李連欣 陶扶林 周東生 郝振海 王永會 徐鵬

·論著·

內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬

李連欣 陶扶林 周東生 郝振海 王永會 徐鵬

目的 探討內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路肘部松解治療創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬的手術(shù)技巧及臨床效果。方法 回顧性分析自2009年1月至2014年1月山東省立醫(yī)院采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路肘部松解治療的創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬患者42例，其中男23例、女19例，年齡20～63歲，平均為36.5歲。原始損傷：肱骨髁上骨折5例，肱骨內(nèi)側(cè)髁骨折3例，肱骨外側(cè)髁骨折4例，髁間骨折6例，尺骨鷹嘴骨折6例，冠狀突骨折2例，橈骨小頭骨折10例，單純肘關(guān)節(jié)脫位4例，不伴有骨折或脫位的軟組織損傷2例。手術(shù)方法：采用靜脈全身麻醉或臂叢麻醉，肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，徹底松解，25例加用肘關(guān)節(jié)鉸鏈支架，術(shù)后口服消炎痛25 mg，1天3次，持續(xù)6周，第2天即開始功能鍛煉，8～12周去除外固定架。結(jié)果 40例患者獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均16個月。肘關(guān)節(jié)屈伸活動度從術(shù)前平均36°提高到術(shù)后最近復(fù)查的105°，肘部功能根據(jù)Mayo評分由術(shù)前平均50分增加到87分，患者手術(shù)前后的關(guān)節(jié)功能相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路可以徹底切除影響肘關(guān)節(jié)活動的骨贅、瘢痕、關(guān)節(jié)囊以及部分韌帶，松解關(guān)節(jié)，加用肘關(guān)節(jié)鉸鏈支架可以穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)，增加肘關(guān)節(jié)間隙，有助于早期活動及功能鍛煉，從而獲得良好臨床效果。

肘關(guān)節(jié)僵硬；創(chuàng)傷；聯(lián)合入路；鉸鏈外固定架

肘關(guān)節(jié)僵硬嚴(yán)重影響患者日?；顒?創(chuàng)傷是引起肘關(guān)節(jié)僵硬的主要原因。此類疾病的治療目的是獲得無痛、功能良好且穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)。選擇治療方案時，應(yīng)從患者病程長短、嚴(yán)重程度、關(guān)節(jié)僵硬特點以及潛在的病理變化等方面綜合分析。保守治療在疾病早期時具有一定效果，但對僵硬時間較長、程度較重者效果不佳。隨著對肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)的深入研究，手術(shù)方式、手術(shù)器械的改進(jìn)以及術(shù)后規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，對于保守治療無效的肘關(guān)節(jié)僵硬，手術(shù)松解已經(jīng)成為較好選擇。由于肘關(guān)節(jié)僵硬原因復(fù)雜，手術(shù)松解方法多變，對于如何選擇手術(shù)入路，如何提高手術(shù)效果值得進(jìn)一步探討[1-2]。采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合手術(shù)入路對創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬進(jìn)行手術(shù)松解,對于松解后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者加用鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭?，術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘盏綕M意療效，現(xiàn)報道如下。

資 料 與 方 法

一、一般資料

自2009年1月至2014年1月本院經(jīng)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合手術(shù)入路手術(shù)治療創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者42例，其中男23例、女19例，年齡20～63歲，平均為36.5歲。原始損傷：肱骨髁上骨折5例，肱骨內(nèi)側(cè)髁骨折3例，肱骨外側(cè)髁骨折4例，髁間骨折6例，尺骨鷹嘴骨折6例，冠狀突骨折2例，橈骨小頭骨折10例，單純肘關(guān)節(jié)脫位4例，不伴有骨折或脫位的軟組織損傷2例。所有骨折均已經(jīng)臨床愈合，且經(jīng)過功能鍛煉和物理治療等其他保守治療效果不佳。肘關(guān)節(jié)有不同程度的疼痛，嚴(yán)重影響日常生活。創(chuàng)傷至手術(shù)松解的時間間隔平均16個月(6～37個月)。

