蔣文軍，馬俊梅，李治熹，曹李明(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院小兒外科，四川 成都 610072)

不同水壓在超聲引導(dǎo)下灌腸治療小兒腸套疊的效果觀察

蔣文軍，馬俊梅，李治熹，曹李明
(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院小兒外科，四川 成都 610072)

目的 探討超聲引導(dǎo)下不同水壓灌腸治療小兒腸套疊的臨床療效。方法 將我科收治的148例腸套疊患兒按照隨機數(shù)字表法分對照組和觀察組各74例，對照組在X射線引導(dǎo)下行空氣灌腸治療，觀察組采用超聲引導(dǎo)下不同水壓灌腸治療，比較兩組患兒的治療效果。結(jié)果 觀察組復(fù)位成功率(97.30%)顯著高于對照組(78.38%)，復(fù)位平均用時、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下不同水壓灌腸治療小兒腸套疊具有較高的復(fù)位成功率，且具有復(fù)位用時較短、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點。

小兒腸套疊；B超；水壓灌腸

小兒腸套疊是兒科的常見急腹癥，臨床將其分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種類型，其中原發(fā)性腸套疊好發(fā)于嬰幼兒，約有90%以上的腸套疊都發(fā)生于2歲以下的嬰幼兒人群[1]。腸套疊的臨床表現(xiàn)主要為陣發(fā)性腹痛，患兒還可有嘔吐、突發(fā)性哭鬧、果醬樣便等癥狀，本病具有起病急驟、病情進展迅速的特點，如果患兒未得到及時、有效的治療，還可能進展為腸壞死、絞窄性腸梗阻，甚至還可發(fā)生彌漫性腹膜炎，給患兒造成生命威脅[2]。長期以來臨床都采用的是X射線技術(shù)診斷、治療小兒腸套疊，但X射線會對患兒造成一定的輻射危害。我院在小兒腸套疊的臨床治療中，采用了超聲引導(dǎo)水壓灌腸法，取得了較好的效果。現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年4月至2015年4月我科收治的148例腸套疊患兒，診斷標準：①患兒陣發(fā)性哭鬧，有便血、嘔吐、腹痛等癥狀；②腹部可觸及稍活動的香腸樣腫物，質(zhì)地稍硬；③超聲檢查長軸切面顯示“套筒征”，短軸切面顯示“同心圓征”。納入標準：①發(fā)病時間<72 h；②患兒意識清楚；③有輕微血便，套疊長度<5 cm；④無嚴重并發(fā)癥。排除：①發(fā)病時間超過72 h者；②存在意識障礙者；③套疊長度超過5 cm；④存在腸壞死等嚴重并發(fā)癥者；⑤合并其他嚴重全身性疾病者。按照隨機數(shù)字表法將148例患兒分為觀察組和對照組各74例，對照組男39例，女35例，年齡3個月至6歲[(2.9±1.3)歲]，發(fā)病時間1～72 h[(16.9±5.2)h]；腸套疊包塊位置：右側(cè)腹腔58例，左側(cè)腹腔10例，上側(cè)腹腔6例。陣發(fā)性哭鬧74例，嘔吐55例，果醬樣便27例，腹脹35例。觀察組男40例，女34例，年齡2個月至5歲[(2.8±1.5)歲]，發(fā)病時間2～76 h[(17.4±6.1)h]；腸套疊包塊位置：右側(cè)腹腔60例，左側(cè)腹腔11例，上側(cè)腹腔3例。陣發(fā)性哭鬧73例，嘔吐52例，果醬樣便31例，腹脹32例。兩組患兒年齡、性別、發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、病灶部位等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法 采用西門子ACUSON 128XP超聲診斷儀，飛利浦HDI 5000型超聲診斷儀，探頭頻率3.5～7.5 MHz；2 L灌腸器；直徑8～10 mm的連接導(dǎo)管；18～20 g雙腔氣囊導(dǎo)尿管；灌腸支架；溫生理鹽水；石蠟油；一次性床墊等。①對照組：在X射線引導(dǎo)下行空氣灌腸治療。經(jīng)患兒肛門插入Foley管，再向球囊內(nèi)充氣、固定，球囊內(nèi)壓力保持在110 mmHg左右，利用空氣壓力使套疊腸管復(fù)位，個別患兒可用手進行適當按摩。整復(fù)灌腸后，若患兒的腸套疊腫塊逐漸消失，則馬上停止灌腸。②觀察組：采用超聲引導(dǎo)下不同水壓灌腸治療?；純喝⊙雠P位，充分暴露出會陰部位。將雙腔導(dǎo)尿管插入患兒肛門、固定，向管道內(nèi)注入20～30 ml的生理鹽水。將導(dǎo)尿管一端與灌腸器相連接，然后將灌腸器懸掛在距離病床1 m處的灌腸支架上。使用彩超儀對患兒腹部進行掃查，上移灌腸器調(diào)整水壓，對于不同年齡段的患兒采用不同的水壓進行灌腸(≤3個月者，水壓60～80 mmHg；3～6個月者，水壓60～90 mmHg；>6個月者，水壓60～100 mmHg)，確保生理鹽水完全浸潤套疊部位。在超聲掃查下可見套頭、套鞘后，將灌腸器向上移動0.2 m，緩慢增加壓力10～30 mmHg，然后采用手法按摩進行復(fù)位治療。對于治療過程中表現(xiàn)出焦躁情緒的患兒，可放水休息10 min，然后再重復(fù)灌腸。對于水壓灌腸未能正常復(fù)位的患兒，且經(jīng)B超檢查顯示無套入腸管壞死，可在麻醉下繼續(xù)進行水壓灌腸，若仍不能復(fù)位，則需行手術(shù)治療。

