阮小芬　王肖龍△　陳鐵軍　李益萍（.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海003；.上海中醫(yī)藥大學，上海003）

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速效救心丸治療急性冠脈綜合征臨床療效的Meta分析*

阮小芬1王肖龍1△陳鐵軍1李益萍2
（1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海201203；2.上海中醫(yī)藥大學，上海201203）

【摘要】目的對速效救心丸治療急性冠脈綜合征的臨床療效和安全性進行系統(tǒng)評價。方法電子文獻檢索：中文數據庫包括中國期刊全文數據庫（CNKI）、中文科技期刊全文數據庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻光盤數據庫（CBM）；外文數據庫包括PubMed、Cochrane Library。篩選合格研究，進行文獻質量評價，運用異質性檢驗、Meta分析、敏感性分析等方法統(tǒng)計相關數據。結果納入15項研究，文獻質量偏低；統(tǒng)計分析結果顯示，速效救心丸能夠改善急性冠脈綜合征的中醫(yī)證候［RR=1.26，95%，CI（1.08～1.49），P＜0.01］，提高心絞痛［RR=1.24，95%，CI（1.11～1.38），P＜0.01］和心電圖療效［RR=1.25，95%，CI（1.12～1.40），P＜0.01］，降低急性冠脈綜合征患者的血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平（P＜0.05）。結論急性冠脈綜合征患者應用速效救心丸安全有效，較單純常規(guī)治療可進一步提高臨床療效，可靠的結論需期待更多高質量的多中心隨機雙盲對照試驗證據，尤其是對于長期預后影響的研究。

【關鍵詞】速效救心丸急性冠脈綜合征系統(tǒng)評價隨機對照研究

點?？疲ㄖ嗅t(yī)心血管）；上海市科委科研項目（14401972202）

急性冠脈綜合征（ACS）的病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，繼而發(fā)生完全或不完全血栓形成，表現出一系列臨床綜合征，其中包括急性ST段抬高性心梗、急性非ST段抬高性心梗及不穩(wěn)定型心絞痛，超敏CRP（hs-CRP）是反應冠狀動脈炎癥狀態(tài)的一個較為敏感而可靠的指標，hs-CRP存在于動脈硬化斑塊中，它參與形成斑塊不穩(wěn)定與破潰［1］。ACS是臨床上的危急重癥，發(fā)病率和病死率高，治療手段包括經皮冠狀動脈介入治療（PCI）以及常規(guī)手術治療：抗栓治療、β受體阻滯、ACEI、他汀類藥物等［2］。雖然在ACS的治療上，已廣泛開展了PCI介入治療，但在圍手術期，缺血、再梗死等心血管事件的發(fā)生率仍舊很高［3］。ACS已成為威脅人類健康的主要疾病，如何有效預防ACS的并發(fā)癥，減少病死率，成為公共衛(wèi)生事業(yè)中的一個重要問題。研究證實，速效救心丸具有緩解心絞痛的作用，其作用效果與硝酸甘油相似［4］。本研究旨在利用系統(tǒng)評價的方法，對于速效救心丸治療ACS的有效性和安全性進行嚴格評價和分析，從而為臨床合理用藥提供循證醫(yī)學的依據。

1　資料與方法

1.1文獻納入標準1）納入研究類型為隨機對照臨床研究；2）納入研究對象：研究對象診斷標準參照國際公認的急性冠脈綜合征診斷標準，包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛［2-3］，排除合并嚴重肝腎功能不全以及終末期腫瘤患者。3）干預措施：（1）治療組在常規(guī)治療（抗血栓治療、他汀類藥物、β受體阻滯劑、ACEI或ARB）基礎上，加用速效救心丸口服。（2）對照組僅用常規(guī)治療。

1.2評價指標主要結局指標：猝死、肺水腫和再梗死。療效指標包括：中醫(yī)臨床證候療效（中醫(yī)證候積分）、心絞痛療效（不穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛發(fā)作程度分級）、心電圖療效（心電圖ST段改變）［5］。血清hs-CRP以及不良反應。

1.3檢索策略中文檢索詞：“速效救心丸”“急性冠脈綜合征”“急性心肌梗死”“不穩(wěn)定心絞痛”。英文檢索詞：“Suxiao jiuxin pill”“acute coronary syndromes”“acute myocardial infarction”“unstable angina”。文獻的電子檢索包括，1）中文數據庫檢索：中國生物醫(yī)學文獻光盤數據庫（CBM，1978年至2015年7月）、中國期刊全文數據庫（知網）（CNKI，1979年至2015年7月）、中文科技期刊全文數據庫（維普）（VIP，1989年至2015年7月）。2）外文數據庫檢索：PubMed（1978年至2015 年7月）、Cochrane Library。

