河北省石家莊市第五醫(yī)院傳染病科

賈運(yùn)喬　王　靜△馮小濤△△劉　姍　侯桂英　郭　賞(石家莊 050021)

綜合療法治療頑固性肝硬化腹水療效研究

河北省石家莊市第五醫(yī)院傳染病科

賈運(yùn)喬王靜△馮小濤△△劉姍侯桂英郭賞(石家莊 050021)

提要目的：研究采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療頑固性肝硬化腹水臨床療效。方法：選取我院收治的80例頑固性肝硬化腹水患者，采用隨機(jī)分組方式，分為對(duì)照組和觀察組，各40 例。對(duì)照組患者給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用中醫(yī)的辨證診療，觀察兩組患者所取得的治療效果。結(jié)果：治療后，觀察組患者的腹圍縮小及24 h 尿量增多情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者狀況(P<0.05)，總有效率為87.5%，明顯高于對(duì)照組(67.5%)；兩組肝功能指標(biāo)與治療前相比，均有不同程度的改善(P<0.05)，觀察組中血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素指標(biāo)降低程度較對(duì)照組更為顯著(P<0.05)，而白蛋白化驗(yàn)指標(biāo)顯示，組間差異無(wú)顯著性(P>0.05)；兩組前后門靜脈主干內(nèi)徑(PVD)、脾靜脈主干內(nèi)徑 (SVD)、門靜脈血流量(PVQ)、脾靜脈血流量(SVQ)檢驗(yàn)較治療前均有不同程度的降低，但觀察組較對(duì)照組改善更為明顯(P<0.05)；治療期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。結(jié)論：運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法，治療頑固性肝硬化腹水，可明顯增加患者尿量，對(duì)改善肝功能、降低門靜脈高壓、糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂方面，效果顯著。

關(guān)鍵詞肝硬化腹水；中西醫(yī)結(jié)合；臌脹；黃疸；疏肝益氣；化瘀利水

肝硬化腹水為失代償期中極為常見(jiàn)的表現(xiàn)，也是預(yù)后不良的指標(biāo)之一，是肝功能減退、門靜脈高壓形成共同產(chǎn)生的結(jié)果。[1]當(dāng)前，西醫(yī)方法治療肝硬化腹水，主要采用保肝、利尿、抗病毒治療等措施，短期內(nèi)療效明顯，但極易誘發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生，如肝性腦病及上消化道出血等。近年來(lái)，采用中西醫(yī)結(jié)合方式治療頑固性肝硬化腹水，已成為臨床研究治療此病的熱點(diǎn)。據(jù)報(bào)道[2]，中醫(yī)治療肝硬化腹水療法在促進(jìn)腹水吸收、改善肝臟功能、減輕臨床癥狀及安全性等方面，發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將我院采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療頑固性肝硬化腹水取得的滿意療效分析報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1病例選取選擇我院2013年12月至2014年12月期間就診的80 例肝硬化并發(fā)頑固性腹水患者，采用隨機(jī)分組方式，分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。選取病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《病毒性肝炎防治方案》中肝硬化伴腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)。[3]患者臨床癥狀均有不同程度肝功能異常及明顯的失代償征象。對(duì)照組中，男性 24 例，女性16例，年齡27～64歲，平均年齡(49.7±4.3)歲，病程 1～5 年，平均(2.6±1.1)年；乙肝肝硬化29 例，酒精肝肝硬化11 例；其中輕度腹水 14 例，中度腹水21例，重度腹水 5例。觀察組中，男性26例，女性 14 例，年齡 27～78 歲，平均年齡(45.6±3.2)歲，病程 1～7 年，平均(3.1±1.4)年；乙肝肝硬化31例，酒精肝肝硬化 9 例；其中輕度腹水 14例，中度腹水22 例，重度腹水4 例。兩組患者在年齡、性別、病情及病程等方面差異無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法兩組患者入院后均給予臥床休息、低鹽、高蛋白飲食及核苷酸、抗病毒治療。

1.2.1對(duì)照組：采用常規(guī)西醫(yī)治療，給予保肝利膽、降酶、抗感染、利尿、補(bǔ)充白蛋白及降低門靜脈高壓等。保肝通常選用復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽注射劑；根據(jù)腹水情況，選用呋塞米、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪等藥物；門靜脈高壓患者用鹽酸普萘洛爾片來(lái)降低門脈壓；選用血塞通注射劑改善微循環(huán)；合并上消化道出血患者，應(yīng)給予奧曲肽等止血治療。

