金　偉　宋　洋　羅曉瓊　謝凌云（.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都60075；.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都60075；.四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院，四川邛崍6500）

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礞石滾痰丸結(jié)合西醫(yī)治療阻塞性肺不張

金偉1宋洋2羅曉瓊1謝凌云3
（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都610075；3.四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院，四川邛崍611500）

【摘要】肺不張為呼吸系統(tǒng)常見的并發(fā)癥，導(dǎo)致其發(fā)生的原因眾多，其危害嚴(yán)重，易致肺部感染，甚至呼吸衰竭，需及時治療。治療肺不張的關(guān)鍵在于暢通氣道，而排痰是其中重要的環(huán)節(jié)，目前臨床上常用的排痰方法無法有效的排出深部的痰液，而排痰藥物療效亦不明顯，而中醫(yī)藥對“痰”的認(rèn)識全面而深刻，并積累了相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者在臨床中運(yùn)用礞石滾痰丸結(jié)合西醫(yī)治療肺不張1例，療效確切，體現(xiàn)了中醫(yī)藥在治療急癥中的重要作用。

【關(guān)鍵詞】肺不張礞石滾痰丸中西醫(yī)結(jié)合

肺不張為胸部外傷及胸腹部手術(shù)后常見并發(fā)癥，常因患者術(shù)后臥床、切口疼痛致患者不能改變體位、不敢用力咳嗽，或因疾病致咳嗽無力，或術(shù)后麻醉藥抑制咳嗽反射，導(dǎo)致支氣管內(nèi)痰液黏稠，不能及時有效排出，使支氣管阻塞而導(dǎo)致肺不張。如不及早解除阻塞，使肺組織復(fù)張，易并發(fā)感染，繼發(fā)呼吸衰竭。治療肺不張關(guān)鍵在于暢通氣道，而排痰是其中重要環(huán)節(jié)。目前臨床上常用排痰方式，如鼓勵患者用力咳嗽，及時吸痰，拍背及體位引流等保守治療措施很難使深部痰栓及血塊栓排出［1］；主要藥物分為痰液稀釋藥和黏痰溶解藥兩類，常用鹽酸溴己新、鹽酸氨溴索等，在臨床應(yīng)用過程中因其費(fèi)用昂貴、副作用大，加重了患者負(fù)擔(dān)，因此也降低了其應(yīng)用范圍［2］。上述治療方法并不能很好緩解患者呼吸困難，而中醫(yī)藥卻具有其獨(dú)特優(yōu)勢。中醫(yī)認(rèn)為“痰”是引起肺不張的關(guān)鍵病理因素，痰液蓄積于肺內(nèi)，郁久而成老痰，礞石滾痰丸是專治實(shí)熱頑痰之證的常用方，筆者在臨床中運(yùn)用礞石滾痰丸結(jié)合西醫(yī)治療1例術(shù)后阻塞性肺不張患者，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　病例資料

患某，男性，49歲，因“結(jié)石性膽囊炎”住院治療，入院時神志清，精神可，自覺乏力，右上腹脹痛，皮膚鞏膜發(fā)黃，小便黃，大便可，舌淡紅苔白膩，脈沉。體查T 36.6℃；P 82次/min；BP122/66mmHg；R18次/min；體質(zhì)量65.5 kg。形體偏胖，面部皮膚及鞏膜輕度黃染，腹軟，未見腸型、胃型，右上腹及劍突下偏左處輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，墨菲征可疑陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/min。完善相關(guān)檢查后診斷為：結(jié)石性膽囊炎。于2014年9月17日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后予以靜滴頭孢硫脒、甲磺酸帕珠沙星注射液抗炎抗感染，氨甲環(huán)酸止血等治療。術(shù)后第2天，患者自覺胸悶不適，心率、呼吸加快，R 44次/min；BP156/92mmHg；P120～140次/min。雙肺可聞及明顯干鳴音，予以硫酸特布他林霧化，燈盞花素活血化瘀，病情無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入急診科繼續(xù)治療。癥見：胸悶氣緊、呼吸急促、咳嗽、咯黃白色黏痰，大便干結(jié)，舌紅苔黃黃膩，脈滑數(shù)。查體：左肺下葉可聞及少量濕啰音，右肺下葉未聞及呼吸音，右肺中上葉可聞及少量啰音，右側(cè)前胸部可聞及干鳴音。血常規(guī)提示：WBC 8.67×109/L，N 6.69×109/L，N%77.2%，C反應(yīng)蛋白63 mg/L。血?dú)夥治鎏崾荆篜CO26.9 kPa，PO28.4 kPa，pH 7.37。CT提示：右肺完全阻塞性肺不張。考慮大部分為痰液阻塞、但中間段支氣管起始部局部改變不除外其他可能；雙側(cè)胸膜腔少量積液，致左肺下葉被動性肺不張及部分肺組織含氣不良（見圖1）。中醫(yī)診斷：喘證（痰熱壅肺證）。西醫(yī)診斷：結(jié)石性膽囊炎術(shù)后并發(fā)阻塞性肺不張；肺部感染；胸腔積液。西醫(yī)治療給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（ST模式，IPAP16cmH2O，EPAP 4 cmH2O），泰能、奧硝唑抗感染、氨溴索祛痰、霧化稀釋痰液，二氯醋酸二異丙胺保肝等對癥治療，同時予以輔助機(jī)械排痰。

