Youyi Medical Hospital，Shenyang 110016，Liaoning，China）

Abstract:Objective To summarize and evaluate the curative effect of combined therapy on local necrosis of nose after rhinoplasty by injecting hyaluronic acid. Methods We applied combined therapy，including the dissolution of hyahurondase，incising decompression，keeping warm，changing the dressing， expanding blood vessel and using anti-infective drugs and high pressure oxygen. Results 96 cases in total， there were 20 patients fully recovered，63 with chromatosis，and 13 with scar. Conclusion The curative effect of combined therapy on local necrosis of nose after rhinoplasty by injecting hyaluronic acid is accurate. It is worthy of clinical popularization.

Key words:hyaluronic acid； rhinoplasty； local necrosis of nose； combined therapy

［中圖分類號］R622

［文獻標志碼］A

［文章編號］1008-6455（2016）05-0012-02

［收稿日期］2016-02-23 ［修回日期］2016-04-19