1.4文獻篩選與質量評價文獻檢索過程由兩名研究者獨立完成，對題目及摘要符合文獻納入和排除標準的文獻，進行全文檢索和閱讀分析。根據吳泰相等［6］的文獻評價原則，以及Cochrane Handbook 5.1.0中RCT質量評價標準，進行評價，內容包括：1）隨機方法；2）分配隱藏；3）盲法；4）數據完整性；5）選擇性的報告研究結果；6）其他偏倚來源。完全滿足上述6條質量標準為充分者，發(fā)生各種偏倚的可能性最小，則質量為A級；上述1條描述不清楚者為部分滿足，則質量為B級；上述1條未描述者有發(fā)生相應偏倚的可能性，質量為C級。

1.5統(tǒng)計學處理應用RevMan 5.3.0進行統(tǒng)計分析，計數資料分析以相對危險度（RR）表示，計量資料分析采用加權均數差（WMD）表示，兩者均以95%可信區(qū)間表示。χ2檢驗分析統(tǒng)計學的異質性，α=0.1設定為顯著性水平；若P>0.1或I2＜50%提示各研究間異質性小，采用固定效應模型進行分析；若P≤0.1或I2＞50%異質性明顯，則進一步查找原因，或采用采用隨機效應模型或描述性分析，Meta分析的結果以森林圖表示。

2　結　果

2.1文獻檢索見圖1。電子檢索共檢索出相關文獻104篇，閱讀題目和摘要后，排除重復文獻及符合排除標準的文獻共73篇。對剩余31篇文獻全文進行閱讀分析，其中題目與文章不符文獻3篇、有自身前后對照文獻8篇、無納入和排除標準文獻2篇，3篇文獻未檢索到全文；最終共排除89篇，納入15篇臨床研究文獻，均為中文文獻。

圖1　文獻檢索流程圖

2.2納入研究的文獻情況見表1。根據文獻納入標準，最終納入研究的文獻數量為15篇。

表1　納入文獻信息一覽表

2.3納入文獻質量見表2。本系統(tǒng)評價所納入的研究均為中文文獻，均在中國實施。全部研究均提及隨機，但僅有兩篇文獻交代了隨機方法（隨機數字表），有1篇文獻提及了單盲，其他文獻均未提及盲法或未說明，大部分文獻質量評價為C，所有文獻均未交代樣本量估計，存在選擇偏倚。

表2　文獻質量評價表

2.4中醫(yī)證候療效見圖2。有2項研究進行了中醫(yī)證候療效評價［9，16］，分析發(fā)現2項研究間無統(tǒng)計學異質性（P=0.55，I2=0%），因此采用固定效應模型進行Meta分析。分析結果顯示，速效救心丸可明顯提高ACS患者中醫(yī)證候療效［RR=1.26，95%，CI（1.08～1.49），P＜0.01］。

圖2　速效救心丸對急性冠脈綜合征的中醫(yī)證候療效的影響

2.5心絞痛療效見圖3。有7項研究對心絞痛療效進行了評價［8，10，12-13，16，19-20］，各研究間有異質性（P=0.02，I2=59%），因此采用隨機效應模型，進行Meta分析，結果顯示，速效救心丸可明顯提高ACS患者心絞痛療效［RR=1.24，95%，CI（1.11～1.38），P＜0.01］。

2.6心電圖療效見圖4。有6項研究對心電圖ST段的前后變化進行了分析［8-9，11-12，16，20］，各研究間無統(tǒng)計學異質性（P = 0.34，I2=11%），因此采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，速效救心丸可明顯提高ACS患者心電圖療效［RR=1.25，95%，CI（1.12～1.40），P＜0.01］。

圖3　速效救心丸對急性冠脈綜合征的心絞痛療效的影響

圖4　速效救心丸對急性冠脈綜合征的心電圖療效影響

2.7hs-CRP水平比較見圖5。共納入3項研究［4，7，13］，各研究結果間存在異質性（P = 0.08，I2=61%），異質性較大原因考慮可能與原始文獻中數據離散度較大有關，采用隨機效應模型進行Meta分析，單位均為mg/L，結果顯示，與對照組比較，治療組hs-CRP水平進一步降低（P＜0.05）。

圖5　速效救心丸對急性冠脈綜合征的hs-CRP水平影響

2.8主要結局指標見圖6。有2項研究對遠期療效進行了評價［15-16］，包括猝死、肺水腫和再梗，共納入106例ACS患者，分別隨訪12個月和18個月，并分析，無統(tǒng)計學差異。

2.9安全性分析見圖7。7項納入研究報道藥物安全性指標［4，7-8，10-11，15，17］，包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質，口干、頭暈、心悸、胃部不適等臨床癥狀，其中有2項研究報道服用速效救心丸過程中出現胃部不適［16，18］，合并RR（P = 0.24），無統(tǒng)計學意義（95%CI包含1），提示尚不能確定速效救心丸可導致胃部不適。

