樊軍 羅意 隆曉濤 萬(wàn)革 王蕾

·論著·

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的治療：成組病例報(bào)告

樊軍1羅意1隆曉濤1萬(wàn)革1王蕾2

目的 觀察手術(shù)及術(shù)后早期功能鍛煉治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的臨床效果。方法 回顧性分析2010年1月至2015年6月重慶市人民醫(yī)院收治的16例肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”病例，采用Herber釘、釘板系統(tǒng)或螺釘、克氏針等內(nèi)固定伴錨釘或單純韌帶修復(fù)術(shù)治療，術(shù)后活動(dòng)支具保護(hù)下行早期功能鍛煉，觀察患者骨愈合、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)及Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Mayo elbow performance score，MEPS)情況。 結(jié)果 經(jīng)過(guò)6～12個(gè)月隨訪，16例患者在末次隨訪時(shí)骨折均獲得良好愈合。伸肘角度范圍為-20°～10°，平均(-2.19±10.16)°，屈肘角度范圍為65°～135°，平均(102.19±16.02)°，旋前角度范圍為25°～60°，平均(47.19±10.48)°，旋后角度范圍為35°～70°，平均(50.63±11.53)°。MEPS評(píng)分為51～95分，平均(84.9±10.4)分，其中優(yōu)6例、良8例、差2例。結(jié)論 對(duì)肘關(guān)節(jié)骨與軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的固定、修補(bǔ)及術(shù)后早期功能鍛煉治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”，能夠獲得滿意效果。

恐怖三聯(lián)征；韌帶修復(fù)；功能鍛煉

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是指肘關(guān)節(jié)后脫位，并伴有橈骨小頭、尺骨冠狀突骨折的一類特殊損傷。1996年由Hotchkiss[1]最早命名，2002年P(guān)ugh等[2]才將其詳細(xì)論述，2005年Amstrong[3]指出其損傷往往伴有內(nèi)、外側(cè)副韌帶及伸屈肌腱等其他部位的損傷，往往由高能量損傷引起，情況復(fù)雜，治療難度大，預(yù)后差。

表1 肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者一般資料

治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”多使用手法復(fù)位、石膏固定等保守治療，隨著新理念及手術(shù)技術(shù)、器材的發(fā)展，手術(shù)治療成為了首選。然而手術(shù)后的治療中存在這樣一對(duì)矛盾——穩(wěn)定性所需的肘關(guān)節(jié)制動(dòng)和功能恢復(fù)所需的早期鍛煉。長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬等不利結(jié)局的出現(xiàn)，因此早期功能鍛煉與否是決定肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者術(shù)后效果的重要因素[4]。因此，術(shù)中對(duì)骨性及軟組織穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的堅(jiān)強(qiáng)固定顯得尤為重要。本文回顧性分析重慶市人民醫(yī)院2010年1月至2015年6月收治的16例肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”病例，所有病例均采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定伴韌帶重建術(shù)，術(shù)后佩戴活動(dòng)支具，早期行康復(fù)鍛煉，取得良好療效。

資 料 與 方 法

一、一般資料

2010年1月至2015年6月，重慶市人民醫(yī)院收治的16例肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”病例，其中男性12例，女性4例，年齡22～62歲，平均40.94歲。橈骨小頭采用Mason分型[5]，尺骨冠狀突采用Regan-Morry分型[6]。所有患者一般資料詳見(jiàn)表1。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確外傷史：車禍傷，高處墜落等高能量損傷；(2)肘關(guān)節(jié)脫位；(3)X線片和CT檢查顯示：合并橈骨小頭骨折及尺骨冠狀突骨折；(4)至少隨訪6個(gè)月；(5)受傷至手術(shù)時(shí)間<3周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肘關(guān)節(jié)其他脫位損傷如鷹嘴骨折等；(2)患肢合并其他部位血管神經(jīng)損傷或骨折等；(3)受傷前患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能障礙；(4)保守治療患者。