1.3 觀察指標 觀察兩組患兒的灌腸治療復(fù)位成功率、復(fù)位成功用時、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率。復(fù)位成功[3]：患兒的套疊包塊消失，超聲下可見回盲瓣，且回盲瓣開放，遠端小腸被生理鹽水充盈。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)位成功率 觀察組復(fù)位成功率(97.30%)顯著高于對照組(78.38%)，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。未復(fù)位成功的患兒中，觀察組有1例行腸切除術(shù)，對照組有2例行腸切除術(shù)，見表1。

表1 兩組患兒的復(fù)位成功率比較

2.2 復(fù)位時間 成功復(fù)位患兒中，觀察組用時<30 min比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。觀察組患兒成功復(fù)位平均用時(23.58±5.06)min，對照組(36.85±4.28)min，觀察組成功復(fù)位平均用時顯著短于對照組(t=15.906，P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患兒成功復(fù)位用時比較[n(%)]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(1.35%)顯著低于對照組(10.81%)，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表3。兩組復(fù)位成功的患兒術(shù)后均隨訪12～18個月，觀察組復(fù)發(fā)率1.39%(1/72)，對照組復(fù)發(fā)率8.62%(5/58)，兩組比較差異有顯著統(tǒng)計學意義(χ2=5.497，P< 0.05)。

表3 兩組患兒灌腸治療并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

小兒腸套疊在臨床常較為常見，目前，臨床診斷腸套疊的方法首選超聲檢查，臨床治療則主要包括手術(shù)和非手術(shù)療法兩類。X射線引導(dǎo)下空氣灌腸復(fù)位是治療小兒腸套疊的傳統(tǒng)非手術(shù)療法，臨床應(yīng)用率較高。近年來，隨著超聲技術(shù)在臨床各領(lǐng)域應(yīng)用的日益廣泛，超聲引導(dǎo)下水壓灌腸在小兒腸套疊治療中的應(yīng)用也越來越廣泛，該療法具有復(fù)位成功率高、安全性好的特點，其已逐漸取代傳統(tǒng)空氣灌腸成為了治療小兒腸套疊的首選方法[4]。

比起傳統(tǒng)的X射線引導(dǎo)空氣灌腸法，超聲引導(dǎo)水壓灌腸的優(yōu)點主要體現(xiàn)在以下方面：①操作簡單，在應(yīng)用超聲技術(shù)對患兒進行檢查，確診為腸套疊后即可進行水壓灌腸復(fù)位治療[5]。②具有較高的復(fù)位成功率，本次研究結(jié)果顯示，采用超聲下水壓灌腸治療的觀察組，復(fù)位成功率為97.30%，顯著高于采用X射線下空氣灌腸治療的對照組(78.38%)。這一結(jié)果與國內(nèi)多篇文獻報道結(jié)果相符。③治療方式靈活，超聲下水壓灌腸治療可在超聲室以外的兒科病房開展，對于發(fā)病時間過長和病情復(fù)雜的患兒，根據(jù)彩超顯示的血流信號判斷腸套疊的嚴重程度[6]，若套入腸管未發(fā)生壞死，則可轉(zhuǎn)入手術(shù)室，在麻醉下松弛腸管，進行灌腸復(fù)位，以提高復(fù)位成功率[7]。本次研究中，觀察組就有6例在麻醉下進行水壓灌腸復(fù)位，并最終復(fù)位成功。④適應(yīng)證較廣，對于初次發(fā)病者、多次復(fù)發(fā)者以及X射線引導(dǎo)下空氣灌腸復(fù)位失敗者，均可采用超聲引導(dǎo)水壓灌腸進行復(fù)位治療，療效確切[8]。⑤復(fù)位時間短。本次研究結(jié)果顯示，觀察組平均復(fù)位時間顯著短于對照組(P< 0.05)。這一結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)文獻報道相符，這是因為生理鹽水比空氣的透聲更好，在B超引導(dǎo)下，聲像圖顯示更加直觀、清晰，方便觀察復(fù)位效果，所以復(fù)位用時更短。⑥并發(fā)癥少。在這一治療過程中，操作者可根據(jù)患兒病情靈活調(diào)整灌腸器高度改變水壓，無需注水加壓，復(fù)位治療安全性更高，能夠較好地避免腸穿孔的發(fā)生[9]。本次研究中，觀察組僅有1例發(fā)生腸系膜淋巴結(jié)腫大，對照組則有6例發(fā)生腸系膜淋巴結(jié)腫大，2例發(fā)生腸破裂，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P< 0.05)。另外，超聲引導(dǎo)下水壓灌腸還避免了X射線對患兒機體造成的輻射危害，安全性更好。

