王宏博 廖曉鋒 孫華朋 李曉云 吳永娟

·論 著·(臨床實(shí)踐)

門靜脈高壓癥合并原發(fā)性肝癌破裂出血的治療(附120例報(bào)告)

王宏博 廖曉鋒 孫華朋 李曉云 吳永娟

目的 探討門靜脈高壓癥合并原發(fā)性肝癌破裂出血病人合理有效的治療手段及可能影響遠(yuǎn)期預(yù)后的因素。方法 根據(jù)治療方法不同分為3組：急診手術(shù)組、聯(lián)合組、介入組。比較3組病人止血率、住院病死率、住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥情況及1、2、3年生存率。行介入治療的2組治療前后血常規(guī)、肝功能、甲胎蛋白檢查結(jié)果。結(jié)果 急診手術(shù)組的病人術(shù)后住院并發(fā)癥發(fā)生率、病死率顯著高于其他2組，遠(yuǎn)期生存率較其他2組病人明顯偏低；行介入治療的2組術(shù)后門靜脈高壓及脾功能亢進(jìn)癥狀明顯緩解。結(jié)論 急診行介入治療是門靜脈高壓癥合并肝癌破裂出血病人的首選治療，再配合外科手術(shù)既可達(dá)到快速止血，改善門靜脈高壓癥狀，又可能根治病灶，延長病人生存期的目的。

原發(fā)性肝癌破裂出血；門靜脈高壓癥；肝動(dòng)脈化療栓塞 脾動(dòng)脈部分栓塞

原發(fā)性肝癌是一種常見的腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國原發(fā)性肝癌死亡率為20.40/10萬，約占世界肝癌死亡人數(shù)的1/2，在城市和農(nóng)村居惡性腫瘤死亡率的第二位和第一位，其治療難度是惡性腫瘤之首[1-2]。在我國，此類肝癌常伴有肝炎肝硬化、門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)[3]，在此基礎(chǔ)上并發(fā)的腫瘤破裂出血?jiǎng)t是原發(fā)性肝癌的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。由于起病急驟，發(fā)展迅速，且因門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)所致的一種或多種血細(xì)胞嚴(yán)重降低，食管胃底靜脈曲張，使得此類病人的診治難度成倍增加，病死率較不合并門靜脈高壓癥者更高[4]，雖然目前單獨(dú)針對肝癌破裂出血或門靜脈高壓癥的治療手段多樣[5]，但對于合并肝硬化門靜脈高壓的原發(fā)性肝癌破裂出血病人的急診治療鮮有報(bào)道。所以，如何及時(shí)有效地處理此類病人是一個(gè)十分棘手的問題。本文回顧性分析2000年1月至2013年1月我院收治的120例門靜脈高壓合并原發(fā)性肝癌破裂出血病人的臨床資料，比較采用不同治療方法的近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后，初步探討此類病人合理有效的治療手段及可能影響遠(yuǎn)期預(yù)后的因素。

資料與方法

一、病例資料

門靜脈高壓癥合并肝癌破裂出血病人120例，男性83例，女性37例，年齡41～75歲，平均58.3歲。均有乙型肝炎或丙型肝炎病史，均有脾腫大、脾功能亢進(jìn)、上消化道出血史，并排除因血液性、免疫性及感染性等疾病引起的脾腫大及血細(xì)胞變化。臨床表現(xiàn)主要為突發(fā)性腹痛伴腹脹，腹腔穿出不凝血或低血壓甚至休克等，CT提示肝硬化肝臟占位并破裂出血、腹腔積液。

根據(jù)治療方法不同將其分為3組：急診手術(shù)組(急診紗布填塞術(shù)除外)；肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)+脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)(partial splenic embolization,PSE)后二期行肝腫瘤切除術(shù)(聯(lián)合組)；僅行TACE+PSE(介入組)，各組臨床病理資料見表1。

表1 3組臨床病理資料比較

肝功能(Child-Pugh分級)依據(jù)第8版外科學(xué)教材評定，休克指數(shù)>1.0認(rèn)定為休克存在。三組病人在臨床表現(xiàn)、肝功能以及腫瘤大小、數(shù)目上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

