劉延娟

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路徑化管理對胃癌手術患者疼痛的影響

劉延娟①

【摘要】目的：研究路徑化管理對胃癌患者術前和術后疼痛的影響。方法：選取2011年3月-2014年12月本院確診的胃癌并伴有癌痛患者90例作為研究對象，按照是否進行路徑化管理分為對照組和觀察組，每組45例。對照組進行一般常規(guī)護理，僅根據(jù)患者疼痛程度給予鎮(zhèn)痛治療，觀察組在對照組基礎上由專門成立路徑化管理小組統(tǒng)一管理。比較兩組患者疼痛依從性、術前、術后3 d疼痛評分、護理工作滿意度情況。結果：觀察組在疼痛依從性、術前1 d、術后前3 d疼痛評分及護理工作滿意度方面均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05） 。結論：對胃癌患者實施路徑化管理，有助于患者術后疼痛的緩解和康復。

【關鍵詞】路徑化管理； 胃癌； 疼痛； 臨床

①河南省南陽市中心醫(yī)院 河南 南陽 473003

Medical Innovation of China，2016，13（15）：082-085

First-author's address：The Central Hospital of Nanyang City，Nanyang 473003，China

胃癌是病死率極高的惡性腫瘤之一，我國胃癌呈逐年上升趨勢［1］。疼痛是癌癥患者常見的伴隨癥狀之一，可能出現(xiàn)在整個病程任意時段，是癌癥患者自覺癥狀中發(fā)生率最高也是最令患者痛苦的癥狀［2］。2002年第十屆國際疼痛大會提出：疼痛已成為繼體溫、血壓、呼吸、脈搏四大生命體征之后的第五大生命體征［3］。胃癌手術患者疼痛不僅給患者造成一定的痛苦，還會引起各個器官的生理功能紊亂，對機體的恢復造成損害，對患者的預后造成影響，減輕疼痛有利于提高患者的生活質量和生活進度，為患者消除疼痛是每個醫(yī)護人員的重中之重。伴隨著路徑化管理在臨床診斷中的全面實施，術后患者的疼痛問題成為路徑化管理的重要部分。路徑化管理是由醫(yī)療保健的一組成員根據(jù)不同的臨床疾病或手術方法，制定出最恰當、最有時間性、順序性的醫(yī)療及護理模式。本院根據(jù)胃癌手術患者疼痛的特點，制定了胃癌手術患者疼痛治療的管理路徑表，將其應用于臨床中，旨在減輕胃癌患者的疼痛、減少并發(fā)癥及日后機體恢復，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2011年3月-2014年12月本院確診的晚期胃癌并伴癌痛的患者90例作為研究對象，其中男55例，女35例；年齡28～79歲，平均（54.6±1.76）歲。所有患者感覺及語言表達均正常，排除患有嚴重代謝疾病、哺乳期婦女、孕婦、肝腎功能障礙、活動性出血及意識障礙者。按照是否進行路徑化管理分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組中男25例，女20例，年齡35～72歲；對照組中男23例，女22例，年齡28～79歲。兩組患者在性別、年齡方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組采用一般常規(guī)護理，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)護人員與患者建立融洽的關系，盡量減少不良刺激。按照整體護理程序要求對患者進行術前疼痛觀察，包括手術疼痛性質、程度及變化特點，疼痛治療措施，時刻關注患者術后疼痛情況，根據(jù)醫(yī)囑對患者疼痛程度給予鎮(zhèn)痛治療。觀察組在常規(guī)護理的基礎上，成立專門的路徑化管理小組，患者自愿麻醉師負責自控鎮(zhèn)痛泵（Patient controlled analgesia，PCA）的管理，采用模塊式設計制定路徑管理，建立從患者入院到出院的時間軸，明確患者在每個時間點的疼痛護理細節(jié)并規(guī)范在組人員行為，制定與修訂鎮(zhèn)痛計劃、鎮(zhèn)痛效果評價，由責任護士實施、護士長或護理組長定期評價路徑管理實施情況，每日定時審核治療和護理目標完成情況，對于因故未完成的任務，要及時分析原因并作出補救，確保不影響計劃進行［4］。胃癌患者入院當天由護士對其進行疼痛教育，教育流程包括評估-＞反饋-＞強化-＞評價。路徑化管理分析見表1。