對于嬰幼兒而言，其在不同的發(fā)育時期，腸道內(nèi)的阻力情況也會有所不同，腸道的壓力承受限度也有有所區(qū)別。通常來說，<3個月的嬰兒，由于飲食時間不長，腸壁發(fā)育不夠完善，所以腸道的壓力承受能力較低，隨著出生時間的延長，嬰兒飲食量的增多，嬰兒在出生后3～6個月后，腸道壁會逐步發(fā)育完善，壓力承受能力也會逐漸增強[10]。據(jù)文獻資料顯示[11]，>6個月的腸套疊患兒，其腸道能夠承受的水壓明顯比<6個月的患兒強?？梢娔挲g與腸道內(nèi)阻力、腸壁發(fā)育、腸道壓力承受能力都有著顯著相關(guān)性。所以，在本次研究中，在對觀察組患兒進行水壓灌腸時，對不同年齡段的患兒設(shè)定了不同的水壓，以免因水壓過大而造成結(jié)腸穿孔，以確保治療安全。

超聲引導(dǎo)下水壓灌腸治療小兒腸套疊雖然具有諸多優(yōu)勢，但也必須嚴格掌握其適應(yīng)證與禁忌證，對于全身情況較差，有嚴重脫水、休克、高熱等現(xiàn)象的患兒，以及腹腔積液較多、腹膜刺激征明顯者，均不宜選用此法。總之，在B超引導(dǎo)下，根據(jù)患兒年齡采用相應(yīng)的水壓對腸套疊患兒進行灌腸治療，具有較高的復(fù)位成功率，且復(fù)位用時較短，治療并發(fā)癥少，是一種安全、有效的治療方案，具有重要的臨床價值，值得推廣。

[1] 單叔煤，李貴斌，趙衛(wèi)斌，等.實時超聲水壓灌腸復(fù)位治療小兒腸套疊療效觀察[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2010，25(11)：141-142，146.

[2] 騰想，楊孟選，朱倩如，等.高頻彩超在小兒急性腸套疊診治中的應(yīng)用價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2012，28(11)：1044-1046.

[3] 柏艷紅，梁明，唐鳳珍，等.嬰幼兒急性腸套疊溫生理鹽水灌腸復(fù)位的超聲學評估[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2016，27(5)：352-354，356

[4] 林志川，李建國.彩超引導(dǎo)下水壓灌腸治療小兒腸套疊療效分析[J].臨床小兒外科雜志，2010，9(1)：37-39.

[5] 姚振宏，李祥萍，謝仔堅，等.B超監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位嬰幼兒腸套疊216例臨床分析[J].中國當代醫(yī)藥，2010，17(20)：85-85.

[6] 彭開兵.小兒腸套疊20例的超聲診斷體會[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(6)：178-179.

[7] 楊軍.小兒急性腸套疊的診斷與治療[J].山西大同大學學報(自然科學版)，2011，27(2)：51-53.

[8] 李慶豐，雷淑琴，孫傳瑋，等.超聲引導(dǎo)下電腦遙控灌腸整復(fù)儀水壓灌腸儀治療小兒腸套疊[J].中國實驗方劑學雜志，2010，16(10)：193-194.

[9] 馬海峰，董賀龍，周福金，等.小兒腸套疊空氣灌腸和水壓灌腸復(fù)位的對比分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27(11)：1611-1612.

[10]周光輝.空氣灌腸復(fù)位和水壓灌腸復(fù)位治療小兒腸套疊的療效觀察[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2012，10(14)：54-55.

[11]陸文明，戴元穎，姜志強，等.實時超聲監(jiān)測下行溫0.9%氯化鈉溶液自然水壓灌腸復(fù)位治療原發(fā)性腸套疊[J].中國基層醫(yī)藥，2010，17(13)：1776-1777.

Curative effect observation of different water pressure under ultrasound-guided enema for children with intussusception

JIANGWen-jun，MAJun-mei，LIZhi-xi，CAOLi-ming
(DepartmentofPediatricSurgery，Children’sMedicalCenter，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

Objective To evaluate the effects of different water pressure under ultrasound-guided enema in the treatment of children with intussusception.Methods One hundred and forty-eight children with intussusception were randomly divided into control and observation groups，74 in each group. The control group used air enema treatment under X-ray-guide while the observation group used different water pressure under ultrasound-guided enema treatment. The clinical effect was compared between the two groups.Results The reset success rate in the observation group was 97.30% that was significantly higher than 78.38% in the control group (P<0.05). The reset average time，the incidence of complications and recurrence rate in the observation group was significantly lower than those in the control group (P<0.05).Conclusion Ultrasound-guided different water pressure enema for intussusception has high success reset rate. It also has some advantages like shorter reset time，fewer complications，and lower recurrence rate when compared to air enema treatment.

Intussusception；B-ultrasound；Hydrostatic enema

R726.5

A

1672-6170(2016)06-0060-03

2016-06-30；

2016-08-01)