1.急診手術(shù)方式 主要有肝臟部分切除術(shù)、肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝臟破裂修補(bǔ)、明膠海綿或網(wǎng)膜組織填塞止血術(shù)，不聯(lián)合行急診脾切除+斷流術(shù)。術(shù)后常規(guī)抗感染，護(hù)肝對癥支持治療。

2.介入治療方式 TACE+PSE，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管行肝總動(dòng)脈或迷走肝動(dòng)脈造影，觀察腫瘤染色并尋找破裂出血部位，將導(dǎo)管超選至相應(yīng)肝動(dòng)脈分支或腫瘤寄生性供血?jiǎng)用}應(yīng)用超液化碘油及適量明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞至未見明顯對比劑外滲，若病人肝功能尚好可加用藥物進(jìn)行化療。TACE后繼續(xù)置換脾管，根據(jù)脾臟大小將栓塞面積控制在40%～70%。術(shù)后常規(guī)抗感染，護(hù)肝對癥支持治療。

3.后續(xù)治療方式 TACE+PSE病人術(shù)后經(jīng)CT及肝功能檢查評估后，可手術(shù)切除的病人4周后行肝腫瘤切除術(shù)，所有病人均后續(xù)行TACE治療，治療次數(shù)及用藥方面無明顯差異。所有病人隨訪3年。

三、觀察指標(biāo)。

記錄比較3組病人止血率、住院病死率、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(包括感染、低蛋白水腫、肝功能損害、胸腹腔積液)情況及1、2、3年生存率。聯(lián)合組、介入組治療前后血常規(guī)、肝功能、甲胎蛋白(AFP)化驗(yàn)檢查(治療后48 h、1周、2周、4周血常規(guī)、肝功能、AFP)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS(13.0版)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法計(jì)算術(shù)后生存率，Log-rank檢驗(yàn)其差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后病人恢復(fù)及并發(fā)癥情況

急診手術(shù)組33例全部止血，具體手術(shù)方式：肝臟部分切除術(shù)5例；肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝臟破裂口修補(bǔ)術(shù)15例；明膠海綿或網(wǎng)膜組織填塞止血術(shù)13例，其中4例術(shù)后住院期間因肝腎衰竭死亡。

聯(lián)合組28例病人行TACE+PSE術(shù)后全部止血，并于4周后行肝腫瘤切除術(shù)，無住院死亡。

介入組59例中有2例病人因止血失敗于術(shù)后2 d、4 d死亡。此組病人介入后仍無二期手術(shù)治療機(jī)會，術(shù)后該組病人平均行2次TACE。

病人住院期間各種并發(fā)癥的比較：急診手術(shù)組與聯(lián)合組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.47，P=0.01)。急診手術(shù)組與介入組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.68，P=0.03)。其中有4例病人住院期間發(fā)生消化道出血，考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血，給予保守治療后出血停止，其他2組病人出現(xiàn)并發(fā)癥后給予抗感染、護(hù)肝、利尿等治療后均能好轉(zhuǎn)。詳見表2、3。

二、行介入治療的2組病人腫瘤控制及門靜脈高壓癥改善情況

1.術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT 88.8%病人(71/87)藥物在肝臟內(nèi)沉積良好，其中CT檢查腫瘤體積縮小，腫瘤局限在半肝內(nèi)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，身體狀況良好，有28例(即聯(lián)合組)達(dá)到可以手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)，另外的59例病人(介入組)中66.8%(40/59)腫瘤得到控制，脾臟中下葉、外周呈現(xiàn)均勻低密度影，脾臟較前縮小。早期脾實(shí)質(zhì)密布斑點(diǎn)狀壞死，后期見多個(gè)尖端朝向脾門的楔形梗死區(qū)。絕大多數(shù)病人自覺癥狀好轉(zhuǎn)。

2.纖維胃鏡或上消化道鋇餐復(fù)查 食管胃底靜脈曲張減輕占75%(64/87)。

3.血液學(xué)檢查 治療前后病人肝功能無明顯變化(P>0.05)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(BPC)各組與治療前比較改善明顯，其中二期手術(shù)病人術(shù)后AFP下降更為明顯。詳見表4、5。

