都芳鵑，辛維鳳，孔令甲，周 莉，楊茂梧

泰山醫(yī)學(xué)院附屬山東聊城第二人民醫(yī)院1.消化內(nèi)科；2.病理科，山東聊城252600

胃血管球瘤—一種并非罕見(jiàn)的消化道腫瘤：附107例國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

都芳鵑1，辛維鳳1，孔令甲1，周 莉2，楊茂梧1

泰山醫(yī)學(xué)院附屬山東聊城第二人民醫(yī)院1.消化內(nèi)科；2.病理科，山東聊城252600

目的 探討胃血管球瘤（glomus tumor，GT）的臨床、病理學(xué)特征以及診斷和鑒別診斷。方法 報(bào)道1例發(fā)生在胃部的GT，對(duì)其進(jìn)行組織學(xué)、免疫組化檢查并復(fù)習(xí)近35年文獻(xiàn)。結(jié)果 胃GT臨床上多發(fā)于中年女性，好發(fā)于胃竇部，常見(jiàn)癥狀為上腹部疼痛；其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為腫瘤組織呈結(jié)節(jié)狀，腫瘤細(xì)胞大小較一致，胞質(zhì)透亮或嗜酸性，核圓形，瘤細(xì)胞排列成實(shí)性或圍繞血管周圍排列；免疫組化標(biāo)記顯示腫瘤細(xì)胞vimen?tin、SMA、actin、calponin均為（＋），CK、CD117、Syn、S?100、EMA、desmin、CD99、CD34均（－）。結(jié)論 胃GT臨床上缺乏特異性癥狀，主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，生物學(xué)行為多為良性，目前最有效的治療方法是手術(shù)切除。其具有特定的形態(tài)學(xué)特征和免疫表型，需與其他腫瘤，如上皮樣胃間質(zhì)瘤、類癌等相鑒別。

胃血管球瘤；免疫組化；手術(shù)

胃血管球瘤（glomus tumor，GT）臨床少見(jiàn)，術(shù)前確診困難，極易誤診。泰山醫(yī)學(xué)院附屬山東省聊城市第二人民醫(yī)院于2013年4月收治1例，且經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。為了解該病在我國(guó)的診治現(xiàn)狀，現(xiàn)復(fù)習(xí)1980年－2014年35年間國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，并結(jié)合本院1例進(jìn)行綜合分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者，女，75歲，因嘔血伴頭暈、心悸、乏力3 h入院。既往體健。體檢：貧血貌。胃鏡示：胃角前壁小彎側(cè)可見(jiàn)一約4.0 cm×5.0 cm橢圓形黏膜下腫物，中央可見(jiàn)一約0.4 cm×0.4 cm黏膜缺損，覆白苔，周圍黏膜增生呈堤狀（見(jiàn)圖1）。2 d后行胃黏膜下腫物切除術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：胃GT，大小4 cm×3.5 cm×2.5 cm（見(jiàn)圖2～4）。免疫組化：SMA（＋）、desmin（＋）、CD117（–）、S100（–）、DOG?1（–）、Syn（–）、CGA（–）、CK（–）（20132038）（見(jiàn)圖6）。術(shù)后恢復(fù)好，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

1.2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 以“胃血管球瘤”為關(guān)鍵詞檢索“萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)”1980年－2014年相關(guān)文獻(xiàn)81篇，其中未提供具體病例特征15篇，綜述2篇。64篇文獻(xiàn)提供111例，剔除不完整病例4例，最后篩選出資料較全面病例107例，結(jié)合本院1例，共108例?；仡櫡治龌颊叩哪臧l(fā)病率、年齡分布、性別構(gòu)成、臨床特點(diǎn)、腫瘤大小、腫瘤部位、診斷治療、隨訪及預(yù)后。

圖1 胃鏡下表現(xiàn)；圖2 低倍鏡下腫瘤細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀排列，結(jié)節(jié)間為平滑肌束（HE 40×）Fig 1 Endoscopic manifestations；Fig 2 Under low magnification，the tumor cells were arranged nodular，nodules were separa?ted by smooth muscle bundles（HE 40×）

