袁曉偉，李林，李青松

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外側(cè)小切口和普通切口高齡全髖置換術(shù)的療效對(duì)比

袁曉偉，李林，李青松

摘要：目的比較小切口和普通切口直接外側(cè)入路在高齡患者人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）中的臨床療效差異。方法118例行THA的老年患者按所行術(shù)式的不同分為小切口組61例和普通組57例。術(shù)后隨訪時(shí)間15個(gè)月～3年，記錄2組切口長度，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后12 h引流量，輸血人數(shù)，住院時(shí)間，首次下床時(shí)間，術(shù)后3、6個(gè)月和末次Harris評(píng)分及并發(fā)癥的差異。結(jié)果小切口組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后12 h引流量、輸血人數(shù)、住院時(shí)間、首次下床時(shí)間低于普通組，而術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分均高于普通組（P＜0.05）；2組患者術(shù)后切口均一期愈合，但小切口組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于普通組（3.28% vs 15.79%，P＜0.05）。結(jié)論與普通切口相比，小切口直接外側(cè)入路THA治療高齡髖關(guān)節(jié)疾病具有手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，療效滿意。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)成形術(shù),置換,髖；老年人；外科手術(shù),微創(chuàng)性；治療結(jié)果；預(yù)后

作者單位：延邊大學(xué)附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科（郵編133000）

目前，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthro?plasty，THA）的高齡患者有增無減。研究顯示，THA可穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)功能，緩解或解除關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)正常功能，甚至患者日常生活能力[1]。臨床上THA的技術(shù)已經(jīng)非常成熟，手術(shù)的入路選擇也較多，但傳統(tǒng)手術(shù)切口較長，圍手術(shù)期出血量多，對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間也較長。近年來，小切口微創(chuàng)技術(shù)已逐漸開始在臨床上應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中。本研究旨在探討外側(cè)小切口與普通切口對(duì)高齡患者THA的療效影響，以期為臨床提供參考。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2012年1月—2014年6月于本院行THA的患者118例，男48例，女70例，年齡65～91歲。所有患者中，股骨頭無菌性壞死27例，嚴(yán)重原發(fā)性或繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)炎24例，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎17例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎9例；余41例患者均為陳舊性股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死，其中有17例患者股骨頭已有嚴(yán)重變形、塌陷并繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。所有患者或家屬均對(duì)研究內(nèi)容知曉并簽署知情同意書。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）65歲以上，術(shù)前肢體有活動(dòng)能力。（2）初次行單側(cè)THA。（3）嚴(yán)重原發(fā)或繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎及股骨頭無菌性壞死。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有血液系統(tǒng)疾病。（2）存在各種急性炎癥或髖部感染。（3）合并有重要臟器疾病且未有效控制者。（4）病理性骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。（5）術(shù)前檢查提示存在靜脈血栓或有血栓栓塞病史者。（6）神經(jīng)源性骨關(guān)節(jié)病、髖關(guān)節(jié)周圍肌力不足及有基礎(chǔ)疾病而難以耐受手術(shù)治療者。118例患者按所行術(shù)式的不同分為小切口組61例和普通組57例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、術(shù)前血紅蛋白及血細(xì)胞比容差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

Tab. 1 Comparison of clinical features between two groups表1術(shù)前2組一般資料比較

1.3術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后均行骨牽引治療，并根據(jù)X線片影像測(cè)量患肢骨皮質(zhì)厚度、股骨頸長度等以評(píng)估髖臼結(jié)構(gòu)，初步確定假體柄的形狀及大小。術(shù)前所有患者行骨密度檢查示均T值＞-1.7，Z值＞-1.2；均告知患者與家屬傷病的預(yù)后可能，指導(dǎo)正確的肌肉和關(guān)節(jié)功能鍛煉，樹立患者康復(fù)的信心。術(shù)前30 min一次性預(yù)防性靜脈滴注五水頭孢唑林鈉（深圳九新藥業(yè)有限公司）1.0 g。