三、手術(shù)方法

患者仰臥位，患側(cè)肩胛骨下墊薄枕，患肢屈曲位于胸前，驅(qū)血后上臂上自動(dòng)氣囊止血帶，先做肘外側(cè)切口，逐層切開(kāi)至深筋膜，在外側(cè)肌間隔進(jìn)行分離，進(jìn)一步向下可顯露橈骨小頭、外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊，注意保護(hù)橈神經(jīng)。再行肘前內(nèi)側(cè)入路，逐層切開(kāi)，分離屈指肌，至肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，顯露前內(nèi)側(cè)肘關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶前束和冠狀突骨折塊。對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，清理凝血塊、細(xì)小骨片和軟骨碎片，按以下順序進(jìn)行修復(fù)：尺骨冠狀突骨折→內(nèi)側(cè)副韌帶和前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊→橈骨頭骨折→外側(cè)副韌帶→伸肌總腱起點(diǎn)。其中冠狀突骨折及橈骨小頭骨折均根據(jù)骨折分型大小，分別采用微型釘板系統(tǒng)、Herbert釘、空心釘或各種縫線進(jìn)行固定。內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷均采用帶線錨釘或縫線重建，術(shù)后使用帶鉸鏈的肘關(guān)節(jié)護(hù)具固定肘關(guān)節(jié)。

四、術(shù)后處理

術(shù)后麻醉效果失效后即囑患者活動(dòng)患肢手指，伸指、握拳練習(xí)可以訓(xùn)練前臂肌肉的等長(zhǎng)收縮，增加肌力，利于消除腫脹，同時(shí)可以觀察血管神經(jīng)有無(wú)損傷。術(shù)后第3天指導(dǎo)患者用健側(cè)上肢幫助患肢做被動(dòng)肘伸展、屈曲活動(dòng)，伸屈范圍以能耐受為限度，一次10～15 min，每日3次，訓(xùn)練后維持肘關(guān)節(jié)屈曲100°左右外固定支具固定。術(shù)后7 d去掉肘關(guān)節(jié)外固定支具，使用CPM機(jī)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練：角度由小到大，次數(shù)由少到多，以后逐漸增加次數(shù)與組數(shù)，以達(dá)到滿意的屈伸度數(shù)。術(shù)后4周后拆除外固定支具進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)等主動(dòng)鍛煉，所有病例中術(shù)后均口服西樂(lè)葆1片，2次/d，以減輕肘關(guān)節(jié)傷口疼痛和活動(dòng)時(shí)的疼痛，并預(yù)防異位骨化。

注：MEPS 為Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分圖1 典型病例肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月回訪時(shí)X線影像。圖A術(shù)前三維重建：橈骨小頭骨折、肘關(guān)節(jié)脫位；圖B術(shù)前CT檢查：冠狀突骨折；圖C術(shù)后3個(gè)月X線片正位；圖D術(shù)后3個(gè)月X線片側(cè)位

五、 療效評(píng)定

術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪，包括：腫脹，疼痛，X線片，肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度及MEPS評(píng)分。MEPS評(píng)分包括4個(gè)方面[7]：疼痛(45分)，屈伸活動(dòng)度(20分)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)，日常運(yùn)動(dòng)功能(25分)?？偡帧?0分為優(yōu)，75～89 分為良，60～74分為可，<60分為差。相關(guān)并發(fā)癥：術(shù)后感染，傷口不愈合，神經(jīng)損傷，異位骨化等。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、 一般情況

共16例患者納入研究，橈骨小頭骨折患者按均Mason分型：Ⅰ型0例，Ⅱ型6例，Ⅲ型9例，Ⅳ型1例；尺骨冠狀突骨折患者按Regan-Morry分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型7例，Ⅲ型3例。