圖3 腫瘤組織富于血管，細(xì)胞大小一致，分隔；胞質(zhì)豐富、透亮，呈實(shí)性排列（HE 200×）；圖4 腫瘤富于血竇，細(xì)胞大小一致（HE 100×）；圖5 腫瘤細(xì)胞SMA陽(yáng)性（IHC 200×）Fig 3 Tumor tissue was rich in blood vessels，the same size cells，cytoplasmic rich and bright，arrange in solid（HE 200×）；Fig 4 The tumor was rich in blood sinus，and the same size cells（HE 100×）；Fig 5 Tumor cells SMA was positive（IHC 200×）

2 結(jié)果

2.1 年報(bào)道病例數(shù) 1999年－2013年，每年報(bào)道的病例數(shù)分別為1、2、0、1、1、4、4、5、3、15、12、12、4、26、18例，有逐年增加的趨勢(shì)。

2.2 臨床資料 108例患者中，男44例，女64例，男女比例約為7∶10；發(fā)病年齡18～79歲，中位年齡47.9歲，以中年女性為多。臨床癥狀：以上腹部飽脹不適、隱痛就診48例，間斷黑便、嘔血就診23例，無(wú)任何癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)12例，反酸、燒心、惡心就診2例，暈厥就診2例，上腹劇痛伴乏力、惡心、嘔吐就診1例，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診3例。體檢體征：以上腹部壓痛為主22例，上腹部壓痛伴貧血貌5例，單純貧血貌2例，腹部觸及包塊9例，臍周壓痛1例，體檢無(wú)陽(yáng)性體征18例。因部分文獻(xiàn)為臨床病理觀察或影像分析，因此存在臨床癥狀不詳17例，體征不詳51例。

2.3 腫瘤形態(tài)、大小、部位 腫瘤大部分為半球形黏膜下隆起，共47例（其中2例腫瘤中央呈臍樣凹陷），黏膜隆起13例，少數(shù)為圓球形10例，個(gè)別為粗蒂息肉樣隆起2例，橢圓形1例，不規(guī)則形1例。腫瘤最大徑0.8～11 cm，平均2.7 cm。腫瘤位于胃竇61例，胃體共11例，外生性胃GT 2例，1例位于胃竇后壁，1例位于胃小彎側(cè)近胃竇部。

2.4 診斷、治療及預(yù)后 術(shù)前CT確診2例，另106例術(shù)前診斷為“胃間質(zhì)瘤、胃平滑肌瘤、胃良性占位”等，108例全部行手術(shù)切除，術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)“胃血管球瘤”。

108例患者中獲隨診者31例，隨診時(shí)間6個(gè)月～7年。31例中僅3例為惡性胃GT，其中1例于發(fā)病6年后發(fā)生轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)較明確的細(xì)胞異型性及核分裂細(xì)胞增多等惡性特點(diǎn)；另外2例術(shù)后隨訪未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。其余病例均恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 名稱的由來(lái) 血管球是一種毛細(xì)血管網(wǎng)，連接動(dòng)、靜脈，屬于一種終末器官裝置，由入球小動(dòng)脈、吻合血管／原始匯集靜脈、血管球內(nèi)網(wǎng)織結(jié)構(gòu)及包膜組成，依其收縮機(jī)制調(diào)節(jié)控制末梢的血流量，進(jìn)而控制血壓及體溫。GT于1812年由Wood首次報(bào)道，Masson于1920年從組織病理學(xué)方面準(zhǔn)確地描述了這種腫瘤的病理解剖并將其命名為GT。GT由血管周圍的血管球細(xì)胞腫瘤性增生所致，屬表型轉(zhuǎn)化的特殊平滑肌細(xì)胞瘤，電鏡下具有平滑肌細(xì)胞瘤的特點(diǎn)［1?2］。根據(jù)腫瘤組織中血管球細(xì)胞、血管和平滑肌所占比例，GT的組織學(xué)類型可分為實(shí)體型、血管瘤型、黏液樣型和混合型，四型中以血管瘤型最為常見(jiàn)。有專家認(rèn)為這是一種起源于血管球細(xì)胞的少見(jiàn)的良性軟組織腫瘤［3］。動(dòng)靜脈連接處多位于四肢末端，因此四肢末端尤其指（趾）甲下為本病好發(fā)部位，也可發(fā)生于手掌、腕部、前臂、足，位于皮下或淺表軟組織內(nèi)，及神經(jīng)、胃、鼻腔和氣管等部位。

