何揚利　曾　敏　吳智勇　鄭　茵　蒙緒卿　符秀虹　陳積雄　王　萍　劉肖君

(海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健三區(qū)，海南　海口　570311)

老年非瓣膜性房顫伴急性腦梗死患者的血漿尿酸、腦鈉肽水平變化及與CHADS2評分的關系

何揚利曾敏吳智勇鄭茵蒙緒卿符秀虹陳積雄王萍劉肖君

(海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健三區(qū)，海南?？?70311)

〔摘要〕目的了解老年非瓣膜性房顫伴急性腦梗死患者的血漿尿酸、腦鈉肽(BNP)水平的變化意義及與CHADS2的關系。方法對入住該院的188例老年非瓣膜性房顫患者分為急性腦梗死及非急性腦梗死組，測定BNP、尿酸水平，并了解其在CHADS2評分中的變化。結果急性腦梗死組的BNP及尿酸水平較非急性腦梗死組明顯增高(均P=0.000)。隨著CHADS2評分的增高，BNP水平逐漸升高(P=0.036)，但尿酸無類似趨勢。結論BNP、尿酸增高可能是老年非瓣膜病心房顫動患者發(fā)生腦梗死的危險因素，且隨著CHADS2分值升高，BNP水平也越高。

〔關鍵詞〕非瓣膜性房顫；腦梗死；腦鈉肽；尿酸

房顫是腦卒中的獨立危險因素，在非瓣膜性房顫患者中,缺血性卒中的年發(fā)生率是非房顫患者的2～7倍〔1〕，而房顫所致腦卒中的危險性隨年齡增長而增加〔2,3〕。根據(jù)國內外的房顫指南，目前使用CHADS2評分進行栓塞風險評估。但CHADS2是通過一些臨床病史的危險因素來評估，缺少生化標志物方面指標。本課題旨在調查老年非瓣膜性房顫伴急性腦梗死患者尿酸、腦鈉肽(BNP)水平的變化意義及與CHADS2的關系。

1資料和方法

1.1入選對象2013年10月至2014年10月入住我院的老年非瓣膜性房顫患者188例，其中男131例，女57例，年齡60～96歲，平均(75.1±7.5)歲。排除急性左心衰、冠脈旁路移植手術、急性心肌梗死、肥厚性心肌病、擴張型心肌病、瓣膜性心臟病、甲亢、嚴重肝腎功能不全，嚴重外傷、急性感染等應激情況者及結締組織疾病等。根據(jù)是否合并急性腦梗死分為急性腦梗死組86例，非急性腦梗死組102例。

1.2方法

1.2.1臨床調查CHADS2是根據(jù)心衰、高血壓、年齡、是否有糖尿病及腦卒中等進行評估〔4〕，其中充血性心衰計1分，高血壓計1分，年齡≥75歲計1分，2型糖尿病計1分，既往短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或腦卒中計2分。根據(jù)以上標準調查所有入選對象的CHADS2分值。

1.2.2生化指標所有入選對象入院2 d內抽取靜脈血，所有標本隨實驗室常規(guī)工作分析測定血肌酐、尿酸、BNP指標。其中BNP采用羅氏E411電化學發(fā)光分析儀和BNP診斷試劑盒(羅氏檢測試劑盒)檢測。

1.2.3心臟大小指標所有入選研究對象均行心臟彩超了解左心房、右心房大小及左心室縮短分數(shù)(FS)，射血分數(shù)(EF)等心功能指標。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗、方差分析。

2結果

2.1兩組一般資料及尿酸、BNP水平兩組非急性腦梗死組的年齡、肌酐及心房(左房及右房)大小、心功能指標(FS、EF)無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。急性腦梗死組BNP及尿酸均值較非急性腦梗死組明顯增高(P<0.05)。見表1。

2.2兩組尿酸、BNP水平與CHADS2評分的關系隨著CHADS2評分的增高，BNP逐漸升高(P=0.036)，但尿酸卻沒有此趨勢。

表1　兩組一般情況及BNP、尿酸水平比較±s)