二、隨訪情況

所有病例隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均(9.19±2.56)個(gè)月。16例患者在末次隨訪時(shí)骨折均獲得良好愈合(典型病例見(jiàn)圖1)，1例出現(xiàn)術(shù)后感染，無(wú)血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，1例出現(xiàn)異位骨化。全組患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：伸肘角度范圍為-20°～10°，平均(-2.19±10.16)°，屈肘角度范圍為65°～135°，平均(102.19±16.02)°，旋前角度范圍為25°～60°，平均(47.19±10.48)°，旋后角度范圍為35°～70°，平均(50.63±11.53)°。MEPS評(píng)分為51～95分，平均(84.9±10.4)分，其中優(yōu)6例、良8例、差2例，見(jiàn)表2。1例術(shù)后1周出現(xiàn)傷口紅腫，拆開(kāi)縫線，可見(jiàn)清亮的稀薄的液體流出，探查后發(fā)現(xiàn)來(lái)自于肘關(guān)節(jié)腔，判定是肘關(guān)節(jié)術(shù)后低毒性感染。通過(guò)重新打開(kāi)傷口，徹底清創(chuàng)引流，有效抗菌素的使用，感染在3個(gè)月后得到控制，傷口痊愈出院，出院后隨訪7個(gè)月，患肢肘關(guān)節(jié)無(wú)再發(fā)紅腫熱痛現(xiàn)象，但是肘關(guān)節(jié)功能較差。

表2 末次隨訪肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及MEPS評(píng)分結(jié)果

討 論

由于以往對(duì)“恐怖三聯(lián)征”的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致在治療方式上的不統(tǒng)一，對(duì)尺骨冠狀突骨折重視不夠，肘關(guān)節(jié)脫位同時(shí)合并Ⅰ型橈骨小頭骨折時(shí)，不管有沒(méi)有尺骨冠狀突骨折均采取臂叢麻醉下手法復(fù)位，屈肘位超90°石膏固定，固定4周或者6周后拆除石膏，進(jìn)行功能訓(xùn)練。但是往往因?yàn)槭喙潭〞r(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷嚴(yán)重，軟組織損傷嚴(yán)重，6周后肘關(guān)節(jié)粘連嚴(yán)重，功能恢復(fù)很困難，即使恢復(fù)也只能部分恢復(fù)。治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征” 首先是重建肘關(guān)節(jié)序列，達(dá)到同心圓中心復(fù)位，進(jìn)而使肘關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)定性[7]。Mckee 等[8]提出了肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的手術(shù)治療原則：(1) 通過(guò)內(nèi)固定恢復(fù)尺骨冠狀突的穩(wěn)定性(ReganⅡ型和Ⅲ型，Ⅰ型通過(guò)前關(guān)節(jié)囊修補(bǔ))；(2)通過(guò)對(duì)骨折橈骨頭內(nèi)固定或金屬假體置換恢復(fù)外側(cè)柱穩(wěn)定性；(3) 修復(fù)外側(cè)副韌帶及相關(guān)結(jié)構(gòu)如伸肌總腱起點(diǎn)和(或)后外側(cè)韌帶，以恢復(fù)外側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性；(4) 對(duì)經(jīng)前述方法修復(fù)肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定者修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶；(5) 常規(guī)修復(fù)不能確保有效的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以進(jìn)行早期活動(dòng)時(shí)，可應(yīng)用外固定輔助固定。重視骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性(橈骨小頭、尺骨冠狀突進(jìn)行復(fù)位并固定)和軟組織(內(nèi)外側(cè)韌帶、關(guān)節(jié)囊、伸肌總腱)損傷的修補(bǔ)。手術(shù)中需要多次反復(fù)評(píng)估肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從骨穩(wěn)定到軟組織穩(wěn)定均需密切關(guān)注，以便術(shù)后早期功能鍛煉。

肘關(guān)節(jié)中尺骨冠狀突在橈骨小頭切除或損失時(shí)，穩(wěn)定性將大大降低[9]，因此，認(rèn)為肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中尺骨冠狀突骨折無(wú)論哪種類型均需手術(shù)內(nèi)固定。選擇內(nèi)側(cè)入路勿損傷尺神經(jīng)以及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，冠狀突骨折塊較大的Ⅱ型或Ⅲ型，使用錨釘重建，對(duì)小塊的I型骨折，往往連接前側(cè)關(guān)節(jié)囊，采用縫線重建，加強(qiáng)穩(wěn)定性。橈骨小頭對(duì)維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用十分重要，它能抵抗部分外翻應(yīng)力，因此修復(fù)重建橈骨頭至關(guān)重要。橈骨頭骨折復(fù)位后，可采用微型螺釘、微型鋼板進(jìn)行固定，若骨折塊粉碎不能復(fù)位固定，則可行橈骨小頭置換術(shù)，不應(yīng)施行橈骨小頭切除術(shù)[10-11]。采用微型鋼板螺釘復(fù)位及固定時(shí)，避免橈神經(jīng)深支的損害[12]。