二、手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)拍肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片，并行肘關(guān)節(jié)CT檢查，明確關(guān)節(jié)間隙的變化、異位骨化的大小和位置、有無游離骨塊以及骨折愈合情況等。排除其他因素引起的肘關(guān)節(jié)僵硬。

本組均采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。外側(cè)入路：切口沿外側(cè)肱骨外髁向上約4～5cm，向下延伸3～4cm，將肱三頭肌剝向后側(cè)，分開肱骨干與肱三頭肌粘連，清除鷹嘴窩內(nèi)的瘢痕組織和鷹嘴尖骨贅，然后將肱橈肌及橈側(cè)腕伸肌起點從肱骨外上髁上剝離，將肱橈肌連同橈神經(jīng)牽向內(nèi)側(cè)，顯露前方關(guān)節(jié)囊，保護(hù)外側(cè)副韌帶尺束，向內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊并切除外側(cè)部分。清理橈骨小頭及冠狀突窩，切除尺骨冠狀突上的骨贅。漸進(jìn)外力使肘關(guān)節(jié)逐漸恢復(fù)至最大伸屈度，如果效果不佳，不必強行屈伸，加用內(nèi)側(cè)入路。內(nèi)側(cè)入路：將肱肌、旋前圓肌前半部向上掀起。肱三頭肌內(nèi)側(cè)部分從肱骨后方掀開。尺神經(jīng)分離并保護(hù)，內(nèi)側(cè)副韌帶的前束予以保留以避免出現(xiàn)外翻不穩(wěn)定，將內(nèi)側(cè)副韌帶其余部分連同部分關(guān)節(jié)囊切除。骨膜下剝離屈肌及旋前圓肌，切除冠狀突內(nèi)側(cè)骨贅及攣縮的前方關(guān)節(jié)囊，改善肘關(guān)節(jié)的屈曲度。然后剝離肱骨肱三頭肌附著，顯露肘關(guān)節(jié)后面及尺骨鷹嘴窩，清除異化骨化組織，切除瘢痕組織、后側(cè)關(guān)節(jié)囊及尺骨鷹嘴骨贅，改善肘關(guān)節(jié)的伸展度。通過內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，肱尺關(guān)節(jié)及肱橈關(guān)節(jié)前后均可獲得良好顯露及松解，同時還可以將尺神經(jīng)前置。松解完畢，放置引流管，逐層縫合。

如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)間隙較窄，或手術(shù)松解之后影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，應(yīng)當(dāng)予以一期適當(dāng)修復(fù)韌帶，并附加鉸鏈外固定支架，本組加用鉸鏈支架25例。于前臂中立位將外固定支架放置于肱骨外側(cè)及尺骨背側(cè)。術(shù)中通過C型臂X線機透視確定肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，將外固定架定位導(dǎo)針垂直穿入旋轉(zhuǎn)中心作為旋轉(zhuǎn)軸，進(jìn)針點應(yīng)在旋轉(zhuǎn)中心略近端，這樣可適應(yīng)隨著僵直肘關(guān)節(jié)的撐開，旋轉(zhuǎn)中心的上移。外固定架安至旋轉(zhuǎn)軸，肱骨及尺骨側(cè)各打入2枚支架螺釘，通常先打遠(yuǎn)端再打近端，螺釘與旋轉(zhuǎn)軸盡量在同一平面且相互平行。旋緊各固定夾后屈伸肘關(guān)節(jié)檢查活動良好，去除旋轉(zhuǎn)軸定位導(dǎo)針。

三、術(shù)后處理

術(shù)后第2天要求患者主動活動肘關(guān)節(jié)，每天1～2次肘關(guān)節(jié)屈伸，活動范圍為術(shù)中獲得的最大屈伸范圍，根據(jù)患者承受能力逐漸增加鍛煉次數(shù)。未加用外固定架患者可在CPM輔助下進(jìn)行鍛煉，每日早晚2次，每次持續(xù)0.5～1h，并逐漸增加鍛煉時間。行鉸鏈支架固定患者可在白天將肘關(guān)節(jié)交替固定于最大屈伸位置，間隔2h，晚間休息時置于功能位，8～12周去除外固定架，注意防止外固定架釘眼的感染。術(shù)后服用消炎痛25mg，3次/d，持續(xù)4～6周。

