李寶棟　白　晶　宋偉偉　李　娜　潘　亮　劉　濤　董　猛　畢振云

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北　滄州　061001)

“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法治療卒中后吞咽障礙臨床研究

李寶棟白晶△宋偉偉李娜1潘亮劉濤董猛畢振云

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北滄州061001)

【摘要】目的觀察“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法治療卒中后吞咽障礙的臨床療效。方法將68例卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為2組，對照組33例予基礎(chǔ)治療，治療組35例在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法治療。2組均連續(xù)治療14 d。觀察2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分變化，比較療效。結(jié)果2組治療后洼田飲水試驗(yàn)評分均低于本組治療前(P<0.05，P<0.01)；2組治療后洼田飲水試驗(yàn)評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對照組。2組愈顯率、總有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。結(jié)論在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法治療卒中后吞咽障礙，可提高洼田飲水試驗(yàn)評分，在愈顯率、總有效率方面優(yōu)于基礎(chǔ)治療，更好地改善卒中后吞咽障礙患者臨床癥狀。

【關(guān)鍵詞】吞咽障礙；卒中；并發(fā)癥；針刺療法

卒中后吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)37%～78%[1]。盡管部分患者吞咽困難可在卒中后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，但是卒中早期的吞咽障礙將明顯增加患者誤吸及肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，減少經(jīng)口進(jìn)食的量，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良，增加卒中患者的死亡率和不良預(yù)后[2]?？刂仆萄收系K的神經(jīng)機(jī)制較為復(fù)雜，從大腦皮層的高級中樞，到延髓的吞咽中樞模式發(fā)生器，最后經(jīng)顱神經(jīng)到達(dá)吞咽肌群[3]。不同的結(jié)構(gòu)對于調(diào)整吞咽障礙的機(jī)制不同，但是各結(jié)構(gòu)之間相互協(xié)調(diào)、順序工作又是保證吞咽功能順利、高效完成的關(guān)鍵。如何在吞咽障礙發(fā)生后啟動(dòng)各個(gè)工作環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)吞咽動(dòng)作逐步恢復(fù)是我們一直考慮的問題。2013-07-01—2014-06-30，我們在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法治療卒中后吞咽障礙35例，并與基礎(chǔ)治療33例對照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部68例均為河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組35例，男22例，女13例；年齡43～75歲，平均(55.45±4.34)歲；病程1～7 d，平均(3.20±0.65) d；腦梗死30例，腦出血5例；洼田飲水試驗(yàn)評分(3.14±0.89)分。對照組33例，男23例，女10例；年齡42～73歲，平均(56.38±3.86)歲；病程1～7 d，平均(3.10±0.87) d；腦梗死29例，腦出血4例；洼田飲水試驗(yàn)評分(3.46±1.01)分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)符合“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”中卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭部CT或MRI證實(shí)；符合“卒中后吞咽困難的識別和管理指南”中吞咽困難的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)病程<7 d；發(fā)病年齡40～75歲，性別不限；首次合并吞咽障礙；洼田飲水試驗(yàn)評定[6]為2級以上；意識水平正常，簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表(MMSE)評分[4]>24分；簽署知情同意書。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)真性延髓性麻痹者；生命體征不穩(wěn)定者；既往心臟及腦部血管支架植入病史者；伴有卒中后抑郁及腦器質(zhì)性精神障礙患者；不接受針刺治療及針刺部位感染患者；入組其他試驗(yàn)者。

1.3治療方法

1.3.1對照組應(yīng)用基礎(chǔ)治療。①腦梗死患者治療方案：阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080078)100 mg，每晚睡前1次口服；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20070060) 10 mg，每日晚飯中口服；依達(dá)拉奉注射液(南京先聲東元制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050280) 30 mg，加入0.9%氯化鈉注射液150 mL中，每日2次靜脈滴注，30 min內(nèi)滴注完；舒血寧注射液(山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z14020748)20 mL，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注。②腦出血患者治療方案：20%甘露醇注射液(福建強(qiáng)生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033664)125 mL，每8 h1次靜脈滴注，嚴(yán)密隨訪腎功能；注射用七葉皂苷鈉(武漢愛民制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20003782) 10 mg，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注。

