劉渝松，郭劍華，馬善治，郭 亮，楊昆鵬，鄒定芝，沈友平，彭文忠，王 健，文 巧，謝 輝

（1.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶400012；2.重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院，重慶401420；3.重慶市南川區(qū)中醫(yī)院，重慶408400；4.重慶市合川區(qū)中醫(yī)院，重慶401520）

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神經(jīng)根型頸椎病中醫(yī)綜合治療300例觀(guān)察

劉渝松1，郭劍華1，馬善治1，郭 亮1，楊昆鵬2，鄒定芝3，沈友平4，彭文忠1，王 健1，文 巧1，謝 輝1

（1.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶400012；2.重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院，重慶401420；3.重慶市南川區(qū)中醫(yī)院，重慶408400；4.重慶市合川區(qū)中醫(yī)院，重慶401520）

［摘 要］目的：觀(guān)察神經(jīng)根型頸椎病中醫(yī)綜合診療系統(tǒng)的療效和實(shí)用性。方法：將300例患者隨機(jī)分為初級(jí)職稱(chēng)治療組、中級(jí)職稱(chēng)治療組、高級(jí)職稱(chēng)治療組各100例，均采用神經(jīng)根型頸椎病中醫(yī)綜合診療方案。結(jié)果：300例中臨床痊愈201例（67．0%），顯效84例（28．0%），有效9例（3．0%），無(wú)效6例（2．0%）。三組臨床痊愈率、總有效率無(wú)明顯差異（P＞0．05）。 治療7天比較，三組頸、肩及上肢疼痛、麻木程度、頸肩壓痛、頸椎活動(dòng)功能、椎間孔擠壓試驗(yàn)、感覺(jué)障礙、肌力、腱反射比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；治療14天比較，各項(xiàng)指標(biāo)初級(jí)組與中級(jí)組無(wú)差異（P＞0．05），兩組與高級(jí)組有差異（P＜0．05）；治療20天、出院后1個(gè)月隨訪(fǎng)比較， 初級(jí)組、中級(jí)組與高級(jí)組在頸椎活動(dòng)度和椎間孔擠壓試驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），其余指標(biāo)無(wú)差異（P＞0．05）。結(jié)論：神經(jīng)根型頸椎病中醫(yī)綜合診療方案臨床療效確切。通過(guò)培訓(xùn)后，在各種職稱(chēng)結(jié)構(gòu)中運(yùn)用均能獲得較好的近期和遠(yuǎn)期療效。

［關(guān)鍵詞］神經(jīng)根型頸椎病；中醫(yī)綜合治療：對(duì)照治療觀(guān)察

神經(jīng)根型頸椎病是骨傷科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，約占所有類(lèi)型頸椎病的60%～70%［1］。2013年重慶市科委將重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院所制定的“神經(jīng)根型頸椎病中醫(yī)綜合診療系統(tǒng)”列為重慶市科技惠民計(jì)劃示范工程之一，由重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院牽頭，重慶3家綜合性中醫(yī)院共同參加本次示范應(yīng)用推廣。通過(guò)2年的臨床觀(guān)察，現(xiàn)將該方案治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效和實(shí)用性總結(jié)如下。