1.3評價標準

1.3.1疼痛評估路徑 （1）評估時機：分別于術前3 d、術后3 d評估并記錄疼痛程度，輕度疼痛每天評估1次，中度及以上疼痛每半天評估1次，經(jīng)過疼痛處理1 h后再次評估。術前3 d定時進行疼痛評估，及時觀察并予以疼痛干預，術后3 d根據(jù)前1 d的疼痛評分。（2）評估內容：包括疼痛的緩解方法與技巧和對疼痛的認識程度等。

1.3.2疼痛評分 采用數(shù)字評分量表（NRS），無痛：0分；輕微疼痛：1～2分，患者可以忍受；輕度疼痛：3～4分，適當影響患者睡眠；中度疼痛：5～6分，影響睡眠；重度疼痛：7～8分，影響睡眠并且伴有其他癥狀；劇烈疼痛：9～10分，嚴重影響睡眠，伴有其他癥狀。根據(jù)患者的感受評分，術后3 d其疼痛強度以當天疼痛強度最高值為標準。

1.3.3滿意度評分 采用自制的“患者滿意度調查表”，選項分為：滿意、基本滿意、不滿意，在出院前1 d進行問卷調查。護理滿意度=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 X2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者疼痛依從性比較 觀察組在表達疼痛、按時服藥、正確了解成癮及了解副作用方面均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1　路徑化管理分析

表2　兩組患者疼痛依從性比較 例（%）

2.2兩組患者術前3 d、術后3 d 疼痛評分比較 觀察組術前1 d和術后前3 d疼痛評分均優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4兩組患者護理工作滿意度比較 觀察組護理滿意度為91.1%，明顯高于對照組的66.7%，比較差異有統(tǒng)計學意義（ X2=5.463，P＜0.05），見表4。

表3　兩組患者術前3 d、術后3 d 疼痛評分比較（±s）　分

表3　兩組患者術前3 d、術后3 d 疼痛評分比較（±s）　分

組別　　術前3 d　　術前2 d　　術前1 d　　術后1 d　　術后2 d　　術后3 d觀察組（n=45）　3.92±1.12　3.73±0.79　3.42±0.75　4.03±0.97　3.82±0.95　3.27±0.66對照組（n=45）　4.15±1.21　3.98±1.12　3.87±1.04　4.52±1.05　4.33±0.92　3.80±0.75 X2值　0.946　1.347　2.477　2.211　2.198　3.411 P值　0.350　0.178　0.015　0.030　0.031　0.001

表4　兩組患者護理工作滿意度比較　例（%）

3　討論

癌癥是一種以進行性發(fā)展和全身受累為特點的惡性疾病，其病程時間長、醫(yī)療費用高，癌痛是癌癥患者發(fā)生率最高的自覺癥狀［5-6］。對于癌癥晚期患者來說，身體狀況差加上疼痛的折磨，多數(shù)患者處于消極絕望狀態(tài)，甚至拒絕任何手段的治療，使病情進一步惡化，因此，如何有效的減輕癌癥患者的疼痛，提高患者的生活能力和生活質量，是從事腫瘤治療的醫(yī)護人員必須高度重視的問題。有研究認為，癌癥患者鎮(zhèn)痛治療中應用路徑管理模式，對癌癥效果控制、疼痛知識掌握等方面具有積極意義［7］。臨床路徑是由國外引入我國的一種標準化的診療護理模式，近年來在臨床上應用越來越廣泛，有效地促進了醫(yī)療護理水平的提高。路徑表的制定與實施，提供了標準化的流程管理。路徑化管理可節(jié)省醫(yī)療費用、提高治療效果、降低經(jīng)濟負擔及促進患者病情及時康復。臨床路徑的應用，加強了護士的工作責任心，保證了患者得到更加細心完善的治療，增加了醫(yī)護關系的融洽，提高了服務質量。胃癌手術患者在接受手術前普遍存在焦慮、睡眠狀況不良及食欲減退等問題。利用路徑化管理，能有效地減少和控制疼痛，減少體內應激性激素分泌，改善患者生活質量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高安全性［8-9］。