同時(shí)調(diào)控血壓，調(diào)節(jié)血糖，維持電解質(zhì)平衡，防止深靜脈血栓形成及肺栓塞發(fā)生。

1.3.2治療組在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法。①取穴：頭維穴(頭側(cè)部，額角發(fā)際上0.5寸，頭正中線旁開4.5寸)，懸厘穴(頭維穴與曲鬢穴弧形連線的上3/4與下1/4交點(diǎn)處)，吞咽穴[7](舌骨與甲狀軟骨水平，頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)1.0 cm凹陷處，左右各1穴)，廉泉穴(前正中線舌骨上緣凹陷處)。②頭皮針刺法：同側(cè)頭維穴刺向懸厘穴，雙側(cè)取穴，共3針，與頭皮角度為15 °～30 °，深度約1寸，平補(bǔ)平瀉法，每次捻針30 s(每min 200轉(zhuǎn))，留針30 min。③咽部針刺法：針刺吞咽穴，針體與身體矢狀面平行，針尖向斜向上方45 °，深度為40～50 mm，迅速捻針20 s后(每min 200轉(zhuǎn))出針，不留針。④舌根針刺法：針刺廉泉穴，向舌根方向斜刺35～40 mm，迅速捻針20 s后(每min 200轉(zhuǎn))出針，不留針。出針后均作10次最大程度的吞咽動(dòng)作。⑤順序：先刺頭皮，再刺咽部，最后刺舌根。上述方法每日1次。⑥注意事項(xiàng)：針刺前向患者詳細(xì)說明針刺的必要性和針刺時(shí)的感受，爭取其最大程度的配合?；颊呷《俗换蜓雠P位，需張下頜；出針后每個(gè)針孔按壓不少于30 s。

1.3.3療程2組均連續(xù)治療14 d

1.4洼田飲水試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)囑患者飲下30 mL溫開水，觀察所需時(shí)間及嗆咳情況，據(jù)此將吞咽功能分為5級。1級：5 s內(nèi)將水1次順利飲完，無嗆咳，計(jì)0分；2級：5 s內(nèi)將水1次飲完，有嗆咳，或5 s以上將水分2次飲完，無嗆咳，計(jì)2分；3級：5 s以上將水1次飲完，有嗆咳，計(jì)4分；4級：5 s以上將水分2次以上飲完，有嗆咳，計(jì)6分；5級：屢屢嗆咳，10 s內(nèi)全量飲下困難，計(jì)8分[6]。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)痊愈：吞咽困難消失，洼田飲水試驗(yàn)評定1級；顯效：吞咽困難明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)評定提高2級；有效：吞咽困難改善，洼田飲水試驗(yàn)提高1級；無效：吞咽困難改善不顯著，洼田飲水試驗(yàn)評定無變化[6]。以痊愈+顯效統(tǒng)計(jì)愈顯率，痊愈+顯效+有效統(tǒng)計(jì)總有效率。

2結(jié)果

2.12組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分比較見表1。

表1　2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分比較　分，±s

與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后洼田飲水試驗(yàn)評分均低于本組治療前(P<0.05，P<0.01)；2組治療后洼田飲水試驗(yàn)評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對照組。

2.22組療效比較見表2。

表2　2組療效比較　例

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組愈顯率、總有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