三、遠(yuǎn)期預(yù)后

急診手術(shù)組術(shù)后1年、2年、3年生存率分別為54.5%(18/33)、30.3%(10/33)、0%(0/33)；聯(lián)合組分別為94.6%(26/28)、71.4%(20/28)、46.4%(13/28)，兩組比較(P值分別為0.002、0.008、0.006)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。介入組1年、2年、3年生存率分別為67.8%(40/59)、42.4%(25/59)、16.9%(10/59)，與急診手術(shù)組比較(P值分別為0.01、0.028、0.039)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組生存率曲線見圖1。

圖1 各組病人遠(yuǎn)期生存率

表3 3組病人住院期間主要并發(fā)癥情況[例(%)]

討 論

原發(fā)性肝癌伴門靜脈高壓癥病人約占90%[6]，此類病人一旦出現(xiàn)腫瘤破裂出血，對于預(yù)后更為不利。目前此類病人治療經(jīng)驗(yàn)的報(bào)道較少，常規(guī)治療方法如：介入治療、外科手術(shù)治療(局部切除、肝動(dòng)脈結(jié)扎和大網(wǎng)膜填塞縫扎)，內(nèi)科保守治療等對于此類病人的有效性及差異性不明確。因此類病人通常處

表2 3組病人止血例數(shù)、住院病死率、消化道出血例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)切除情況比較

表4 聯(lián)合組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血細(xì)胞、肝功能、AFP變化

注：與治療前比較，aP<0.05；ALT.丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；Alb.血白蛋白

表5 介入組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血細(xì)胞、肝功能、AFP變化±s)

注：與治療前比較，aP<0.05；ALT.丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；Alb.血白蛋白

于肝癌中晚期，一般情況較差，合并低蛋白血癥，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張等，病情兇險(xiǎn)，需要臨床醫(yī)生迅速作出判斷，選擇合理治療方法，兼顧迅速控制出血、治療肝癌、預(yù)防食管靜脈破裂出血、糾正脾功能亢進(jìn)和防止術(shù)后肝衰竭，為下一步治療創(chuàng)造條件。通過回顧我院120例此類病人的治療經(jīng)過，近期療效、遠(yuǎn)期預(yù)后情況，我們發(fā)現(xiàn)：

一、急診手術(shù)的近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后均欠佳

行急診手術(shù)時(shí)，可切除腫瘤則切除，不能切除則修補(bǔ)或填塞止血[7]，或行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等，而此類病人，僅行常規(guī)急診手術(shù)無法對門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)處理，容易導(dǎo)致術(shù)后門靜脈高壓癥狀加重，消化道出血概率增加，失去下一步治療機(jī)會，進(jìn)而導(dǎo)致死亡率增高[8-9]。正如我們的研究顯示，急診手術(shù)雖然也能達(dá)到止血目的，但在肝功能損害、并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)方面具有明顯劣勢，急診手術(shù)組病人術(shù)后住院并發(fā)癥發(fā)生率、住院病死率高于其他2組，遠(yuǎn)期生存率則明顯偏低，這也驗(yàn)證了急診一期手術(shù)危險(xiǎn)性較大的觀點(diǎn)[10-11]，我們分析原因在于：①肝癌破裂出血本身就可能發(fā)生腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移，加上開腹手術(shù)對腫瘤的探查、縫扎、填塞、擠壓等操作，特別是出血量大、生命體征不穩(wěn)定、術(shù)中止血困難的病例，使腫瘤再種植的概率大大增加，同時(shí)可能發(fā)生再出血、膽漏、感染等并發(fā)癥；②病人一般情況及肝臟基礎(chǔ)差，在發(fā)生自發(fā)性破裂出血后，肝腎功能會急劇惡化，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行急診手術(shù)將進(jìn)一步加重病人的肝腎負(fù)擔(dān)；③急診手術(shù)中對門靜脈高壓未做處理，導(dǎo)致感染、出血、腹水等的發(fā)生率增高，這些對于病人的恢復(fù)都極為不利，短期內(nèi)仍有可能死于肝衰竭或相關(guān)并發(fā)癥，遠(yuǎn)期生存率亦較低。