四、評價標(biāo)準(zhǔn)

測量患者術(shù)前術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)度，評估患者肘關(guān)節(jié)功能。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)(表1)[3]，針對患者肘關(guān)節(jié)疼痛、活動范圍、穩(wěn)定性、日常生活能力四個方面評分。滿分為100分，其中優(yōu)≥90分，良75～89分，可60～74分，差<60分。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

40例患者獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均16個月。肘關(guān)節(jié)功能手術(shù)前后對比見表2。肘關(guān)節(jié)屈伸活動度從術(shù)前平均(36.21±5.32)°提高到術(shù)后復(fù)查的(105.83±11.52)°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。前臂旋轉(zhuǎn)活動度從術(shù)前平均(95.67±13.73)°提高到(135.40±15.84)°。肘關(guān)節(jié)功能根據(jù)Mayo評分由術(shù)前平均(49.46±8.62)分增加到(87.29±12.94)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前肘關(guān)節(jié)功能Mayo評分：優(yōu)0例，良4例，中15例，差21例；術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能Mayo評分：優(yōu)12例，良19例，中9例，差0例。隨訪無肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定情況出現(xiàn)。2例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫的尺神經(jīng)麻痹，術(shù)后2周癥狀消失。1例出現(xiàn)橈神經(jīng)麻痹，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，康復(fù)鍛煉5個月后癥狀消失。

表1 Mayo肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)

組別肘關(guān)節(jié)屈伸活動度(°)前臂旋轉(zhuǎn)活動度(°)Mayo評分(分)術(shù)前36．21±5．3295．67±13．7349．46±8．62術(shù)后105．83±11．52?135．40±15．8487．29±12．94?

注：*與術(shù)前比較P<0.05

討 論

一、肘關(guān)節(jié)僵硬及手術(shù)松解的解剖基礎(chǔ)

熟悉肘關(guān)節(jié)解剖是理解肘關(guān)節(jié)僵硬病理變化，制定松解計劃，完善手術(shù)操作的基礎(chǔ)。肘關(guān)節(jié)是由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)組成的復(fù)雜結(jié)構(gòu)。肱尺關(guān)節(jié)為屈戊關(guān)節(jié)，行屈伸活動。肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)為車軸關(guān)節(jié)，可行旋前、旋后運動。肘關(guān)節(jié)僵硬往往以累及肱尺關(guān)節(jié)為主，表現(xiàn)屈伸活動丟失，也可同時累及上尺橈關(guān)節(jié)，表現(xiàn)旋前、旋后活動障礙。肱骨遠(yuǎn)端由內(nèi)側(cè)的滑車和外側(cè)的肱骨小頭組成。肱骨遠(yuǎn)端向前30°成角，內(nèi)旋5～7°，外翻6～8°。肱骨滑車前關(guān)節(jié)面弧度約300°，覆蓋有關(guān)節(jié)軟骨并與尺骨鷹嘴半月形切跡相關(guān)節(jié)。半月形切跡有190°關(guān)節(jié)弧，因此在進(jìn)行鷹嘴骨折切復(fù)內(nèi)固定時一定要修復(fù)關(guān)節(jié)弧，避免發(fā)生關(guān)節(jié)不連續(xù)和活動丟失[4]。肱骨小頭前方覆蓋較厚的透明軟骨，與橈骨頭相關(guān)節(jié)。因此在肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)后部進(jìn)行內(nèi)固定，遠(yuǎn)端螺釘應(yīng)朝向近端或使用無頭螺釘，以避免損傷關(guān)節(jié)面，影像關(guān)節(jié)活動。橈骨頭的2/3覆蓋透明軟骨，允許進(jìn)行100°以上的旋前/后活動，因此橈骨頭骨折螺釘位置應(yīng)避免損傷軟骨區(qū)[5]。肘關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊范圍從冠突窩到冠突遠(yuǎn)端和環(huán)狀韌帶。后關(guān)節(jié)囊從鷹嘴窩近端到半月切跡和環(huán)狀韌帶的內(nèi)、外側(cè)遠(yuǎn)端。前后關(guān)節(jié)囊瘢痕形成，是引起創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬的主要原因。側(cè)副韌帶對維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性很重要，內(nèi)側(cè)副韌帶包括三個束：前束、后束和橫束。后束起自內(nèi)側(cè)髁，插入到半月切跡的內(nèi)側(cè)部分，后束的增厚粘連是肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后僵硬的重要因素，松解時應(yīng)予以切除。前束在維持外翻穩(wěn)定時最重要。其纖維起自內(nèi)側(cè)髁的前內(nèi)側(cè)部分，并止到冠突的內(nèi)側(cè)高聳結(jié)節(jié)部分，松解時應(yīng)盡量予以保留。肘關(guān)節(jié)外側(cè)部分韌帶包括：橈副韌帶，環(huán)狀韌帶，方形韌帶，尺副韌帶。外側(cè)尺副韌帶是肘關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，與橈副韌帶均起自肱骨外側(cè)髁，止于尺骨旋后肌嵴，該韌帶損傷會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，松解時應(yīng)盡量保留[6]。