1.4手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下完成，假體選用Depuy全髖器械，手術(shù)均于90 min內(nèi)完成。患者于健側(cè)臥位下取直接外側(cè)切口。普通組以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為基點(diǎn)，行長約15 cm的縱行切口，并要求切口長度的1/3位于頂點(diǎn)附近；小切口組切口較普通切口偏后約1 cm，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)水平線為基點(diǎn)，使切口長度的1/3位于基點(diǎn)附近，切口長約8～10 cm。逐層切開皮膚和皮下組織，2組手術(shù)均沿臀大肌和擴(kuò)筋膜張肌間隙進(jìn)入，向前牽開臀中肌，大腿輕度內(nèi)旋，充分暴露梨狀肌等外旋肌群，保護(hù)坐骨神經(jīng)，于近止點(diǎn)處切斷外旋肌并以縫線標(biāo)記，顯露關(guān)節(jié)囊。小切口組中對(duì)術(shù)中術(shù)野暴露不充分的術(shù)區(qū)采用“移動(dòng)視窗技術(shù)”，輕度外展患肢，并用拉鉤等將軟組織拉向需暴露部位的方向?！癟”形切開關(guān)節(jié)囊，將股骨頭脫出髖臼，于預(yù)定的股骨頸截骨部位截骨。顯露髖臼，按常規(guī)步驟將髖臼及周圍修整后安放髖臼假體，股骨髓腔擴(kuò)髓后置入假體柄，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，確保無軟組織嵌入，全方位活動(dòng)關(guān)節(jié)，證實(shí)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及雙下肢長度，縫合關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，局部注入氨甲環(huán)酸，留置一枚引流管后逐層縫合切口。

1.5術(shù)后處理及結(jié)果判斷術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，引流管一般于術(shù)后24 h內(nèi)拔除，并視出血量及術(shù)后血常規(guī)結(jié)果決定是否輸血。術(shù)后雙下肢使用彈力繃帶包扎24 h，術(shù)后

次日開始2周內(nèi)每日1次口服利伐沙班片（德國拜耳公司）10 mg以防止深靜脈血栓的發(fā)生。術(shù)后患肢保持外展中立位，鼓勵(lì)患者抬高患肢，早期主動(dòng)屈伸髖關(guān)節(jié)，并行髖部及大腿肌肉的等長收縮練習(xí)。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間15個(gè)月～3年，記錄并比較2組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后12 h引流量、輸血人數(shù)、住院時(shí)間、首次下床時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥差異，髖部功能評(píng)價(jià)參照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用x ±s表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2　結(jié)果

小切口組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后12 h引流量、輸血人數(shù)、住院時(shí)間、首次下床時(shí)間低于普通組，而術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分高于普通組；2組患者術(shù)后切口均一期愈合，但小切口組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于普通組（P＜0.05或P＜0.01），見表2。

Tab. 2 Comparison of related index after operation between two groups表2 2組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)結(jié)果比較

3　討論

老年髖部疾病是骨科常見病之一，高齡使其治療成為臨床醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。研究顯示，小切口外側(cè)入路THA與普通切口相比，軟組織損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快[3]。Vicente等[4]將103例采用微創(chuàng)小切口技術(shù)THA患者與121例普通切口患者術(shù)后6年的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，2組中期相關(guān)影像學(xué)結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生率相似。Dutka等[5]認(rèn)為，使用小切口入路行THA在術(shù)后早期臨床相關(guān)指標(biāo)和影像學(xué)顯示結(jié)果均優(yōu)于普通切口組。Lu等[6]研究表明，行小切口手術(shù)的患者術(shù)后可以比普通切口組患者較早地下床活動(dòng)，切口及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均優(yōu)于普通切口組。本研究證實(shí)，老年人髖部疾病應(yīng)用微創(chuàng)小切口技術(shù)安全有效，所有小切口組患者術(shù)后2～3 d內(nèi)即可練習(xí)扶助行器下床活動(dòng)，明顯早于普通組。筆者認(rèn)為，早期下床行功能鍛煉不僅能提高患者對(duì)手術(shù)治療效果的滿意度以及對(duì)疾病治愈的信心，同時(shí)也降低了因高齡長期臥床而出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果亦顯示，小切口組術(shù)后僅有2例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例為再次摔傷致假體周圍骨折，另1例為假體后脫位，明顯少于普通組。Roger等[7-8]研究顯示，小切口相對(duì)普通切口可減少患者術(shù)中失血量及術(shù)后輸血率。本研究顯示，小切口組術(shù)中出血量少于普通組，且術(shù)后12 h引流量及輸血人數(shù)比例也明顯降低，表明小切口術(shù)式有益于老年患者術(shù)后的較快恢復(fù)。通常情況下，小切口術(shù)后切口愈合快，疼痛減輕，患者術(shù)后精神狀態(tài)較好，一般術(shù)后第1天患者即可于床上行主動(dòng)功能鍛煉，患者滿意度較高。本研究中小切口組術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分優(yōu)于普通組，但術(shù)后6個(gè)月2組Harris評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明小切口組可在早期獲得較好的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。這與Bel等[9]的研究結(jié)果相同。一般情況下，小切口可以減少術(shù)中對(duì)軟組織的損傷，降低醫(yī)源性神經(jīng)損傷的發(fā)生率，術(shù)后可以較快地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)外展等功能。

