趙 耀，唐曉軍，張 逖

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院胃腸外科，江蘇淮安223300

腹腔鏡手術(shù)對(duì)直腸癌患者腹腔及腸腔癌細(xì)胞脫落和生存期的影響

趙 耀，唐曉軍，張 逖

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院胃腸外科，江蘇淮安223300

目的 探討腹腔鏡手術(shù)對(duì)直腸癌患者腹腔及腸腔癌細(xì)胞脫落和生存期的影響。方法 收集2013年1月－2015年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的136例手術(shù)治療的直腸癌患者，其中腹腔鏡手術(shù)（腹腔鏡組）74例，開腹手術(shù)（開腹組）62例。比較兩組患者腫瘤切除前后脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性率、術(shù)后復(fù)發(fā)率和總生存率。結(jié)果 兩組患者腫瘤切除前腹腔、腸腔脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。兩組患者腫瘤切除后的腹腔、腸腔脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性率較腫瘤切除前均升高，但只有開腹組腸腔脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（30.65%vs 11.29%，P＜0.05）。腹腔鏡組腫瘤切除后的腹腔、腸腔脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性率均低于開腹組，其中腸腔脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（16.22%vs 30.65%，P＜0.05）。術(shù)后隨訪8.5～47.9個(gè)月，隨訪率為88.2%。腹腔鏡組1年、3年總生存率分別為93.2%、77.5%，開腹組1年、3年總生存率分別為92.7%、71.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。結(jié)論 腹腔鏡技術(shù)并沒(méi)有增加腹腔、腸腔癌細(xì)胞脫落和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性，術(shù)后近期生存率與開腹手術(shù)相當(dāng)。

腹腔鏡；直腸癌；脫落癌細(xì)胞；生存期

直腸癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率隨著年齡的增加而升高，其死亡率也較高，嚴(yán)重地威脅著人類的健康［1］。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)［2?3］，但術(shù)后局部復(fù)發(fā)、盆腔種植轉(zhuǎn)移仍是困擾胃腸外科醫(yī)師的一大難題。有文獻(xiàn)報(bào)道［4?5］，結(jié)直腸癌患者術(shù)中腹腔和腸腔脫落癌細(xì)胞是術(shù)后復(fù)發(fā)的一大主要原因。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的主要操作是依靠器械完成的，術(shù)中器械反復(fù)地鉗夾腸管是否會(huì)造成癌細(xì)胞的脫落而增加術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)仍沒(méi)有定論。本研究將腹腔鏡和開腹直腸癌手術(shù)的腹腔和腸腔脫落癌細(xì)胞進(jìn)行比較，探討腹腔鏡手術(shù)是否會(huì)增加癌細(xì)胞的脫落和術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月－2015年6月我院收治的136例手術(shù)治療的直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：行直腸癌根治術(shù)；術(shù)后病理證實(shí)為直腸腺癌；術(shù)前未進(jìn)行新輔助放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：TNM分期［6］Ⅳ期患者；急診手術(shù)；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾?。缓喜⑵渌到y(tǒng)腫瘤；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤破潰。手術(shù)方式由管床醫(yī)生建議，再根據(jù)患者及家屬的意愿選擇，其中腹腔鏡手術(shù)（腹腔鏡組）74例，開腹手術(shù)（開腹組）62例。腹腔鏡組中男39例，女35例；年齡38～69歲，平均年齡（55.2±6.5）歲；TNM分期Ⅰ期20例，Ⅱ期26例，Ⅲ期28例；直腸低位前切除術(shù)（Dixon）58例，腹經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）16例。開腹組中男29例，女33例；年齡37～73歲，平均年齡（54.9±7.4）歲；TNM分期Ⅰ期16例，Ⅱ期24例，Ⅲ期22例；Dixon術(shù)50例，Miles術(shù)12例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 腹腔脫落癌細(xì)胞的收集和檢測(cè) 在腫瘤切除前、后用500 ml生理鹽水沖洗腹腔，收集沖洗液后置入無(wú)菌瓶，同樣方法分別進(jìn)行第2、3次。將腹腔沖洗液以2 000 r／min離心10 min后（離心半徑＝3 cm）。取沉淀物轉(zhuǎn)入中號(hào)試管中，再離心10 min后取沉淀物進(jìn)行細(xì)胞涂片。采用瑞氏－姬姆紗復(fù)合染色，干片后鏡下檢查。發(fā)現(xiàn)具有癌細(xì)胞特征的細(xì)胞即為陽(yáng)性，統(tǒng)計(jì)腫瘤切除前后腹腔脫落癌細(xì)胞的陽(yáng)性率。