3.2 發(fā)病情況 發(fā)生于胃GT臨床少見(jiàn)，國(guó)外在1948年由De Busscher第一次發(fā)現(xiàn)了GT［4］，Kay于1951年報(bào)道了第2例，后陸續(xù)有相關(guān)報(bào)道，迄今共約100余例。國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)于1999年首次報(bào)道，以后多為個(gè)案報(bào)道，10例以上病例報(bào)道多為文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，2013年陶昀璐等收集中、英文文獻(xiàn)，共報(bào)道43例，2012年李躍晨等復(fù)習(xí)中文文獻(xiàn)共報(bào)道10例。自2008年以后國(guó)內(nèi)年報(bào)道例數(shù)呈逐年增多趨勢(shì)，僅2012年、2013年2年間就報(bào)道了44例，說(shuō)明該病并非罕見(jiàn)，隨著影像學(xué)、病理學(xué)技術(shù)的發(fā)展及對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高，發(fā)現(xiàn)病例會(huì)逐漸增多。由于相當(dāng)部分的臨床醫(yī)師未能充分認(rèn)識(shí)本病導(dǎo)致漏診、誤診，甚至已確定為本病卻未報(bào)道，實(shí)際發(fā)病率要比報(bào)道的更高。

3.3 臨床特點(diǎn) 胃GT的發(fā)生無(wú)明顯年齡差異，但存在一定的性別差異，多發(fā)生于成年女性，發(fā)病年齡18～90歲，中位年齡54歲；本組發(fā)病年齡18～79歲，平均47.9歲，男女之比約為7∶10。

胃GT好發(fā)于胃竇部，均為單一腫塊，常發(fā)生于胃黏膜層、黏膜下層或漿膜層，也可位于肌層中。腫瘤可向胃腔內(nèi)突起，表面胃黏膜可有糜爛或潰瘍形成。腫瘤多呈灰白色，分葉狀，界限清楚，質(zhì)地中等，也可呈灰紅色，均質(zhì)狀，質(zhì)地細(xì)膩。腫瘤在切面上可有多個(gè)粟粒大的腔隙，呈海綿狀，內(nèi)含血液。胃GT病變?cè)缙?，患者多無(wú)明顯不適，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著瘤體逐漸增大，患者逐漸出現(xiàn)上腹飽脹不適、上腹隱痛、反酸、燒心、惡心、嘔吐等癥狀，由于該病癥狀非特異性及隱蔽性，因此常漏診或延緩診斷。當(dāng)患者出現(xiàn)嘔血、黑便、貧血等癥狀時(shí)，再到醫(yī)院就診。胃GT一旦想到則不難診斷，當(dāng)患者以上腹飽脹不適、隱痛就診，應(yīng)注意排除該病的可能，及時(shí)行胃鏡、B超、CT等檢查。