患者形體偏胖，“肥人多痰多濕”，且素喜食肥甘厚味，易致痰熱內(nèi)生，濕熱蘊(yùn)于肺，肺失宣降，則咳喘、咯黃白色黏痰，胸悶，患者系上腹部術(shù)后，術(shù)后切口疼痛，不能劇烈咳嗽，而致痰液蓄積于肺內(nèi)不能排除，結(jié)合舌脈，辨證為痰熱壅肺證，故以礞石滾痰丸為主方，加以健脾、清熱化痰等藥以瀉熱逐痰，具體中藥如下：金礞石15 g，生大黃15 g，黃芩15 g，沉香15 g，黃連9 g，竹茹15 g，陳皮15 g，法半夏15 g，茯苓15 g，大棗15 g，生甘草10g。3劑，每日1劑，每日3次，每次100mL。3劑后，患者咳嗽，咯出較多黃色黏痰，仍感胸前憋悶，二便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，繼續(xù)予以前方3劑，后復(fù)查血?dú)馓崾綪CO26.5 kPa，PO212.9 kPa?；颊叩脱跹Y糾正，繼續(xù)予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，并予以纖維支氣管鏡吸痰。6劑后，患者咳嗽、咯痰，痰量較前較少，以白色為主，胸前無憋悶感，舌質(zhì)淡，苔偏膩，脈沉細(xì)。查體左肺呼吸音清，右肺呼吸音較前清晰，聞及少量痰鳴音?；颊咝g(shù)后，正氣虧虛，又與峻藥以瀉熱逐痰，峻藥易傷脾胃，痰量較前明顯減少?！捌⑽笧楹筇熘尽?，故予以六君子湯合葦莖湯以健脾益氣，清肺化痰逐瘀，具體中藥如下：黨參30g，茯苓30g，白術(shù)30g，法半夏15 g，陳皮15 g，蘆根15 g，桃仁15 g，薏苡仁15 g，瓜蔞15 g，薤白30g，生甘草15 g。6劑后，患者仍咳嗽，咯白色泡沫痰，痰量較前明顯減少，二便正常，舌淡，苔薄白，脈沉。查體雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。復(fù)查血常規(guī)：WBC 5.37×109/L，N 3.39×109/L，N%63.1%，CRP16mg/L。血?dú)夥治觯篜CO26.0kPa，PO29.1 kPa，pH 7.45，SO294%。CT示慢支炎伴慢性感染；雙側(cè)胸膜增厚，右側(cè)胸膜腔少量積液（見圖2）?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)出院?；颊叻纹馓?，痰濁阻肺，故院外予以參苓白術(shù)散以健脾益氣，化痰除濕善后。隨訪患者目前已痊愈。

圖1　治療前胸部CT（09.20）

圖2　治療后胸部CT（10.06）

2　體　會

肺不張是胸部外傷及胸腹術(shù)后常見并發(fā)癥，按其發(fā)生機(jī)制分阻塞性和非阻塞性，其中阻塞性肺不張最常見。阻塞性肺不張本身僅為一個病征，而不是一種疾病，導(dǎo)致其發(fā)生的原因有很多，如吸入性異物、濃厚的黏液、炎性滲出物、支氣管腫瘤、支氣管炎性肉芽組織或炎性支氣管狹窄等導(dǎo)致支氣管內(nèi)痰液潴留、排出不暢、阻塞氣道而引起肺不張。其危害嚴(yán)重，需及時治療，否則易致肺部感染，甚至呼吸衰竭。對術(shù)后急性肺不張患者，因患者有明確的相關(guān)病史，氣道炎癥及黏痰栓阻塞可考慮為肺不張的原因，如經(jīng)短期抗炎、化痰等處理后，肺不張仍存在則應(yīng)及時行纖維支氣管鏡檢查，并予吸痰處理。在臨床中筆者發(fā)現(xiàn)，上述的治療方法并不能很好的緩解患者呼吸困難，而中醫(yī)藥卻能顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢。中醫(yī)認(rèn)為術(shù)后肺不張的病因病機(jī)是由于術(shù)后肺絡(luò)受損，血溢脈外，積而為瘀，進(jìn)而郁久化熱灼津?yàn)樘?，阻滯氣機(jī)導(dǎo)致肺氣升降出現(xiàn)異常而致肺葉萎陷不長［3］。