1 臨床資料

共312例，均為本院2014年1月至2015年10月所收治的神經(jīng)根型頸椎病住院患者，按臨床路徑納入標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)，采用SAS軟件隨機(jī)分為初級(jí)職稱(chēng)治療組、中級(jí)職稱(chēng)治療組、高級(jí)職稱(chēng)治療組。排除12例（其中10例自行退出觀(guān)察，2例受試者依從性差，無(wú)法完成治療），最終進(jìn)入統(tǒng)計(jì)300例。初級(jí)職稱(chēng)治療組（簡(jiǎn)稱(chēng)初級(jí)組）100例，男48例、女52例，平均年齡（52.60±11.73）歲，治療前有51例接受過(guò)其他治療（接受單一治療者20例，接受兩種以上治療者31例，未接收任何治療者49例）。中級(jí)職稱(chēng)治療組（簡(jiǎn)稱(chēng)中級(jí)組）100例，男46例、女54例，平均年齡（51.22±12.32）歲，治療前有60例接受過(guò)其他治療（接受單一治療者33例，接受兩種以上治療者27例，未接收任何治療者40例）。高級(jí)職稱(chēng)治療組（簡(jiǎn)稱(chēng)高級(jí)組）100例，男49例、女51例，平均年齡（52.55±13.73）歲，治療前有52例接受過(guò)其他治療（接受單一治療者27例，接受兩種以上治療者35例，未接收任何治療者48例）。三組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)《頸椎病診治與康復(fù)指南》2010版，“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一·五’重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組項(xiàng)痹病（神經(jīng)根型頸椎?。┰\療方案”和1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)根型頸椎病。符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡在0～70歲，病程小于等于5年。已經(jīng)接受過(guò)其他治療須經(jīng)過(guò)5天以上的洗脫期?；颊咄鈪⑴c臨床研究；能積極配合，完成臨床觀(guān)察者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者，有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器疾患，有嚴(yán)重精神障礙，急性頸椎間盤(pán)突出或頸椎有骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤、感染者，排除胸廓出口綜合征、尺神經(jīng)炎、 頸背部筋膜炎、肌萎縮型側(cè)索硬化癥、鎖骨上腫瘤、腕管綜合征、心絞痛等疾病所導(dǎo)致的頸項(xiàng)、上肢疼痛，有出血傾向的血液病患者，發(fā)育性椎管狹窄者（椎管比值=椎管矢狀徑/椎體矢狀徑＜0.75）。手法部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病，脊髓型頸椎病者，曾經(jīng)接受頸椎手術(shù)治療和頸椎畸形者，妊娠或哺乳期婦女。

剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：納入后自行退出，受試者依從性差，未按試驗(yàn)方案完成治療。同時(shí)接受其他治療可能影響試驗(yàn)結(jié)果。

2 治療方法

各組均采用重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院頸椎病中醫(yī)綜合治療優(yōu)化方案［2］中的治療方法，包括針灸治療、推拿治療、中藥內(nèi)服外敷治療、牽引治療、心理疏導(dǎo)療法。另外增加中頻脈沖電治療，選用J48B型電腦中頻透熱治療儀，根據(jù)頸椎病變節(jié)段、疼痛部位選用頸椎病處方進(jìn)行中頻脈沖電刺激，每次20min，每日1次，10次為一療程。

3 觀(guān)察指標(biāo)

治療前、治療第7天、治療第14天、治療第20天，以及出院后1個(gè)月進(jìn)行訪(fǎng)視，共計(jì)5個(gè)觀(guān)察時(shí)點(diǎn)。若治療期間患者病情達(dá)到臨床痊愈，且未滿(mǎn)20天者，觀(guān)察時(shí)點(diǎn)隨之減少。記錄不良反應(yīng)情況，判斷不良反應(yīng)與治療的相關(guān)性。不良事件的因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生藥品不良反應(yīng)監(jiān)察中心制訂的標(biāo)準(zhǔn)（參見(jiàn)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》P21），按“肯定、很可能、可能、可疑、不可能”五級(jí)分類(lèi)法。不良事件程度：輕度：未明顯影響日?；顒?dòng)（工作或?qū)W習(xí)）；中度：影響日?；顒?dòng)；重度：明顯影響日?；顒?dòng)。并記錄處理措施，處理后結(jié)果。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年中國(guó)醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中關(guān)于“中藥新藥治療頸椎病的臨床指導(dǎo)原則”所載“癥狀分級(jí)量化表”、田中靖久頸部神經(jīng)根癥治療成績(jī)判定基準(zhǔn)、11點(diǎn)疼痛程度數(shù)字等級(jí)量表（NRS-11）、國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十二·五’重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組項(xiàng)痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。┰\療方案評(píng)估量表制定頸椎病癥狀體征積分，包括兩項(xiàng)，即臨床癥狀（頸、肩及上肢疼痛、麻木程度），專(zhuān)科體征（頸肩壓痛、頸椎活動(dòng)功能、椎間孔擠壓試驗(yàn)、感覺(jué)障礙、肌力、腱反射）。全表總分46分。療效評(píng)價(jià)采用尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)，療效指數(shù)＝［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》和1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。臨床痊愈：癥狀體征消失或基本消失，療效指數(shù)大于等于90%。顯效：癥狀體征明顯改善，療效指數(shù)70%～90%。有效：癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)達(dá)30%～70%。無(wú)效：癥狀體征無(wú)明顯改善，療效指數(shù)小于30%。