二、肘關(guān)節(jié)僵硬病因分析及手術(shù)指征

創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬的病因主要包括：骨折、脫位、軟組織損傷或燒傷、手術(shù)等[7]。創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬可分為骨源性(內(nèi)源性)、軟組織源性(外源性)和混合性。骨源性肘關(guān)節(jié)僵硬主要包括關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折畸形愈合，骨軟骨缺損，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變。異位骨化會對肘關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生阻擋作用。如異位骨化引起尺橈骨間骨性連接，還會影響前臂旋前、旋后功能。據(jù)統(tǒng)計異位骨化發(fā)生率，肘關(guān)節(jié)脫位3%，肘關(guān)節(jié)骨折20%，閉合性腦外傷5%～10%，脊髓損傷異位骨化發(fā)生率相對較低。如肘關(guān)節(jié)外傷合并腦外傷，異位骨化發(fā)生率約76%～89%。燒傷患者異位骨化發(fā)生與損傷嚴(yán)重程度有關(guān)。據(jù)報道雙切口行肱二頭肌修復(fù)術(shù)、肘關(guān)節(jié)鏡以及短期內(nèi)接受多次手術(shù)均可以增加異位骨化發(fā)生[8]。雖然創(chuàng)傷是引起創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬的直接原因，但是創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)繼發(fā)性變化也可以造成肘關(guān)節(jié)僵硬[9-10]。本組資料顯示,許多患者原發(fā)損傷并不嚴(yán)重,單純橈骨頭骨折,或軟組織損傷(可疑骨折),外固定固定時間3～4周以上,即可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬,值得引起重視。

Charalambous等[11]曾對33例志愿者進(jìn)行評測，結(jié)果顯示肘關(guān)節(jié)的屈伸活動范圍為0～145°，旋轉(zhuǎn)活動范圍為旋前70°，旋后80°。但在日?；顒又校怅P(guān)節(jié)的活動范圍只要達(dá)到屈伸30～130°，旋前旋后各50°就能基本滿足要求。對于肘關(guān)節(jié)僵硬活動范圍達(dá)不到上述要求，保守治療3個月以上效果不佳的可作為手術(shù)指征。是否手術(shù)以及選擇何種手術(shù)還應(yīng)充分考慮患者方面的因素。對于無法配合康復(fù)且年齡大的患者，嚴(yán)重骨缺損及畸形，肘關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)等情況應(yīng)該視為手術(shù)禁忌。另外術(shù)者的習(xí)慣和熟練程度也是影響手術(shù)方式及術(shù)后治療效果的因素之一[12]。