3.4 診斷方法 （1）輔助檢查：胃鏡下多表現(xiàn)為胃竇部球形或半球形黏膜隆起，表面光滑或頂端凹陷、糜爛或潰瘍，可伴少量出血，質(zhì)軟。在超聲內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為低回聲的腫塊，位于黏膜下第三或第四層，病變內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)高回聲斑點(diǎn)。胃腸道氣鋇雙對(duì)比造影多表現(xiàn)為圓形或類圓形、邊界光滑的充盈缺損，基底稍寬，邊界黏膜有被撐平的改變。B超檢查中，胃GT常顯示為局限性低回聲結(jié)節(jié)，可較清楚地顯示胃部占位性病變的大小、邊界和周圍情況。CT平掃檢查多表現(xiàn)為胃竇部或胃大彎側(cè)胃壁內(nèi)邊界光滑的黏膜下軟組織腫塊影，均勻一致的低密度改變，邊界清晰，基底稍寬，有包膜，腫塊表面可有小的臍樣切跡，偶爾腫塊內(nèi)部可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化，如有潰瘍可見(jiàn)結(jié)節(jié)表面凹陷。CT增強(qiáng)后表現(xiàn)為動(dòng)脈期散在不均勻小斑片狀強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期持續(xù)不均勻明顯強(qiáng)化，并向中心充填，周圍包膜輕度強(qiáng)化。延遲期掃描，腫瘤與肝臟等密度，測(cè)量各期CT值，CT增強(qiáng)曲線與下腔靜脈、門靜脈，甚至降動(dòng)脈一致，提示其屬于血管性病變，這有助于與其他黏膜下病變，如平滑肌瘤、脂肪瘤、纖維瘤等鑒別，螺旋CT多期掃描有助于顯示這種具有鑒別診斷意義的征象。PET?CT提示胃部圓形或半圓形等密度結(jié)節(jié)凸向胃腔，形態(tài)多規(guī)整，寬基底與胃壁相連，病變相應(yīng)部位未見(jiàn)異常放射性濃聚。MRI在胃腸道的檢查中不占優(yōu)勢(shì)，由于胃腸道液體、氣體等的干擾，MRI對(duì)于胃GT的診斷參考價(jià)值較低。Liu等［5］報(bào)道了1例胃GT的MRI表現(xiàn)，其表現(xiàn)為T1W2上呈稍低信號(hào)，T2W1上呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)后呈持續(xù)性明顯強(qiáng)化。（2）病理：鏡下見(jiàn)瘤組織中有較多擴(kuò)張的小血管，其周圍有較多大小及形態(tài)頗為一致的圓形、橢圓形及上皮樣瘤細(xì)胞，細(xì)胞膜清晰，胞漿淡粉紅色或較空淡。細(xì)胞核呈圓形，居中，稍大，染色質(zhì)細(xì)，均勻而深染，核膜清晰，可見(jiàn)不明顯的小核仁，無(wú)核分裂象。腫瘤細(xì)胞大部分呈彌漫實(shí)性片狀分布，也可排列呈巢狀或小梁狀，其間為透明變性或黏液樣變的間質(zhì)。腫瘤周圍可有纖維包膜。免疫組化示，網(wǎng)狀纖維銀浸染色見(jiàn)網(wǎng)狀纖維包繞瘤細(xì)胞巢或單個(gè)瘤細(xì)胞。免疫組化染色見(jiàn)瘤細(xì)胞表達(dá)actin，SMA、細(xì)胞周laminin和collagenⅣ陽(yáng)性。超微結(jié)構(gòu)：瘤細(xì)胞呈圓形或橢圓形，彌漫分布或圍繞在血管周圍，緊密相接，但無(wú)細(xì)胞間連接，腫瘤細(xì)胞表面有較厚的基底膜包繞，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)充滿微絲，有的微絲團(tuán)塊中可見(jiàn)致密體。（3）診斷與鑒別診斷：本組病例術(shù)前確診2例，占2%，絕大多數(shù)為術(shù)后病理確診。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，將患者的臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)特征等與其性別、年齡相結(jié)合，有助于術(shù)前作出診斷；術(shù)前在超聲內(nèi)鏡下行針吸細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)胃GT的診斷會(huì)有較大幫助，但有發(fā)生消化道大出血的危險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，國(guó)外Mohanty及Debol等曾報(bào)道超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢確診胃GT［6］，但臨床應(yīng)用并未普及，仍須謹(jǐn)慎。胃GT需要與以下腫瘤鑒別：（1）胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）；（2）血管腫瘤；（3）孤立性纖維性腫瘤／血管外皮細(xì)胞瘤；（4）類癌；（5）淋巴瘤；（6）其他有神經(jīng)內(nèi)分泌結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的腫瘤、未分化癌、平滑肌瘤等。