3　討　論

圖6　速效救心丸對急性冠脈綜合征的主要結局指標的影響

圖7　服用速效救心丸所致胃腸道不適

文獻質量評價，高質量的RCT研究，需要遵循隨機、對照、雙盲、安慰劑平行臨床試驗的原則，高質量的RCT才能為臨床應用提供指導。雖然中藥臨床研究大多難以做到雙盲、安慰劑對照，按這一標準，納入本次研究的文獻，在實驗設計上還是存在諸多缺陷：1）所有研究均未進行樣本數估算。2）隨機化方面：納入研究僅有2項研究描述了研究設計的隨機化方法，大部分研究隨機分配方案的隱藏，大多數隨機試驗僅提到采用隨機分組，而沒有交代具體隨機的方法，隨機的可信性和質量令人懷疑，從而使得所有研究的重復性如何更難把握。3）所有研究均未采用盲法。

速效救心丸組方中川芎所含川芎嗪具有鈣離子拮抗劑作用，已有研究顯示川芎可以增加冠脈血流量，降低動脈壓及冠脈阻力，同時川芎還能抑制血小板聚集，具有活血行氣、祛風止痛作用；冰片在黏膜、皮下組織容易被吸收，而冰片本身具有開竅醒神作用，可幫助傳達川芎的藥性，從而可以延長川芎的療效。速效救心丸通過舌下黏膜組織，能夠被迅速吸收進入舌下豐富的血管群中，應用舌下含化的方法，能起到行氣活血、解痙止痛、改善心肌缺血的作用［21］。

本文對速效救心丸治療ACS的臨床療效進行了系統(tǒng)評價。對于ACS患者遵循現代指南的要求，應用包括抗血栓治療、他汀類、β受體阻滯劑、ACEI或ARB的基礎治療，據此考察納入研究的用藥方案，從而保證了所有納入研究的同質性與科學性，使該研究結果對于臨床實際工作有現實指導意義作用。研究發(fā)現加用速效救心丸能夠改善急性冠脈綜合征的中醫(yī)證候，提高心絞痛和心電圖療效，降低急性冠脈綜合征患者的血清hs-CRP水平。遠期療效、終點指標本應是急性冠脈綜合征臨床研究很重要的指標，但本研究納入的文獻中對遠期療效的觀察較少，僅兩項涉及，且隨訪時間差異較大，合并分析無統(tǒng)計學差異。

速效救心丸治療急性冠脈綜合征的安全性分析，有7項納入研究報道藥物安全性指標，速效救心丸中含有的冰片成分有可能會引起胃腸道不適癥狀，有兩項研究報道服用速效救心丸過程中出現胃部不適癥狀，分析顯示與對照組相比服用速效救心丸胃部不適的發(fā)生率并無統(tǒng)計學差異，臨床上亦有應用速效救心丸治療胃痛的報道［22］。上述不良反應經對癥處理后消失或停藥后癥狀自行緩解，沒有患者因不良反應退出試驗，提示速效救心丸治療ACS有較好的安全性。

綜上所述，本分析結果提示，對于急性冠脈綜合征患者，常規(guī)治療基礎上加用速效救心丸安全有效，優(yōu)于單純西藥常規(guī)治療，但在改善長期預后、遠期療效方面數據不夠充足；從文獻質量上看，納入本項系統(tǒng)評價研究中文獻質量普遍較低，還應進一步收集高質量的研究，作進一步的分析與評價，可靠的結論需期待更多高質量的多中心隨機雙盲對照試驗證據，尤其是對于長期預后影響的研究。

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中圖分類號：R541.4

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）03-0380-05

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.002

*基金項目：國家自然科學基金項目（81403352）；國家臨床重

通信作者△（電子郵箱：rxfzdl＠163.com）

收稿日期（2015-11-23）

Meta-analysis of Suxiao Jiuxin Pill on Acute Coronary Syndrome

RUAN Xiaofen，WANG Xiaolong，CHEN Tiejun，et al.
Shuguang Hospital Affliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China.

【Abstract】Objective：To evaluate the clinical curative effect and safety of Suxiao Jiuxin Pill on acute coronary syndrome with Meta -analysis.Methods：CNKI，VIP，CBM，PubMed，the Cochrane Library and other relevant databases were electronically searched.Qualified researches were selected，and the quality of literature was evaluated.The data was analysed by the heterogeneity test，meta analysis and sensitivity analysis，et.Results：Total15 RCTs with poor general quality were included.Results of meta-analyses showed that compared with the routine WM treatment group，additional use of Suxiao Jiuxin Pill could improve the TCM syndrome efficacy［RR =1.26，95%，CI（1.08-1.49），P＜0.01］，the angina symptoms［RR=1.24，95%，CI（1.11-1.38），P＜0.01］and ECG efficacy［RR=1.25，95%，CI（1.12-1.40），P＜0.01］，and decrease the level of hs-CRP（P＜0.05）.Conclusion：Suxiao Jiuxin Pill is effective and safe in the treatment of acute coronary syndrome.However，rigorous design and large sample randomized double-blind controlled trial are still needed to verify and support its clinical effectiveness，especially in the research on the effects of long-term prognosis.

【Key words】Suxiao Jiuxin Pill；Acute coronary syndrome；Meta-analysis；Randomized controlled study