與普通切口相比，微創(chuàng)小切口的術(shù)野暴露欠佳，因此，Smith等[10]認(rèn)為，并不是所有的患者都適合微創(chuàng)THA手術(shù)，體型正?；蚱?、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥低的患者才更適合行微創(chuàng)THA治療。Dutka等[5,11]也提出手術(shù)的成功需要術(shù)者具備良好的操作技能與解剖知識(shí)，這樣才能在術(shù)野暴露不充分的情況下順利完成手術(shù)。因此，術(shù)者在術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況來決定術(shù)式，而不能刻意追求小切口。本研究中有3例患者因體質(zhì)量超標(biāo)，術(shù)中假體安裝位置不佳或髖臼暴露困難而將手術(shù)切口延長致標(biāo)準(zhǔn)切口。對(duì)于髖臼顯露困難或髖臼發(fā)育異常的情況，筆者使用移動(dòng)視窗技術(shù)處理髖臼及股骨近端，取得了較好的效果，術(shù)中及術(shù)后X線片示假體位置滿意。因此，筆者認(rèn)為，“移動(dòng)視窗技術(shù)”能夠根據(jù)需要在維持原手術(shù)切口的前提下，利用切口周圍軟組織的松弛而“移動(dòng)”切口，使所觀察到的視野總和滿足手術(shù)的需要。因老年患者多合并有其他系統(tǒng)疾病，對(duì)其在術(shù)前及時(shí)較快地糾正術(shù)式，既能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，又可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，為降低老年患者髖部疾病后長期臥床所帶來的并發(fā)癥，盡早采取手術(shù)治療已成為共識(shí)，而外側(cè)小切口微創(chuàng)THA與普通外側(cè)入路比較，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，能較早下床行功能鍛煉，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，適合于老年人THA，但若小切口術(shù)中遇到困難，就應(yīng)適當(dāng)延長切口，以保證手術(shù)安全。

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（2015-09-05收稿2015-12-02修回）

（本文編輯陸榮展）

Comparison of primary total hip arthroplasty in elderly patients performed with a minimally invasive direct lateral approach versus the standard lateral approach

YUAN Xiaowei, LI Lin, LI Qingsong
Department of Orthopaedics, Affiliated Hospital of Yanbian University, Yanji 133000, China
Corresponding Author E-mail:lqscn@163.com

Abstract：Objective To compare the curative effects between minimally invasive and standard direct approach of pri?mary total hip arthroplasty (THA) in elderly patients. Methods One hundred and eighteen geratic patients with hip disease were divided into minimally invasive group (n=61) and standard group (n=57). All the patients were followed up from 15 months to 3 years. The length of incision, surgical duration, intraoperative blood loss, postoperative drainage, number of blood transfusion, hospitalization time and the Harris hip scores were compared between two groups. Results The length of incision, intraoperative blood loss, postoperative drainage, number of blood transfusion and hospitalization time were signifi?cantly lower in minimally invasive group than those in standard group, but the Harris hip scores were significantly higher 3 months after the operation in minimally invasive group than those in standard group (P＜0.05). First intention wound healing was found in all patients in two groups. The postoperative complications were significantly lower in minimally invasive group than those in standard group (3.28% vs 15.79%, P＜0.05). Conclusion Compared with standard incision of primary total hip arthroplasty , minimally invasive direct lateral approach has its advantages, including small surgical trauma, less hospitaliza?tion time, fewer complications, and which can help restore joint function quickly, makingthe curative effect satisfied in elderly patients.

Key words：arthroplasty, replacement, hip；aged；surgical procedures, minimally invasive；treatment outcome；prognosis

中圖分類號(hào)：R684.75

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.11958/20150138

作者簡介：袁曉偉（1987），男，碩士在讀，主要從事骨關(guān)節(jié)疾病研究

通訊作者E-mail：lqscn@163.com