3.5 治療 對(duì)于良性GT，手術(shù)完整切除腫瘤是最為有效的治療方法，手術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移［6］。目前為減少對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，可對(duì)體積較?。╠＜2～3 cm）的胃GT采用腹腔鏡下腫瘤摘除術(shù)［7］；國(guó)外報(bào)道對(duì)于避開胃幽門、小彎側(cè)生長(zhǎng)的胃GT可采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）治療［7］，我國(guó)于2010年由徐岷等報(bào)道ESD成功治療胃GT 1例（直徑3.8 cm×3.1 cm）［8］，術(shù)中運(yùn)用了止血夾和氬離子凝固術(shù)（APC）控制出血，表明內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)切除胃GT是可行的，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，給我們治療胃GT提供了新的途徑。惡性GT又稱血管球肉瘤，極為罕見(jiàn)，約占良性GT的1%。發(fā)生于胃的惡性GT目前國(guó)外及國(guó)內(nèi)均報(bào)道較少，診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，綜合來(lái)看，一般出現(xiàn)如下現(xiàn)象可考慮為惡性可能：（1）腫瘤直徑＞5 cm或腫瘤位置侵犯黏膜下較深；（2）可見(jiàn)病理性核分裂象，每50個(gè)高倍視野中核分裂細(xì)胞＞3個(gè)；（3）細(xì)胞核呈中度以上異型性或伴明顯的梭形細(xì)胞分化［9］。上述標(biāo)準(zhǔn)中，符合（1）＋（2）、（1）＋（3）或（1）＋（2）＋（3）即可確診。若僅符合第（3）條或腫瘤直徑＞7 cm，則被歸為惡性潛能未定的GT。本組僅3例確診惡性胃GT，約占2%，所以沒(méi)必要在所有手術(shù)中行廣泛淋巴結(jié)清掃，即使已發(fā)生轉(zhuǎn)移，不應(yīng)輕易放棄切除原發(fā)腫瘤，并盡可能同時(shí)切除轉(zhuǎn)移灶。本組3例惡性胃GT中，僅1例于術(shù)后6年發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其余2例均康復(fù)良好。惡性胃GT診斷明確者可行局部切除＋小劑量放射或化學(xué)治療。未明確診斷惡性胃GT，需行局部切除＋密切隨訪［19］。

通過(guò)對(duì)本組病例分析，作者體會(huì)如下：（1）胃GT并非罕見(jiàn)；（2）對(duì)于臨床中以上腹飽脹不適、隱痛及嘔血、黑便就診患者，應(yīng)注意排除胃GT的可能；（3）胃GT的確診依賴病理，術(shù)前活檢對(duì)于診斷會(huì)有較大幫助，但有發(fā)生消化道大出血的危險(xiǎn)，須謹(jǐn)慎；（4）胃GT絕大多數(shù)為良性腫瘤，行手術(shù)完整切除即可，對(duì)于疑似惡性的腫瘤可在術(shù)中行快速病理檢查，確診惡性再行廣泛淋巴結(jié)清掃及后續(xù)放化療等；（5）部分文獻(xiàn)報(bào)道提示該病可行內(nèi)鏡下治療，但該腫瘤血管豐富，術(shù)中出血多，風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)于條件不具備的基層醫(yī)院，仍建議行外科手術(shù)治療。

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（責(zé)任編輯：王豪勛）

Stomach glomus tumor?it is not rare for a gastrointestinal tumor：Chinese reviews of the literature of 107 cases

DU Fangjuan1，XIN Weifeng1，KONG Lingjia1，ZHOU Li2，YANG Maowu1
1.Department of Gastroenterology；2.Department of Pathology，the Second People’s Hospital of Liaocheng，Taishan Medical College，Liaocheng 252600，China

Objective To explore the clinicopathologic features，diagnosis and differential diagnosis of gastric glomus tumor（GT）.Methods Clinical，histological and immunohistochemical features of 1 case of gastric GT were re?ported and literatures in recent 35 years were reviewed.Results The gastric GT occurred more often in female，it usual?ly presented with epigastric pain symptoms，most gastric GT were located in the antrum.Histologically，the gastric GT cells were uniform，which had clear or eosinophilic cytoplasm，nuclei were round，the gastric GT cells had a solid pat?tern or arranged around blood vessels.Immunohistochemieally，vimentin，SMA，actin and calponin were positive in gas?tric GT cells，while other markers including CK，CD117，S100，desmin，Syn，CD99 and CD34 were negative.Conclu?sion Gastric GT is a rare benign tumor，with distinct morphological and immunohistochemical features and needs to be differentiated from other tumors，such as epithelioid stromal tumors，myopericytoma and careinoid tumor in the gastroin?testinal tract.The most effective treatment is surgical removal.

Gastric glomus tumor；Immunohistochemistry；Surgery

R573

A

1006－5709（2016）12－1417－04

2014?12?28

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.032

都芳鵑，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：肝膽疾病及內(nèi)鏡下治療。E?mail：jindu0117＠126.com

楊茂梧，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師