1.3 直腸脫落癌細(xì)胞的收集和檢測(cè) 在手術(shù)前1 d，充分?jǐn)U肛至能放入3指后，經(jīng)肛門置入肛管灌注500 ml沖洗腸腔，同時(shí)擴(kuò)肛收集灌洗液。重復(fù)數(shù)次行清潔灌腸，收集前3次的灌洗液。術(shù)中游離直腸系膜至腫瘤下緣4～5 cm，套扎普理靈線，結(jié)扎封閉近端腸管。術(shù)中灌洗遠(yuǎn)端腸管3次，方法同術(shù)前。在腸腔沖洗液中加入10%甲醛200 ml，過(guò)濾去除糞渣，以2 000 r／ min離心15 min（離心半徑＝3 cm）。取沉淀物轉(zhuǎn)入中號(hào)試管中，再離心15 min后取沉淀物進(jìn)行細(xì)胞涂片。其余步驟同腹腔脫落癌細(xì)胞的檢測(cè)。

1.4 隨訪方法 術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，術(shù)后第3年開始每6個(gè)月隨訪1次，術(shù)后第5年后每年隨訪1次。采用門診、電話相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括：體格檢查、血CEA和CA?199檢查、胸部X線、肝臟B超及腸鏡等。隨訪終點(diǎn)為發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或因腫瘤死亡的時(shí)間，隨訪截止時(shí)間為2015年1月31日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以x ±s表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan?Meier法計(jì)算累計(jì)生存率，生存曲線的比較采用Log?rank檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔和腸腔脫落癌細(xì)胞檢測(cè) 兩組患者腫瘤切除前腹腔、腸腔脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。兩組患者腫瘤切除后的腹腔、腸腔脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性率較腫瘤切除前均升高，但只有開腹組腸腔脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組腫瘤切除后的腹腔、腸腔脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性率均低于開腹組，其中腸腔脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 隨訪結(jié)果 隨訪8.5～47.9個(gè)月，平均（27.8±6.5）個(gè)月，隨訪率為88.2%（120／136）。腹腔鏡組術(shù)后隨訪65例，1年、3年總生存率分別為93.2%、77.5%；開腹組術(shù)后隨訪55例，1年、3年總生存率分別為92.7%、71.3%。通過(guò)Log?rank檢驗(yàn)，兩組患者總生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.468，P＝0.494，見(jiàn)圖1）。腹腔鏡組術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)3例，腹盆腔腹膜復(fù)發(fā)4例，肝轉(zhuǎn)移3例，肺轉(zhuǎn)移3例；開腹組術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)5例，腹盆腔腹膜復(fù)發(fā)3例，肝轉(zhuǎn)移5例，肺轉(zhuǎn)移2例。兩組患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，見(jiàn)表1）。

3 討論

盡管腹腔鏡直腸癌根治術(shù)有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但腹腔鏡操作是否會(huì)造成腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，仍是臨床上備受關(guān)注的問(wèn)題。腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者的操作要求較高，術(shù)者失去了手的觸覺(jué)，對(duì)直腸腫瘤的定位，只能在結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，反復(fù)用腸鉗鉗夾腸管和觀察腸管的形態(tài)學(xué)改變來(lái)判斷。反復(fù)的鉗夾腸管，是否會(huì)引起癌細(xì)胞脫落至腹腔或腸腔內(nèi)，引起術(shù)后的復(fù)發(fā)，尚存在疑問(wèn)。

本研究中兩組患者術(shù)前均存在一定比例的腹腔或腸腔脫落癌細(xì)胞檢測(cè)陽(yáng)性，這與腫瘤自身的生物學(xué)行為有關(guān)，一般腫瘤越大、侵襲性越強(qiáng)、分期越晚，癌細(xì)胞脫落的可能性越大。腹腔脫落癌細(xì)胞可引起腹盆腔腹膜種植性轉(zhuǎn)移，腸腔內(nèi)癌細(xì)胞可以通過(guò)進(jìn)入吻合口內(nèi)進(jìn)行定植，引起術(shù)后復(fù)發(fā)，降低患者遠(yuǎn)期預(yù)后［7］。通過(guò)比較腫瘤切除前后腹腔、腸腔內(nèi)的脫落癌細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)均可能引起癌細(xì)胞脫落至腹腔和腸腔內(nèi)，但只有開腹組腫瘤切除前后腸腔內(nèi)脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。開腹手術(shù)由于盆腔空間狹小、解剖層次不易把握、組織結(jié)構(gòu)精細(xì)等原因?qū)е滦g(shù)中需要反復(fù)撥動(dòng)腸管，增加了擠壓腸管的幾率，可能引起癌細(xì)胞脫落。開腹手術(shù)腫瘤切除后腹腔脫落癌細(xì)胞的陽(yáng)性率較腫瘤切除前增加，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與腹腔癌細(xì)胞脫落一般發(fā)生在T3或T4期腫瘤有關(guān)，而這些患者在本研究中所占的比例不高，所以導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)分析上結(jié)果無(wú)意義。如前所述，腹腔鏡的操作要求較高，術(shù)中反復(fù)的鉗夾腸管也可能導(dǎo)致癌細(xì)胞脫落，尤其是對(duì)于初學(xué)者。此外，CO2氣腹會(huì)影響癌細(xì)胞的生物學(xué)行為，對(duì)癌細(xì)胞的游離、遷移也有一定的影響［8?9］。