內(nèi)外側(cè)副韌帶修復(fù)重建在肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中外側(cè)副韌帶復(fù)合體，通常自肱骨遠(yuǎn)端的起點(diǎn)處發(fā)生撕脫，可用不可吸收縫線或以帶線"錨釘"縫合固定在肱骨遠(yuǎn)端。再檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，肘關(guān)節(jié)由伸直位到屈曲位，如果屈曲未達(dá)30°～40°時(shí)即發(fā)生脫位，證明有內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷需要重建，因屈曲60°～90°尺側(cè)副韌帶最緊張[13]，故在此范圍內(nèi)修復(fù)。

作者建議使用帶鉸鏈的外支具，可以臨時(shí)固定肘關(guān)節(jié)，減少出血，減輕疼痛，穩(wěn)定剛剛修復(fù)的內(nèi)側(cè)副韌帶和外側(cè)副韌帶，同時(shí)鉸鏈支具為肘關(guān)節(jié)提供了穩(wěn)定性并重建了旋轉(zhuǎn)中心，牽開(kāi)了關(guān)節(jié)間隙，消除了關(guān)節(jié)表面的過(guò)度摩擦，為重建術(shù)后骨折愈合和軟組織修復(fù)提供了穩(wěn)定的環(huán)境。在肘部支具帶有鉸鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)，可以在手術(shù)后第3天進(jìn)行有保護(hù)的肘關(guān)節(jié)被動(dòng)功能訓(xùn)練。肘關(guān)節(jié)僵硬和異位骨化是肘關(guān)節(jié)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，采用帶鉸鏈的外支具固定3 d后持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，7 d后CPM機(jī)輔助功能訓(xùn)練肘關(guān)節(jié)可有效地防止肘關(guān)節(jié)僵硬。

總結(jié)：肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”損傷是由高能量創(chuàng)傷引起的骨結(jié)構(gòu)與軟組織結(jié)構(gòu)的復(fù)合復(fù)雜損傷，具有創(chuàng)傷傷情復(fù)雜、后遺癥多等特點(diǎn)，經(jīng)常導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)因粘連僵硬而功能差。早期正確的手術(shù)治療及功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用，采用內(nèi)外固定技術(shù)，術(shù)中盡可能恢復(fù)骨性解剖結(jié)構(gòu)、修復(fù)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶完整性，外固定支具能提高內(nèi)固定的穩(wěn)定度，加強(qiáng)了肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，為患肢的早期功能鍛煉提供了條件，同時(shí)早期功能鍛煉又可促進(jìn)血液循環(huán)，從而改善骨骼的微循環(huán)，大大地縮短了傷病的愈合時(shí)間。

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(本文編輯：胡桂英)

樊軍,羅意,隆曉濤，等.肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的治療：成組病例報(bào)告[J/CD]. 中華肩肘外科電子雜志,2016,4(2):103-108.

Treatment of terrible tyriad of the elbow:a cohort study

FanJun1,LuoYi1,LongXiaotao1,WanGe1,WangLei2.

1Departmentoftheorthopedics,ChongqingGeneralHospital,Chongqing400013,China;2Departmentoftheorthopedics,RuiJinHospitalShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,China1Departmentoftheorthopedics,ChongqingGeneralHospital,Chongqing400013,China;2Departmentoftheorthopedics,RuiJinHospitalShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,ChinaCorrespondingauthor:WangLei,Email:ray_wangs@hotmail.com

Terrible triad;Ligament repair;Functional exercises

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.02.008

上海市2015年度“科技創(chuàng)新行動(dòng)計(jì)劃”科普項(xiàng)目(15DZ2343200)

400013重慶市人民醫(yī)院骨科1；200025上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院骨科2

王蕾，Email：ray_wangs@hotmail.com

2015-12-07)