1.2.2觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)辨證分型，加用中醫(yī)辨證療法。頑固性肝硬化腹水患者屬氣虛、肝郁、血瘀混合型，在治療方面多以疏肝、益氣、化瘀、利水為主?；痉絼辄S芪、當(dāng)歸各20 g，大腹皮20～50 g，茯苓20 g，桂枝10 g，車前子30 g，豬苓、赤芍、紅花、山楂各10 g，山藥、白術(shù)各20 g，甘草 6 g。根據(jù)患者自身癥狀，對(duì)藥方進(jìn)行調(diào)整，如：腎氣不足者加山茱萸、金櫻子各10 g；陰虛火旺的患者加丹參、牡丹皮、石斛各10 g；便血患者可加大黃炭、白及各10 g。煎藥方法：用冷水浸泡藥物，水淹沒(méi)藥物且需高出兩橫指，武火加熱至水開(kāi)，文火煎至15 min，倒出200 mL后用同法煎煮第2次、第3次，每次取煎出中藥汁200 mL，混勻，分別于早餐、晚餐前30 min服下，2 次/d，300 mL/次， 4周為1療程。

1.3指標(biāo)觀察觀察治療前后兩組患者腹圍與24 h尿量變化情況；對(duì)兩組患者治療前后肝功能的主要指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，做出比對(duì)分析：包括血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)、白蛋白(ALB)；檢測(cè)治療前后門靜脈主干內(nèi)徑(PVD)、脾靜脈血管內(nèi)徑(SVD)及門靜脈血流量(PVQ)、脾靜脈血流量(SVQ)數(shù)值變化，對(duì)門靜脈血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)估；記錄治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)以上指標(biāo)變化情況，比較兩組患者臨床治療效果。依據(jù)為《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，[4]對(duì)臨床治療效果分為4種情況。(1)無(wú)效：患者腹水量、腹圍值、體質(zhì)量及癥狀均無(wú)改善或加重者。(2)有效：患者腹水量及身體水腫情況有所消退，B超檢查腹水減少50%以下；或癥狀略有改善，腹脹略減輕，24 h尿量小于1 000 mL,體質(zhì)量減輕在2 kg以下者，或腹圍縮小在3 cm與5 cm之間者。(3)顯效：腹水及肢體水腫大部分消退，B超檢查腹水減少50%及以上；癥狀改善明顯，腹脹明顯減輕，24 h尿量大于等于1 000 mL，體質(zhì)量減輕2 kg及以上，或腹圍縮小超過(guò)5 cm。(4)臨床緩解：腹水及肢體水腫完全消退，B超檢查陰性；主要癥狀消失，24 h尿量在1 200 mL以上，體質(zhì)量、腹圍與腹水出現(xiàn)前水平一致。其中，總有效率=(臨床緩解+顯效)/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效對(duì)比結(jié)果顯示：觀察組總有效率為87.5%，對(duì)照組為67.5%，兩組比較，差異具有顯著性(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1　兩組患者臨床療效對(duì)比 　 (例)

M：與對(duì)照組比較，△P<0.05

2.2兩組患者臨床癥狀、體征變化比較結(jié)果顯示：治療前兩組患者的腹圍及24 h尿量差異均無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組患者的腹圍及24 h尿量較治療前均有明顯改善，差異具有顯著性(P<0.05)；治療后腹圍組間比較，觀察組較對(duì)照組差異無(wú)顯著性(P>0.05)；治療后觀察組24 h尿量明顯高于對(duì)照組，差異具有顯著性(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2兩組患者腹圍、24 h尿量變化比較

組別腹圍(cm)治療前治療后24h尿量(V/mL)治療前治療后觀察組97.8±10.377.2±9.1*#589.36±168.641729.34±186.64*△對(duì)照組97.2±10.480.9±8.7* 590.68±124.36920.23±135.27*

M： 與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05，#P>0.05

2.3兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較治療前兩組患者肝功能指標(biāo)差異無(wú)顯著性(P>0.05)。治療后，兩組患者肝功能指標(biāo)均有不同程度改善(P<0.05)，其中，觀察組ALT、AST、TBil降低較對(duì)照組更為顯著(P<0.05)，ALB組間差異無(wú)顯著性(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3兩組患者肝功能指標(biāo)比較

組別時(shí)間ALT(U/L) AST(U/L) TBil(μmol/L) ALB(g/L) 觀察組治療前154.15±70.05116.08±63.5150.09±26.0331.04±3.96治療后47.86±39.97*△40.11±36.82*△23.88±16.81*△35.06±4.33*#對(duì)照組治療前149.86±59.92107.90±59.2048.18±24.8730.12±2.96治療后96.06±59.03*86.93±58.09*33.06±23.19*31.86±4.96*