表1 兩組患者腹腔、腸腔脫落癌細(xì)胞檢測(cè)和術(shù)后復(fù)發(fā)的比較［例（%）］Tab 1 Comparison of positive rate of intraperitoneal and intraluminal exfoliated cancer cells and rate of recurrence and metastasis between the two groups［n（%）］

圖1 兩組患者總生存率的比較Fig 1 Comparison of the overall survival rate between the two groups

本研究結(jié)果還顯示腹腔鏡組腫瘤切除后的腹腔、腸腔脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性率均高于開腹組，其中腸腔脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。宗華等［10］對(duì)60例直腸癌患者進(jìn)行多因素分析顯示TNM分期、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式是影響腸腔癌細(xì)胞脫落的決定性因素，其中腹腔鏡直腸癌手術(shù)中癌細(xì)胞脫落的幾率低于開腹手術(shù)，研究結(jié)果與本研究結(jié)果類似。這可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：在熟練手術(shù)操作的前提下，腹腔鏡手術(shù)借助手術(shù)器械，較開腹手術(shù)直接用手操作，更加輕柔，減少擠壓腫瘤的機(jī)會(huì)；腹腔鏡借助影像技術(shù)，放大手術(shù)視野，使手術(shù)視野變的更加清楚，有利于手術(shù)的精細(xì)操作，減少了術(shù)中出血等并發(fā)癥的發(fā)生，避免反復(fù)結(jié)扎、縫扎而觸碰腫瘤，甚至可以縮短手術(shù)時(shí)間。雖然CO2可能影響癌細(xì)胞脫落，但目前并沒(méi)有定論，有待于進(jìn)一步的臨床研究。隨訪結(jié)果顯示，兩組患者的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和近期總生存率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致［11?12］。盡管手術(shù)方式影響了直腸腔內(nèi)癌細(xì)胞的脫落，但癌細(xì)胞脫落與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移相關(guān)性的大小并不確定，再加上兩組患者術(shù)后均行化療，故兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)和生存率分析并不無(wú)差異。

綜上所述，腹腔鏡技術(shù)并沒(méi)有增加腹腔、腸腔癌細(xì)胞脫落和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性，術(shù)后近期生存率與開腹手術(shù)相當(dāng)。但術(shù)中也應(yīng)注意無(wú)瘤操作，對(duì)于一些高危患者，有必要行腸腔灌洗和腹腔熱灌注治療，以便提高術(shù)后生存［13?14］。

［1］Torre LA，Bray F，Siegel RL，et al.Global cancer statistics，2012［J］.CA Cancer J Clin，2015，65（2）：87?108.

［2］Zhang FW，Zhou ZY，Wang HL，et al.Laparoscopic versus open sur?gery for rectal cancer：a systematic review and meta?analysis of ran?domized controlled trials［J］.Asian Pac J Cancer Prev，2014，15（22）：9985?9996.

［3］Zhao JK，Chen NZ，Zheng JB，et al.Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer：Results of a systematic review and meta?analysis on clinical efficacy［J］.Mol Clin Oncol，2014，2（6）：1097?1102.

［4］BruchHP，EsnaashariH，SchwandnerO.Currentstatusof laparoscopic therapy of colorectal cancer［J］.Dig Dis，2005，23（2）：127?134.

［5］Bosch B，Guller U，Schnider A，et al.Perioperative detection of dis?seminated tumour cells is an independent prognostic factor in patients with colorectal cancer［J］.Br J Surg，2003，90（7）：882?888.

［6］姚宏偉，劉蔭華.第7版結(jié)直腸癌TNM分期（2010）更新內(nèi)容解讀［J］.中華外科雜志，2010，48（21）：1601?1604.Yao HW，Liu YH.Interpretation of the seventh edition of colorectal cancer TNM staging（2010）update［J］.Chin J Surg，2010，48（21）：1601?1604.

［7］王文斌，常家聰.大腸癌脫落細(xì)胞腸腔內(nèi)種植性轉(zhuǎn)移研究進(jìn)展［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（14）：112?113.Wang WB，Chang JC.Advance of intraluminal implantation metastasis caused by exfoliated cancer cells in colorectal cancer［J］.Shandong Medical Journal，2011，51（14）：112?113.

