羅 陽，周 健，陳 茂△

(1.四川大學華西醫(yī)院心內科，四川 成都 610041；2.解放軍452醫(yī)院心內科，四川 成都 610021)

△通訊作者

急性心肌梗死室間隔穿孔巨大室壁瘤1例報告

羅 陽1，周 健2，陳 茂1△

(1.四川大學華西醫(yī)院心內科，四川 成都 610041；2.解放軍452醫(yī)院心內科，四川 成都 610021)

患者，男，72歲，因“持續(xù)胸痛9小時”于2012年12月16日入院。胸悶、胸痛位于胸骨后，大汗淋漓，休息后及含服硝酸甘油后不緩解。既往史：40年吸煙史，20支/日，高血壓、糖尿病、高脂血癥病史。體格檢查：體重65 kg，體重指數(BMI)24 kg/m2，血壓168/100 mmHg，語顫對稱，雙肺叩診清音，雙下肺聽診可聞及少量濕羅音，心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率97次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。輔助檢查：心肌標志物：CK-MB：96.8 μg/L，肌鈣蛋白：18.43 ng/ml，肌紅蛋白：571.20 ng/ml，血常規(guī)：WBC：10.92×109/L；N：83.5%；血脂：總膽固醇5.45 mmol/L，低密度脂蛋白3.36 mmol/L。肝腎功、電解質、術前常規(guī)、凝血常規(guī)、淀粉酶未見異常。心電圖示：竇性心律、急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死(V1～V6、I、AVL導聯ST段抬高)。入院診斷：①冠狀動脈粥樣硬化心臟病、急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死；②2型糖尿病；③高血壓病2級(很高危組)；④高脂血癥。藥物治療給予阿司匹林300 mg嚼服，硫酸氫氯吡格雷600 mg嚼服，瑞舒伐他汀10 mg口服，鹽酸貝鈉普利10 mg，倍他樂克50 mg。冠狀動脈造影示：左主干未見狹窄，前降支近中段99%狹窄；回旋支不規(guī)則病變，中段狹窄40%～50%，遠段狹窄80%～90%，鈍緣支開口狹窄50%。見右冠脈不規(guī)則病變，近段狹窄40%～50%，遠段狹窄30%～40%；依據患者心電圖改變及造影所見考慮前降支為犯罪血管。于前降支植入支架一枚術后即刻TIMI 3級血流，術后患者胸痛癥狀消失。術后患者繼續(xù)阿司匹林100 mg qd，硫酸氫氯吡格雷75 mg qd，瑞舒伐他汀10 mgqn，鹽酸貝納普利10 mg qd，倍他樂克50 mg bid，伊諾肝素0.4 ml皮下注射去q12 h，甘精胰島素+短效胰島素控制血糖。術后三天復查心電圖對比入院時心電圖胸前導聯ST段回落不明顯，心率波動在90～110次/分。術后第10天患者突發(fā)端坐呼吸、大汗淋漓；體格檢查：雙肺聽診可聞及大量濕羅音，心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率130次/分，律齊，胸骨左緣3～4肋間及心尖區(qū)可聞及4/6級全收縮期雜音，雙下肢無水腫。心臟彩超：室間隔心尖段穿孔，室間隔水平左向右分流(圖1)，室間隔心尖段回聲中斷約10 mm，室間隔心尖段及心尖前壁室壁瘤形成(圖2)，基底寬41 mm，瘤體深25 mm，心肌最薄處約2～3mm。住院4周后行室間隔穿孔修補術及室壁瘤切除術。4年隨訪目前患者無特殊不適、心功能2級。

圖1 室間隔心尖段穿孔，室水平左向右分流(四腔心切面)

圖2 室間隔心尖段及心尖前壁室壁瘤形成

討論 室間隔穿孔(ventricular septal defect，VSD)是急性心肌梗死嚴重并發(fā)癥，在PCI治療時代心臟破裂并發(fā)癥已經成功的減低至0.7%[1]。然而患者死亡率在過去的幾十年里仍然高居41%～80%[2，3]。VSD合并室壁瘤是急性心肌梗死少見且非常嚴重的并發(fā)癥，合并心臟破裂死亡率接近100%[4]。在再灌注治療時代以前，急性心肌梗死合并室間隔穿孔的發(fā)生率在1%～2%，外科手術后院內死亡率45%，再灌注及PCI治療時代，雖然急性心肌梗死室間隔穿孔的發(fā)生率降至0.2%～0.34%，然而基于循證的藥物治療和手術干預并未減低患者死亡風險，死亡率仍在20%～87%[5]。

急診外科手術相對于單純藥物治療心肌梗死后室間隔穿孔可提高患者生存率，故而目前指南推薦對于該類患者應該行急診室間隔修補術及冠狀動脈旁路移植術[6]。手術時間的選擇至關重要，研究顯示急性心肌梗死后室間隔穿孔24小時內手術患者死亡率大于60%，7天內手術死亡率54.1%，大于7天18.4%[7]。有觀點認為待急性心肌梗死室間隔缺損周圍組織結痂及梗死后心肌纖維化后再行外科手術或許可減少室間隔缺損殘余分流及提高術后生存率[8]。研究指出藥物治3周后外科手術被認為可提高患者生存率[9]。然而急性心肌梗死、室間隔穿孔、室壁瘤形成在4周內血流動力學極不穩(wěn)定，且極易出現致命性心律失常，如何穩(wěn)定該類患者血流動力學至關重要。

盡早的再灌注治療已被證實可有效減低急性ST段抬高型心肌梗死死亡率以及減少急性心肌梗死心臟破裂并發(fā)癥[10，11]，雖然本例患者仍然發(fā)生室間隔穿孔、室壁瘤形成并發(fā)癥，但早期的再灌注治療對減少該患者院內死亡率、挽救缺血心肌或許有著非常重要的作用，從而為患者后期外科手術的成功和提高遠期生存率奠定重要的基礎。近期的一個納入901例急性心肌梗死急癥PCI回顧性研究顯示，直接PCI時代β受體阻斷劑可降低急性ST段抬高型心肌梗死全因死亡風險61%，主要心臟不良事件36%[12]。本例患者早期足量的β受體阻斷劑的使用，以及急性心衰癥狀緩解后繼續(xù)β受體阻斷劑的使用的治療策略，可能對縮小該患者梗死心肌、阻止惡性心律失常、降低急性期死亡風險有著非常重要的作用。2015年我國急性ST段抬高型心肌梗死指南指出對于急性ST段抬高型心肌梗死，盡早充分使用抗血小板藥物可改善預后，阿司匹林氯吡格雷雙聯抗血小板可顯著降低急性ST段抬高型心肌梗死患者全因死亡率，早期使用ACEI能降低死亡率，高?；颊吲R床獲益明顯，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大[13]。

綜上所述，急性心肌梗死合并室間隔穿孔、室壁瘤形成的患者采取急診PCI血運重建再灌注治療，基于循證證據的藥物使用對提高外科手術成功率及患者遠期生存率有著重要的治療意義。

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2016-01-04；

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