3討論

吞咽是人類賴以生存的最基本生理活動(dòng)之一，是指食物從口腔經(jīng)咽、食管輸送至胃的運(yùn)動(dòng)，是一系列由神經(jīng)、肌肉、化學(xué)、物理活動(dòng)互相協(xié)調(diào)進(jìn)行的復(fù)雜的反射活動(dòng)。目前認(rèn)為吞咽是多水平調(diào)節(jié)的反射活動(dòng)，包括皮質(zhì)、皮質(zhì)下、腦干，吞咽的神經(jīng)支配涉及高級中樞及皮質(zhì)下的中樞和環(huán)路，最后通過顱神經(jīng)傳出信息，同時(shí)還有感覺傳入的反饋調(diào)節(jié)，而吞咽反射僅僅是上述神經(jīng)調(diào)控中的一個(gè)層次。

針刺治療卒中后吞咽障礙已被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)[8]，并已明確寫入《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識(2013版)》[9]。不僅如此，還有更多的治療方法不斷地被應(yīng)用[10-14]，均取得了一定的臨床效果。本研究應(yīng)用“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法治療卒中后吞咽障礙，較單純藥物治療能夠更有效地改善吞咽功能。①從神經(jīng)解剖角度看[15]，雙側(cè)的頭維穴刺向懸厘穴，相當(dāng)于雙側(cè)大腦皮層中央前回外側(cè)(包括4、6區(qū))在頭皮的投影區(qū)，正是吞咽動(dòng)作的高級皮層中樞，控制著吞咽的啟動(dòng)環(huán)節(jié)。針刺吞咽穴時(shí)可刺激咽上縮肌、咽中縮肌、部分咽下縮肌、舌骨舌肌及莖突舌骨肌。針刺廉泉穴時(shí)可刺激下頜舌骨肌、二腹肌前腹、頦舌骨肌、頦舌肌。②從咽階段吞咽角度看，對廉泉、吞咽穴的刺激可對頦舌肌、頦舌骨肌、下頜舌骨肌、莖突舌骨肌、咽上縮肌、咽中縮肌和部分咽下縮肌產(chǎn)生直接、足夠深度的刺激，以實(shí)現(xiàn)激活麻痹的咽部肌群，改善咽部肌肉順序性運(yùn)動(dòng)，以減輕食物滯留，促使食團(tuán)迅速通過咽部，縮短咽階段，故臨床上嗆咳、吞咽時(shí)間延長等癥狀得以改善。③從舌后部力量的推進(jìn)作用上看，如果在推動(dòng)食物向后部運(yùn)動(dòng)的過程中時(shí)間過長，即咽階段延長，就會(huì)發(fā)生誤吸或鼻反流，而頦舌肌、頦舌骨肌、下頜舌骨肌等舌骨下肌群是實(shí)現(xiàn)上述環(huán)節(jié)的關(guān)鍵。治療組對上述肌群的直接、有效刺激為恢復(fù)其推動(dòng)力提供了重要條件。④從吞咽的不同層次、不同階段的功能實(shí)現(xiàn)來看，治療組通過對吞咽動(dòng)作的高級中樞及其中樞下結(jié)構(gòu)的刺激，有效減少了吞咽啟動(dòng)的延遲，使吞咽指令能夠變得相對活躍，神經(jīng)興奮性的閾值降低，隨時(shí)可以快速啟動(dòng)吞咽動(dòng)作并向下級中樞傳遞出有效的吞咽準(zhǔn)備。而通過對咽部肌肉、神經(jīng)的有效刺激后形成的神經(jīng)沖動(dòng)，以口、咽部傳入刺激的方式進(jìn)入腦干，激活“延髓中樞模式發(fā)生器”，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)反射性吞咽，并在啟動(dòng)口階段和實(shí)現(xiàn)咽階段吞咽過程中發(fā)揮作用。

本研究結(jié)果表明，治療組治療后洼田飲水試驗(yàn)評分低于對照組(P<0.05)，愈顯率、總有效率高于對照組(P<0.05)，說明“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練，通過對參與吞咽反射的高級皮層中樞、皮層下結(jié)構(gòu)、腦干吞咽中樞、咽反射環(huán)路及舌根部等眾多靶點(diǎn)的立體化治療，實(shí)現(xiàn)了吞咽功能恢復(fù)和皮層意義上的功能重塑，改善卒中后吞咽障礙。該方法技術(shù)簡單，可操作性強(qiáng)，花費(fèi)低，效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]Martino R, Foley N, Bhogal S,et al.Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications[J].Stroke，2005，36(12):2756-2763.