5 治療結(jié)果

總體療效。300例中臨床痊愈201例（67%），顯效84例（28%），有效9例（3%），無(wú)效6例（2%），總有效率98%。

三組臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 三組療效比較 例（%）

注：三組臨床痊愈率、總有效率無(wú)明顯差異，P＞0.05。

三組治療前后組間比較見(jiàn)表2。

表2 三組治療前后比較 （±s）

表2 三組治療前后比較 （±s）

注：與初級(jí)職稱(chēng)治療組比較，*P＜0.05；與中級(jí)職稱(chēng)治療組比較，#P＜0.05；與高級(jí)職稱(chēng)治療組比較，△P＜0.05。

組別　　時(shí)間　　頸臂疼痛　肩背疼痛　上肢疼痛　上肢麻木　頸肩壓痛　頸椎活動(dòng)度椎間孔擠壓試驗(yàn)　　上肢感覺(jué)　上肢肌力　　腱反射初級(jí)組（n=100）治療前　4.66±1.19 4.23±1.14 4.19±1.36 3.52±1.86 3.50±0.92 2.74±1.03 2.54±1.08 0.44±0.83 0.48±0.85 0.34±0.75治療7d 3.77±1.00#△3.61±1.14#△3.71±1.23#△2.63±1.51#△2.69±0.98#△2.24±0.73#△1.81±0.83#△0.29±0.69#△0.35±0.76#△0.29±0.71#△治療14d 2.24±0.97△1.89±0.89△1.88±0.98△1.73±1.28△1.98±0.88△0.95±1.02△1.10±0.99△0.13±0.49△0.23±0.64△0.09±0.43△治療20d 1.28±1.02 0.62±0.94 0.68±1.01 0.95±1.22 1.11±1.02 0.24±0.65△0.39±0.79△0.10±0.42 0.06±0.34 0.02±0.17出院后1個(gè)月0.81±0.74 0.09±0.41 0.41±0.32 0.67±0.62 0.80±0.63 0.15±0.15△0.12±0.35△0.00±0.00 0.03±0.20 0.00±0.17中級(jí)組（n=100）治療前　4.75±1.31 4.37±1.43 4.23±1.74 3.76±1.54 3.64±1.20 2.86±1.11 2.62±1.30 0.64±0.56 0.46±0.74 0.36±0.66治療7d 3.40±1.22*△2.85±1.14*△3.20±1.04*△2.45±1.64*△2.40±1.04*△1.65±0.96*△1.48±0.85*△0.20±0.54*△0.30±0.86*△0.20±0.22*△治療14d 2.28±0.84△1.78±0.94△1.68±0.88△1.70±1.44△1.96±0.98△0.93±1.22△1.20±0.64△0.08±0.63△0.22±0.16△0.06±0.51△治療20d 1.26±1.34 0.58±0.64 0.46±0.68 0.86±1.06 1.02±0.98 0.20±0.44△0.36±0.64△0.04±0.34 0.05±0.46 0.01±0.22出院后1個(gè)月0.80±1.10 0.08±0.60 0.40±0.76 0.63±0.44 0.64±0.76 0.06±0.23△0.08±0.40△0.00±0.00 0.02±0.46 0.00±0.00高級(jí)組（n=100）治療前　4.72±1.27 4.34±1.65 4.21±1.56 3.80±1.24 3.56±1.00 2.82±1.03 2.58±1.27 0.48±0.72 0.50±0.66 0.35±0.80治療7d 3.16±1.04*#2.60±1.02*#2.88±1.42*#2.20±1.22*#2.20±0.88*#1.33±0.62*#1.54±0.34*#0.18±0.46*#0.27±0.45*#0.15±0.54*#治療14d 2.16±0.98*#1.38±0.86*#1.46±0.88*#1.30±1.40*#1.63±0.64*#0.66±0.98*#1.15±1.02*#0.02±0.42*#0.16±0.64*#0.02±0.40*#治療20d 1.00±1.12 0.57±0.60 0.42±1.01 0.60±1.02 0.98±0.96 0.20±0.24*#0.28±0.86*#0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00出院后1個(gè)月0.79±0.65 0.08±0.64 0.40±0.20 0.68±0.22 0.40±0.44 0.04±0.20*#0.06±0.40*#0.00±0.00 0.02±0.15 0.00±0.00