表2　CHADS2評分與BNP關系

3討論

根據(jù)我國的老年房顫診治專家共識，預防卒中的新發(fā)與復發(fā)是房顫患者治療策略的重點。目前不論對普通人群還是老年人群，常常使用CHADS2評分〔4〕進行房顫栓塞風險評估。這個評分是根據(jù)患者的一些臨床危險因素諸如是否合并充血性心衰、高血壓、年齡是否大于75歲、是否有糖尿病及腦卒中等進行評分，根據(jù)得數(shù)來決定抗栓的方案。評分雖然簡單易行，但其標準籠統(tǒng)，僅僅是簡單的是或否來確定分值，未對上述危險因素等病程如充血性心衰、高血壓、糖尿病的病程、房顫的類型、高血壓、糖尿病的控制程度及左心房大小做相應細化，而這些因素在栓塞事件的發(fā)生中亦起到不少作用。因此單一的CHADS2評分在房顫栓塞風險評估方面可能會存在局限性。若能將CHADS2評分和生化指標相結合，對指導抗凝方案選擇上，可能會更加準確可靠。

有關 BNP對心衰的診治及預后方面的價值已得到充分的肯定，而相關研究也發(fā)現(xiàn)BNP與房顫本身也有關系〔5〕。Shimizu等〔6〕研究結果表明栓塞組患者的BNP濃度明顯升高,伴有左心房的血流速降低，持續(xù)變量的多元回歸提示BNP為血栓形成的顯著預測指標。Chaudhuri等〔7〕的研究也發(fā)現(xiàn)血漿BNP濃度升高是心源性腦卒中的一個獨立標志物。本研究結果可能是房顫時的心房率快速，心房失去有效的機械收縮，引起左心房局部血流動力學紊亂。長期的左心房血流動力學紊亂又可以加重心房的重構,導致心房牽張及容量負荷過重,因此BNP釋放增加，而心房的重構及血流動力學異常又容易引起左心房的血栓，從而導致栓塞事件的發(fā)生。

尿酸是嘌呤代謝的終產物，高尿酸血癥會伴發(fā)血糖、血脂和載脂蛋白代謝異常，促進動脈粥樣硬化發(fā)生，是心腦血管事件的危險因素〔8〕。最近的研究表明，尿酸與房顫的發(fā)生也有關系。在挪威進行的一項6 308例關于尿酸與房顫發(fā)生概率的為期10.8年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，隨著尿酸每升高91 μmol/L，男性、女性發(fā)生房顫的危險比分別為1.17(95%CI1.02～1.36)和1.40(95%CI1.14～1.72)〔9〕。中國遼寧11 956例≥35歲人群進行流行病學調查研究也表明，高尿酸血癥人群發(fā)生房顫的比例高于正常尿酸人群〔10〕。另外，Tang等〔11〕的研究亦發(fā)現(xiàn)，尿酸是非瓣膜性房顫患者左心房血栓的獨立危險因素。本研究中，老年非瓣膜性房顫伴急性腦梗死患者的尿酸值明顯高于非急性腦梗死組，其機制除了高尿酸能促進炎癥反應，引起血管內皮異常增殖及內皮舒縮功能障礙外〔12,13〕，血尿酸升高還可以促進血栓形成。尿酸結晶沉積于血管內膜引起損傷及激活血小板，促進血小板黏附、聚集，在血栓形成早期促使血小板血栓形成的同時還可以使紅細胞膜上的脂質發(fā)生過氧化反應，紅細胞變形能力降低，全血黏度增高，均可促進血栓的形成〔8〕。

在未經過抗凝治療的房顫患者，CHADS2評分為0～6分的患者腦卒中發(fā)生率分別為1.9%、2.8%、4.0%、5.9%、8.5%、12.5%、18.2%〔4〕，提示隨著CHADS2分值升高，腦卒中發(fā)生率也越高。本研究與Maruyama等〔14〕的研究相似。但尿酸卻與CHADS2評分無類似的趨勢，可能與本研究病例數(shù)不多有關。本研究提示BNP、尿酸可能是老年非瓣膜病心房顫動患者發(fā)生腦栓死的預測因子，其中BNP的預測性可能更強，尚需進一步的前瞻性研究證實。

4參考文獻

1中華醫(yī)學會心血管病學分.心房顫動抗凝治療中國專家共識〔J〕.中華內科雜志，2012;51(11):916-21.

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11Tang RB,Dong JZ,Yan XL,etal.Serum uric acid and risk of left atrial thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation〔J〕.Can J Cardiol,2014;30(11):1415-21.

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14Maruyama K,Shiga T,Iijima M.Brain natriuretic peptide in acute ischemic stroke〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis,2014;23(5):967-72.

〔2015-05-17修回〕

(編輯滕欣航)

基金項目：海南省衛(wèi)計委資金資助項目(No.13A200003)

〔中圖分類號〕R743

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)10-2365-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.023

第一作者：何揚利(1980-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事老年心血管病研究。