[2]Smithard DG, Smeeton NC, Wolfe CD,et al.Long-term outcome after stroke: does dysphagia matter[J]. Age Ageing，2007，36(1)：90-94.

[3]趙性泉，張婧.腦卒中后吞咽障礙的診斷與治療[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2011: 48-59.

[4]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)： 379-380.

[5]張婧. 卒中后吞咽困難的識別和管理指南[J].中國卒中雜志，2007，2(3)：242-255.

[6]大西幸子，孫啟良.攝食、吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000：7-18.

[7]高維濱.神經(jīng)病針灸新療法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：115-144.

[8]Geeganage C, Beavan J, Ellender S, et al.Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke[J].Cochrane Database Syst Rev，2012，10：CD000323.

[9]卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理中國專家組.卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識(2013版) [J].中國卒中雜志，2013，8(12)：973-983.

[10]陸敏，孟玲，彭軍.神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，40(1)：98-100，112.

[11]曾西，王德軍，王留根.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33(2)：114-115.

[12]張盤德，姚紅，周惠嫦，等.針灸與吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22(11)：989-993.

[13]方針. 項(xiàng)針配合中藥冰刺激對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的影響[J].中醫(yī)雜志，2014，55(11)： 931-934.

[14]金海鵬，吳秋燕，張衛(wèi)，等.耳穴磁貼治療卒中后慢性期吞咽障礙:隨機(jī)對照研究[J].中國針灸，2014，34(1)：9-14.

[15]盧秉文，林壽光，張萬峰. 針灸穴位解剖基礎(chǔ)與應(yīng)用[M].哈爾濱：黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社，1996：103.

(本文編輯：習(xí)沙)

Clinical study of Cortex-throat-root of the tongue sequential acupuncture for treating dysphagia after cerebral hemorrhage

LIBaodong,BAIJing,SONGWeiwei,etal.

DepartmentofNeurology,CangzhouHospitalofChineseandWesternMedicineinHebeiProvince,Hebei,Cangzhou061001

【Abstract】Objective To observe the clinical effects of Cortex-throat-root of the tongue sequential acupuncture for treating dysphagia after cerebral hemorrhage. Methods 68 subjects with dysphagia after cerebral hemorrhage were randomly divided into two groups. 33 subjects in control group were received basic treatment, and 35 subjects in treatment group were received Cortex-throat-root of the tongue sequential acupuncture on the basis of control group treatment. Both groups were treated continuously for 14 d. The scores of sub-water test before and after treatment were observed in two groups. The curative effect was compared. Results The sub-water test score after treatment was decreased in two groups (P<0.05，P<0.01). The sub-water test score after treatment in treatment group was lower than that in control group (P<0.05). There were statistical differences on the cure and markedly effective rate and total effective rate between two groups (P<0.05). Conclusion Cortex-throat-root of the tongue sequential acupuncture for treating dysphagia after cerebral hemorrhage, can increase the sub-water test score, improve the cure and markedly effective rate and total effective rate.

【Key words】Dysphagia； Stroke；Complication；Acupuncture

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.05.031

通訊作者：△河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科，河北 滄州061001

作者簡介：李寶棟(1976—)，男，副主任醫(yī)師，碩士。從事中西醫(yī)結(jié)合治療卒中、吞咽困難、卒中后抑郁等臨床工作。

【中圖分類號】R571.05；R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)05-0754-04

(收稿日期：2014-10-28)

1河北省滄州市傳染病醫(yī)院內(nèi)科，河北滄州061001