痰是肺不張的主要病理要素。中醫(yī)認(rèn)為“痰”是由于水液代謝障礙所形成的較稠濁的病理產(chǎn)物，其既是病理產(chǎn)物，又是致病因素?！疤怠庇歇M義和廣義兩種含義。狹義指視之可見，聞之有聲的痰液，常指呼吸道分泌物，故又稱有形之痰；廣義指由于機(jī)體郁滯或陽氣衰微，不能正常運(yùn)化津液，使體液停留積聚逐漸而成，臨床中常指見其征象，而不見其形質(zhì)，可存在于全身任何部位，故又稱無形之痰［4］?！疤怠钡陌l(fā)生乃因體內(nèi)津液輸布失常，水濕凝聚而成。與肺脾腎三焦功能失司密切相關(guān)，尤以脾肺聯(lián)系緊密，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”?！吨T病源候論·痰飲病諸候》即有“諸痰者，此為氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停在胸腑，結(jié)而成痰”之說，蓋因肺朝百脈，主宣降，位于上焦；脾主運(yùn)化升清，位于中焦；腎主溫煦，位于下焦；肺、脾、腎主司全身之氣化，三焦為氣血津液之通路，肺脾腎虛，三焦不通，必然導(dǎo)致全身氣機(jī)不暢，進(jìn)而津液不得輸布，聚積生痰致病［5］。

該患者術(shù)后，切口疼痛，自主咳嗽咯痰差，排痰困難，痰液不易引流，痰郁久而化熱，痰熱壅結(jié)于肺。治有標(biāo)本緩急，患者雖術(shù)后正氣虧虛，但患者目前邪盛為主，此時扶正恐閉門留寇，故當(dāng)以先祛邪后扶正，故予以礞石滾痰丸為主以瀉熱逐痰。礞石滾痰丸為元代著名醫(yī)家王珪在深入分析痰證特點(diǎn)基礎(chǔ)上創(chuàng)制的通治痰證之方，始載于《泰定養(yǎng)生主論》，方由大黃、黃芩、礞石、沉香組成［6］。后世醫(yī)家將其適應(yīng)證定為“老痰、熱痰”而應(yīng)用較少［7］。王珪自述：大黃藥性無毒，利痰順氣，蕩滌腹中寒熱，走而不守；黃芩藥性微寒，利痰清肺，全方旨在攻瀉肺和腸胃中的頑固老痰。關(guān)于方中所用藥物之配伍，清代柯韻伯指出“黃芩能清理胃中無形之氣，大黃能滌蕩胃中有形之質(zhì)。然痰之為質(zhì)，雖滑而黏，善棲泊于腸胃曲折之處，而為巢穴，不肯順流而下，仍得緣涯而升，故稱老痰。二黃以滋潤之品，只能直行而泄，欲使委曲而導(dǎo)之，非其所長也，故選金石以佐之。礞石之燥，可以除其濕之本，而其性之悍，可以迅掃其曲折依伏之處，使穢濁不得膩滯而少留，此滾痰之所由名乎！又慮夫關(guān)門不開，仍得為老痰之窠臼，沉香稟北方之色，能納氣歸腎，又能疏通腸胃之滯，腎氣流通，則水垢不留，而痰不再作，且使礞石不黏著于腸，二黃不傷及于胃，一舉而三善備，所以功效若神也”（《古今名醫(yī)方論·卷四》）［8］，朱丹溪提倡“百病皆從痰治”，根據(jù)古今驗(yàn)案記錄，礞石滾痰丸臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛，臨證時重在抓住痰、火（熱）這一病機(jī)關(guān)鍵及其演變規(guī)律，同時更要以“痰”字為中心。因?yàn)椤疤抵疄槲?，隨氣升降，無處不到，或在臟腑，或在經(jīng)絡(luò)，所以為病之多矣”，據(jù)證之兼夾，靈活加減可以通治諸痰［9］。

雖然張仲景在《金匱要略》中提出了“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”［10］的治則，但在臨床中當(dāng)根據(jù)患者實(shí)際情況，辨證論治，不能拘泥于“溫藥”，而畏用寒涼，此案例患者辨證為痰熱壅肺，故用大黃、黃芩等寒涼之品，取得了較好療效。又“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，故治療上還應(yīng)益氣健脾以治本，故待邪去后，輔以參苓白術(shù)散健脾益氣以扶正。

綜上所述，肺不張是胸腹術(shù)后常見并發(fā)癥，危害嚴(yán)重，必須予以預(yù)防和及時治療，其根本原因在于呼吸道分泌物增多，痰阻氣道，而中醫(yī)藥對“痰”認(rèn)識全面而深刻，并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用中醫(yī)藥結(jié)合西醫(yī)治療肺不張，療效確切，其對于術(shù)后肺不張患者的治療作用，值得進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

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［10］張仲景.金匱要略［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：44.

中圖分類號：R563.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1004-745X（2016）03-0555-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.063

收稿日期（2015-06-08）