［8］AreC，TalaminiMA.Laparoscopyandmalignancy［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2005，15（1）：38?47.

［9］ParaskevaPA，RidgwayPF，JonesT，etal.Laparoscopic environmental changes during surgery enhance the invasive potential of tumours［J］.Tumour Biol，2005，26（2）：94?102.

［10］宗華，潘凱，夏利剛，等.直腸癌根治術(shù)中影響腸腔腫瘤細(xì)胞脫落的多因素分析［J］.中國(guó)普通外科與臨床雜志，2009，16（4）：304?307.Zong H，Pan K，Xia LG，et al.Multivariate statistical analysis of sig?nificant factors causing free malignant cells in rectum during radical resection of rectal cancer［J］.Chin J Bases Clin General Surg，2009，16（4）：304?307.

［11］Wang CL，Qu G，Xu HW.The short?and long?term outcomes of lapa?roscopic versus open surgery for colorectal cancer：a meta?analysis［J］.Int J Colorectal Dis，2014，29（3）：309?320.

［12］Ohtani H，Tamamori Y，Arimoto Y，et al.A meta?analysis of the short?and long?term results of randomized controlled trials that com?pared laparoscopy?assisted and conventional open surgery for colorectal cancer［J］.J Cancer，2011，2：425?434.

［13］畢建軍，周志祥，白曉楓，等.直腸癌前切除術(shù)中直腸沖洗對(duì)預(yù)后的影響分析［J］.中華普通外科雜志，2013，28（6）：417?420.Bi JJ，Zhou ZX，Bai XF，et al.Evaluation of intra?operative rectal washout in patients with rectal cancer during anterior resection［J］.Chin J Gen Surg，2013，28（6）：417?420.

［14］趙亮，王永鵬，劉放.直腸癌保肛手術(shù)中影響腸腔腫瘤細(xì)胞脫落的相關(guān)因素分析［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（18）：167?169.Zhao L，Wang YP，Liu F.Risk factors of exfoliated cancer cells in rectum during anus preserving operation of rectal cancer［J］.Chin J Clinicians（Electronic Edition），2012，6（18）：167?169.

（責(zé)任編輯：王豪勛）

Effect of laparoscopy on the intraperitoneal and intraluminal exfoliated cancer cells and survival time in patients with rectal cancer

ZHAO Yao，TANG Xiaojun，ZHANG Di
Department of Gastrointestinal Surgery，Huai’an No.1 Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Huai’an 223300，China

Objective To investigate the effect of laparoscopy on the intraperitoneal and intraluminal exfoliated canc?er cells and survival time in patients with rectal cancer.Methods One hundred and thirty?six cases of rectal cancer pa?tients who underwent radical surgery from Jan.2013 to Jun.2015 were included.They were divided into laparoscopic group（n＝74）and open surgery group（n＝62）.The positive rate of exfoliated cancer cells，recurrence and overall sur?vival rate between the two groups were compared.Results There was no difference in the positive rate of intraperitoneal and intraluminal exfoliated cancer cells before cancer resection between the two groups（P＞0.05）.The positive rate of intraperitoneal and intraluminal exfoliated cancer cells after cancer resection in the two groups was higher than before cancer resection，but the difference of intraluminal exfoliated cancer cells between before and after cancer resection in the laparoscopic group was statistical（30.65%vs 11.29%，P＜0.05）.The positive rate of intraperitoneal and intralumi?nal exfoliated cancer cells after cancer resection in the laparoscopic group was higher than those in the open surgery group，but the difference of intraluminal exfoliated cancer cells between the two groups was statistical（16.22%vs 30.65%，P＜0.05）.The follow?up ranged from 8.5 to 47.9 months and follow?up rate was 88.2%.The 1?and 3?year overall survival rate in the laparoscopic group were 93.2%，77.5%，and those in the open surgery group were 92.7%，71.3%.No difference was found in the survival time between the two groups（P＞0.05）.There was no statistical difference in the lo?cal recurrence and distant metastasis between the two groups（P＞0.05）.Conclusion Laparoscopy does not increase the positive rate of intraperitoneal and intraluminal disseminated cancer cells，the recurrence，metastasis，and results in similar survival in patients with rectal cancer as compared with open surgery.

Laparoscopy；Rectal cancer；Exfoliated cancer cells；Survival time

R735.3＋7

A

1006－5709（2016）12－1459－04

2016?03?03

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.046

趙耀，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：胃腸外科及胃腸道腫瘤治療。E?mail：1163785088＠qq.com

張逖，本科，主任醫(yī)師，研究方向：胃腸外科，尤其擅長(zhǎng)胃腸道腫瘤治療。E?mail：9zhao99＠sina.com