M： 與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05，#P>0.05

2.4兩組患者治療前后門靜脈血流動(dòng)力學(xué)比較結(jié)果示治療前兩組患者PVD、SVD、PVQ、SVQ水平差異無(wú)顯著性(P>0.05)。治療后，兩組患者上述指標(biāo)均較治療前有顯著降低(P<0.05)，且觀察組較對(duì)照組改善更為明顯(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4兩組門靜脈血流動(dòng)力學(xué)比較

組別時(shí)間PVD(cm) PVQ(mL/min)SVD(cm) SVQ(mL/min)觀察組治療前1.42±0.171239.92±370.031.19±0.26887.01±323.02治療后1.16±0.18*△880.92+414.22*△0.98±0.33*△599.98±215.33*△對(duì)照組治療前1.51±0.291250.04±355.331.25±0.25869.95±314.04治療后1.30±0.16*1010.02±295.96*1.11±0.22*751.98±254.16*

M： 與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.5兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較結(jié)果顯示：治療過(guò)程中，觀察組患者中出現(xiàn)惡心1例，頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%；對(duì)照組患者中出現(xiàn)惡心2例，頭痛l例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%。兩組比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

3討論

我國(guó)為肝炎大國(guó)，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)[5]，90%肝硬化病人歸屬于肝炎性肝硬化。腹水是肝硬化中常見(jiàn)并發(fā)癥，主要原因?yàn)樗c潴留、門脈高壓、低蛋白血癥、內(nèi)分泌因素等有關(guān)。

根據(jù)中醫(yī)理論，該病屬于中醫(yī)學(xué)中“臌脹”“黃疸”等范疇，主要病因?yàn)槿梭w正氣虛弱，疫毒內(nèi)侵，久則損及肝脾腎臟，肝脾失和，致肝、脾、腎三臟腑功能失調(diào)，氣、血、水互結(jié)于腹中.瘀血內(nèi)停，水濕潴留。[6]本病病雖然在肝上，但常常累及到五臟六腑，因此，在治療方面應(yīng)以固本驅(qū)邪、健脾補(bǔ)腎、利水為主。[7]鑒于此，觀察組患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，輔以中藥配合；方中黃芪與當(dāng)歸均有健脾益氣、保肝利尿之功效；茯苓具有清熱、燥濕、下泄、利尿之功效；大腹皮有行氣寬中、行水消腫之功效；車前子具有利水、清熱、明目之功效；紅花清熱解毒；赤芍具有滋養(yǎng)肝陰之功效；炙甘草可和中緩急，調(diào)和諸藥；因此，治療應(yīng)以扶正為主，祛邪為輔，攻補(bǔ)兼施。諸藥合用，可起到健脾益氣、疏肝理氣、行血利水、通絡(luò)活血之功效。[8]

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，黃芪有促進(jìn)血清及肝臟蛋白質(zhì)更新作用，可提高肌體免疫力及保肝、利尿等功效；茯苓具有利尿、護(hù)肝作用；當(dāng)歸在降低血液黏稠度、加快血流速度、提高肌體免疫力等方面效果顯著；白術(shù)可提升白細(xì)胞、調(diào)整白蛋白與球蛋白比例、促進(jìn)鈉的排出、利尿、保肝、抗凝、抗菌等方面有一定作用；丹參具有保護(hù)肝細(xì)胞損傷、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、抗纖維化等作用；車前子具有利尿功效；赤芍具有抗血小板凝聚的作用。

由本研究結(jié)果可知，中西醫(yī)結(jié)合治療后，觀察組臨床總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。其中，患者臨床癥狀、體征如腹圍、24 h 尿量改善情況，均明顯優(yōu)于僅僅采用常規(guī)西醫(yī)治療的對(duì)照組；治療后兩組肝功能指標(biāo)較治療前均有不同程度的改善，觀察組ALT、AST、TBil降低較對(duì)照組更為顯著，差異具有顯著性(P<0.05)；治療后兩組SVD、SVQ、PVD、PVQ較治療前均有不同程度的降低，差異具有顯著性(P<0.05)。治療期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差別不大(P>0.05)。

綜上所述.中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化頑固性腹水效果顯著，可明顯改善肝功能，降低門脈壓力.糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，療效確切。在治療過(guò)程中，輔以綜合的科學(xué)護(hù)理，對(duì)患者從基礎(chǔ)護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等多方面改善肝硬化患者的焦慮和抑郁情緒，使患者的不良情緒得到有效改善，使其治療依從性得到有效提升，進(jìn)而對(duì)改善臨床癥狀，提高療效，改善患者預(yù)后意義重大。

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(2016-01-13收稿)

中圖分類號(hào)：R256.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-5615(2016)01-0023-03

△河北省石家莊市第一醫(yī)院(050011)

△△河北省人民醫(yī)院(石家莊 050051)