本研究通過對本院90例胃癌術后患者進行路徑化管理，通過制定的計劃表與時間表，管理工作的科學性和有效性，提高了患者的依從性和止痛效果，增加了疼痛護理的質量，對患者和醫(yī)護關系具有重大意義。從兩組患者的依從性分析，觀察組在表達疼痛上有97.8%的患者能表達自己的疼痛，有95.6%的患者可以按時服藥，有95.6%的患者能夠正確了解藥物的成癮性，有91.1%的患者對藥物副作用有了解，而對照組在表達疼痛、按時服藥、正確了解成癮、了解副作用上的有效率僅為28.9%、31.1%、13.3%及28.9%，明顯低于觀察組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明路徑化管理解決了患者對癌痛的不了解和種種顧慮，糾正了患者對疼痛的錯誤認知，提高了患者的認知度和患者對疼痛護理的依從性，能夠及時匯報疼痛情況并按時服藥，能正確認識癌性止痛治療，與醫(yī)護人員共同控制疼痛，從而提高了鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛效果，提高了患者的生活質量［10-12］。路徑化管理對疼痛的治療的關鍵之一就是專業(yè)化、規(guī)范化的管理，保證了疼痛管理的有效性［13］。觀察組在疼痛依從性、術前1 d、術后前3 d疼痛評分疼痛評分均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。筆者考慮，術前疼痛是由于心理、創(chuàng)傷刺激等綜合因素的影響，術日由于切口刺激，組織水腫，導致切口出血炎癥出現(xiàn)的最嚴重時期，這時患者的疼痛感也是最強烈的時候，冷敷可以降低組織傷害性感受器的激活閾值和痛覺神經(jīng)信號的傳導速度，減輕疼痛。路徑化管理在管理過程中給予合理的臨床用藥，使血液維持一定的血藥濃度，起到抗炎止痛的作用，另外利用心理輔導轉移患者注意力，增強了鎮(zhèn)痛效果。護理滿意度方面，觀察組護理滿意度為91.1%，明顯高于對照組的66.7%，比較差異有統(tǒng)計學意義（ X2=5.463，P＜0.05）。將臨床護理工作流程進行優(yōu)化重組，精細化服務流程，對患者進行定質、定時、定人，使環(huán)節(jié)質量得到較好控制，護士長監(jiān)控各個環(huán)節(jié)的護理質量，增加了工作的主動性，克服了護理的隨意性和盲目性，有助于路徑化管理持續(xù)改進［14］。胃癌患者能夠按照指定的路徑管理表要求，積極配合治療，并且護理人員主動與患者溝通，確保每一位患者都得到同等的優(yōu)質護理服務，提高了患者對護理的滿意度［15］。

綜上所述，胃癌患者治療疼痛過程中應用路徑化管理模式，對疼痛的控制、疼痛知識的掌握、患者依從性和滿意度均具有積極作用。路徑化管理為患者提供最恰當?shù)捻樞蛐院蜁r間性的護理路徑，能夠根據(jù)患者人口學特征和社會支持系統(tǒng)等的不同采取針對性的干預措施，增強患者主動參與疼痛管理的意識，進而提高自我管理水平、疼痛控制效果及各項功能指標。

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The Effect of Path Management on the Pain of Patients with Gastric Cancer

LIU Yan-juan

【Key words】Path management； Gastric cancer； Pain； Clinical

【Abstract】Objective：To study the effect of path management on the preoperative and postoperative pain of patients with gastric cancer.Method：From March 2011 to December 2014，90 cases of diagnosis gastric cancer combined with cancer pain in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the control group and the observation group according to whether carry on path management，each group had 45 cases.The control group were given routine nursing care and treated with analgesic therapy according to the degree of pain in patients，the observation group was set up by the specialized management group on basis of the control group.The pain compliance，preoperative and postoperative 3 d pain score，nursing job satisfaction in two groupswere compared.Result：The observation group was better than the control group in terms of pain compliance，preoperative 1 d and the first 3 d after operation pain score and the nursing job satisfaction，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The implementation of path management for patients with gastric cancer is helpful for postoperative pain relief and rehabilitation of patients.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.025

通信作者：劉延娟

收稿日期：（2015-09-24）（本文編輯：李穎）