治療7天比較：三組頸、肩及上肢疼痛、麻木程度、頸肩壓痛、頸椎活動(dòng)功能、椎間孔擠壓試驗(yàn)、感覺(jué)障礙、肌力、腱反射比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），說(shuō)明不同職稱(chēng)醫(yī)師治療具有差異；治療14天比較：各項(xiàng)指標(biāo)初級(jí)組與中級(jí)組無(wú)差異（P＞0.05），兩組與高級(jí)組比較有差異（P＜0.05）；治療20天、出院后1個(gè)月隨訪(fǎng)比較：初級(jí)組、中級(jí)組與高級(jí)組在頸椎活動(dòng)度和椎間孔擠壓試驗(yàn)兩方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），其余指標(biāo)無(wú)差異（P＞0.05），說(shuō)明除頸椎活動(dòng)度和椎間孔擠壓試驗(yàn)外，職稱(chēng)不同的醫(yī)師采用此種治療方法治療無(wú)明顯差異。

安全性評(píng)價(jià)：本次治療組中，在首次針刺有3例出現(xiàn)暈針情況，經(jīng)處理后暈針癥狀消失，對(duì)后期治療無(wú)影響；4例在做溫針灸時(shí)出現(xiàn)皮膚輕度燙傷，經(jīng)處理后康復(fù)，對(duì)后期治療無(wú)影響；2例因手法治療后出現(xiàn)臨床頸項(xiàng)疼痛癥狀加重，通過(guò)調(diào)整手法力度后癥狀逐漸改善，對(duì)后續(xù)治療無(wú)影響。

6 討 論

神經(jīng)根型頸椎病是一種臨床常見(jiàn)疾病，主要是因頸椎間盤(pán)退變引起頸椎骨關(guān)節(jié)，軟骨及其周?chē)g帶、肌肉、筋膜等損傷及其繼發(fā)性改變?nèi)珀P(guān)節(jié)增生、椎間隙變窄等，刺激或壓迫了神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)及其周?chē)M織而引起的一系列復(fù)雜綜合征。既往采用的藥物療法較多，近年來(lái)，臨床上應(yīng)用中醫(yī)綜合治療效果日益為學(xué)者關(guān)注［3］。

本研究結(jié)果示，中醫(yī)綜合治療效果較好、安全性較高，其容易發(fā)生的不良事件，如暈針、溫針灸艾灰燙傷、手法損傷，均可通過(guò)提高從業(yè)人員安全意識(shí)而降低不良事件的發(fā)生率。各職稱(chēng)醫(yī)師可通過(guò)臨床帶教形式進(jìn)一步提高安全規(guī)范操作，采取一定評(píng)價(jià)考核和培訓(xùn)考核，可進(jìn)一步提高安全性。

重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院郭劍華名老中醫(yī)工作室是一支長(zhǎng)期從事中醫(yī)藥適宜技術(shù)臨床研究及推廣的團(tuán)隊(duì)，所擬定的神經(jīng)根型頸椎病中醫(yī)綜合治療方案在臨床中已經(jīng)應(yīng)用了近18年，臨床療效確切。此項(xiàng)目推廣方案的實(shí)施就是為培育出更多臨床帶教能力較強(qiáng)、富有責(zé)任心且能吃苦耐勞的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)。通過(guò)重慶市科委科技惠民計(jì)劃示范工程在4家醫(yī)院共同推廣，驗(yàn)證了該方案有效性、真實(shí)性和實(shí)用性。高級(jí)職稱(chēng)組因工作年限、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)度較高，在早期治療時(shí)療效顯示較其余組更快，但各組最終結(jié)果無(wú)明顯差異，通過(guò)培訓(xùn)后，在各種職稱(chēng)結(jié)構(gòu)中運(yùn)用均能獲得較好的近期、遠(yuǎn)期療效。該方案要與各地實(shí)際情況相結(jié)合，要根據(jù)基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的實(shí)際情況，充分發(fā)揮神經(jīng)根型頸椎病中醫(yī)綜合治療方案在基層中的優(yōu)勢(shì)和作用，能夠更好地在臨床中進(jìn)行推廣應(yīng)用。

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［中圖分類(lèi)號(hào)］R274.981.55

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1004-2814（2016）04-0326-02

［基金項(xiàng)目］2013年重慶市科委科技惠民計(jì)劃示范工程暨2013年重慶市面向基層適宜疾病診療技術(shù)應(yīng)用與示范項(xiàng)目（編號(hào)：cstc2013jcsf10013）

［收稿日期］2015-11-15