三、手術(shù)入路及松解技巧

繼發(fā)于創(chuàng)傷之后的肘關(guān)節(jié)僵硬原因較為復(fù)雜，應(yīng)該針對原因確定手術(shù)方式，分析病理變化、引起活動范圍丟失的部位、方向確定手術(shù)松解的范圍與重點。骨折復(fù)位不良，關(guān)節(jié)內(nèi)有骨塊或骨刺，應(yīng)該首先處理骨性阻擋。以異位骨化為主造成僵硬，也要首先考慮將異位骨化切除。骨性阻擋去除后，再松解影響關(guān)節(jié)活動的關(guān)節(jié)囊、韌帶及筋膜等組織。松解操作應(yīng)遵循以下原則：(1)保護(hù)重要血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)；(2)術(shù)中松解徹底，達(dá)到預(yù)期的活動范圍；(3)盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷；(4) 維持骨折與關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)入路通常有后側(cè)入路，內(nèi)側(cè)入路及外側(cè)入路，本組全部采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，主要優(yōu)點是：(1)松解徹底，可以將影響關(guān)節(jié)活動的骨贅、關(guān)節(jié)囊徹底切除。(2)手術(shù)切口位于兩側(cè)，有利于術(shù)后功能鍛煉, 也不會因手術(shù)瘢痕攣縮影響康復(fù)效果。(3)可以照顧到初次手術(shù)瘢痕，發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬的手術(shù)瘢痕多數(shù)位于兩側(cè)。

手術(shù)時通常先采取外側(cè)切口，外側(cè)入路主要松解肘關(guān)節(jié)前方。該部位松解要點是：首先對前臂伸肌的肌肉起點和肱橈肌的遠(yuǎn)端纖維進(jìn)行松解, 顯露外側(cè)關(guān)節(jié)囊的上方，辨認(rèn)關(guān)節(jié)囊增厚粘連的部位與程度，可使用骨膜剝離器將前關(guān)節(jié)囊前方結(jié)構(gòu)推開，然后將前關(guān)節(jié)囊夾起并切除。向內(nèi)至少切除松解至冠狀突水平。外側(cè)入路應(yīng)注意橈神經(jīng)的保護(hù)。局部異位骨化嚴(yán)重時，神經(jīng)可能被骨化組織及瘢痕包繞，必須仔細(xì)分辨，避免誤傷或過度牽拉。外側(cè)松解后，若肘關(guān)節(jié)屈伸還不滿意,內(nèi)側(cè)還存在粘連及骨贅僅通過外側(cè)切口難以顯露，必須加用內(nèi)側(cè)入路。內(nèi)側(cè)入路主要松解肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及后方。向上將內(nèi)側(cè)肌間隔切除，向下將屈肌、旋前圓肌剝離并向前推開，顯露前關(guān)節(jié)囊及韌帶，切除前關(guān)節(jié)囊，內(nèi)側(cè)副韌帶前束盡量保留。內(nèi)側(cè)后方的關(guān)節(jié)間隙比較好判斷，肱三頭肌與肱骨間予以松解后，切除內(nèi)側(cè)副韌帶后束及后關(guān)節(jié)囊，將尺骨鷹嘴及鷹嘴窩進(jìn)一步清理，切除部分鷹嘴尖部以改善伸肘。

對于尺神經(jīng)的處理，術(shù)前沒有神經(jīng)癥狀的患者，以及術(shù)前屈肘范圍超過90°的患者，不必常規(guī)將尺神經(jīng)松解。術(shù)前已出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的患者，或者術(shù)前屈肘范圍<90°的患者，應(yīng)考慮在術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)松解。筆者體會，大多數(shù)肘關(guān)節(jié)僵硬的患者，在內(nèi)側(cè)切口的同時，首先探察尺神經(jīng)并向近端松解至Struthers弓，遠(yuǎn)端松解至尺神經(jīng)支配尺側(cè)屈腕肌的第一個肌支為止，松解后如仍存在較高張力應(yīng)予以神經(jīng)前置。將內(nèi)側(cè)皮下組織的重疊縫合成長方形的筋膜瓣對尺神經(jīng)進(jìn)行懸吊。關(guān)閉切口時應(yīng)再次檢查肘關(guān)節(jié)屈伸時尺神經(jīng)不能受到任何壓迫或與周圍組織發(fā)生牽拉。

由于松解手術(shù)需要廣泛剝離肘關(guān)節(jié)周圍的軟組織，會造成較多的出血創(chuàng)面，手術(shù)后血腫的機化、纖維瘢痕增生，很可能會影響患者術(shù)后效果。因此必須徹底止血，充分引流，內(nèi)外側(cè)均放引流管，術(shù)后直至5～7d引流液很少時再拔除。此外，廣泛的關(guān)節(jié)囊切除與韌帶松解常常造成肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞，因此對關(guān)節(jié)進(jìn)行徹底松解之后施加帶鉸鏈的外固定支架，可以提供額外的穩(wěn)定性，保護(hù)組織順利愈合，又可通過牽開關(guān)節(jié)間隙，改善肘關(guān)節(jié)活動。但鉸鏈外固定支架安裝時應(yīng)注意確定支架旋轉(zhuǎn)中心與肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心一致，避免安裝后反而影響肘關(guān)節(jié)活動。

四、術(shù)后康復(fù)

許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后1年內(nèi)肘關(guān)節(jié)活動范圍有再次縮小的趨勢[13]。由于切開手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛等原因會在很大程度上妨礙患者早期進(jìn)行的功能康復(fù)，此時需要較好的疼痛控制，并積極鼓勵患者，保證術(shù)后早期即達(dá)到預(yù)期活動范圍。去除外固定架后，疼痛等干擾因素進(jìn)一步減少，應(yīng)加強鍛煉強度。有效的功能鍛煉超過6個月才能維持住手術(shù)松解的效果。一旦患者放棄康復(fù)，晚期常會出現(xiàn)再次粘連，使得手術(shù)效果大打折扣，因此術(shù)前需要和患者認(rèn)真溝通，確保患者術(shù)后遵醫(yī)囑堅持鍛煉與隨診。

總之，肘關(guān)節(jié)松解術(shù)依然面臨著很多挑戰(zhàn)，對于多數(shù)創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者，采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路可以徹底切除影響肘關(guān)節(jié)活動的骨贅、瘢痕、關(guān)節(jié)囊以及部分韌帶，松解關(guān)節(jié)，加用肘關(guān)節(jié)鉸鏈支架可以穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)，增加肘關(guān)節(jié)間隙，術(shù)后配合規(guī)范的功能鍛煉，可以獲得較好臨床效果。

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(本文編輯：李靜)

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Openreleaseforpost-traumaticstiffelbowwithcombinedmedial-lateralapproaches

LiLianxin,TaoFulin,ZhouDongsheng,HaoZhenhai,WangYonghui,XuPeng.

DepartmentofOrthopaedicTrauma,ShandongProvincialHospitalAffiliatedtoShandongUniversity,Jinan250021,ChinaCorrespondingauthor：LiLianxin，Email：13505312449@163.com

Background Elbow stiffness seriously affects patients′ daily activities and trauma is the main cause of elbow stiffness.The therapeutic goal of this condition is to get a painless, well-functioned and stable elbow.With in-depth studies in biomechanics of the elbow, improvement of surgical approaches and surgical instrument, and standardization of postoperative rehabilitation protocols, surgical release has become a relatively good choice for elbow stiffness after failed conservative therapies.Due to the complex causes of elbow stiffness, surgical release methods also vary.How to choose an appropriate surgical approach for improved surgical results is worthy of further exploration.We used combined medial and lateral surgical approach to perform surgical release of traumatic elbow stiffness, and applied hinged external fixator in patients with postoperative elbow instability.With proper postoperative exercise, patients achieved satisfactory results, as reported below.Methods Our hospital treated 42 cases of traumatic elbow stiffness patients with combined medial and lateral surgical approach from January 2009 to January 2014, including 23 males and 19 females, aged 20-63 years old, with an average age of 36.5 years old.Primary injury: 5 cases of supracondylar fracture, 3 cases of medial humeral condyle fracture, 4 cases of lateral humeral condyle fracture, 6 cases of intercondylar fracture, 6 cases of olecranon fracture, 2 cases of coronoid process fracture, 10 cases of radial head fracture, 4 cases of simple elbow dislocation, and 2 cases of soft tissue injury without fracture or dislocation.All fractures were clinically healed, but elbow stiffness was not improved after functional exercise, physical therapy and other conservative treatment.There were different degrees of elbow pain, seriously affecting daily life of the patients.Average time from trauma to surgical release was 16 months (6-37 months).Surgical methods: all patients

Elbowstiffness;Trauma;Combinedapproach;Hingedexternalfixator

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.02.006

山東科技發(fā)展計劃(2014GSF118098)

250021濟(jì)南，山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨科

李連欣，Email：13505312449@163.com

2014-11-25)