二、介入治療(TACE+PSE)獲得了相對滿意的療效

隨著放射介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，TACE治療肝癌破裂出血其臨床價(jià)值得到認(rèn)可[12]，但單純行TACE可能加重門靜脈高壓，脾功能亢進(jìn)，且化療藥的應(yīng)用有可能使血象進(jìn)一步降低而引發(fā)難以控制的感染及出血。給下一步的治療帶來困難。對肝癌破裂出血合并門靜脈高壓的病人行TACE的同時(shí)行PSE栓塞部分脾實(shí)質(zhì)使其梗死，降低脾臟吞噬破壞血細(xì)胞的功能，可以改善脾功能亢進(jìn)癥狀[13]，在我們的研究中，行介入治療的2組病人中，均在術(shù)后2周左右脾功能亢進(jìn)癥狀得到不同程度的改善，復(fù)查外周血象WBC、BPC均明顯升高(P<0.05)，治療1個(gè)月后WBC、BPC仍能維持在正常值。此外，通過PSE術(shù)使脾動(dòng)脈供血量減少，經(jīng)脾靜脈回流入門靜脈的血液亦少，從而可以降低門靜脈壓力[14]，使門靜脈高壓得緩解，從而起到減輕食管胃底靜脈曲張程度，預(yù)防上消化道出血的作用[15]，這2組病例也證明了這一點(diǎn)。術(shù)后胃鏡或上消化道鋇餐復(fù)查有75%病人食管胃底靜脈曲張減輕。術(shù)后病人生存率較急診手術(shù)組明顯升高。通過介入治療緩解門靜脈高壓的癥狀，為下一步治療創(chuàng)造了條件，減小了難度，

三、介入治療帶來二期手術(shù)切除率及遠(yuǎn)期生存率的提高

因大多數(shù)破裂出血的肝癌合并肝硬化門靜脈高壓病人處于中晚期，手術(shù)切除率較低[16]，我們的研究中發(fā)現(xiàn)急診手術(shù)僅有15%(5/33)切除率，而通過先行介入治療，不僅可以迅速控制出血，還可以阻斷腫瘤供血血管抑制其生長，同時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)有無其他轉(zhuǎn)移灶，為下一步治療提供診斷依據(jù)。特別是一些巨大腫瘤經(jīng)TACE治療后體積明顯縮小，達(dá)到可切除標(biāo)準(zhǔn)。在所有行介入治療的87例病人中，門靜脈高壓脾亢癥狀緩解，經(jīng)復(fù)查32%(28/87)的病人符合肝癌切除原則[17]，可行二期手術(shù)切除，另外2例止血失敗的病人考慮與該組病人病程較晚，一般情況差，腫瘤巨大多發(fā)或者腫瘤破潰至肝靜脈系統(tǒng)有關(guān)。

四、介入治療之后二期手術(shù)的必要性

介入治療技術(shù)的發(fā)展為原發(fā)性肝癌破裂出血合并門靜脈高壓病人提供了一種有效的非手術(shù)治療方法[18]，現(xiàn)逐步被大多數(shù)學(xué)者重視和接受[19]。TACE可以使肝腫瘤缺血、壞死、纖維化，但不能完全消滅殘癌[20]，這點(diǎn)從介入組病人術(shù)后AFP仍有較高水平也可以看出，而聯(lián)合組病人術(shù)后AFP下降到了極低水平。同時(shí)遠(yuǎn)期生存率明顯高于介入組病人。這也說明二期手術(shù)的必要性。所以此類病人經(jīng)過介入治療后只要達(dá)到腫瘤可切除標(biāo)準(zhǔn)，一般情況許可，應(yīng)盡可能切除腫瘤，延長生存期。對不能二期手術(shù)切除病例，根據(jù)肝內(nèi)碘化油沉積及脾臟大小情況，對多發(fā)的、仍有血供的或新發(fā)現(xiàn)的腫瘤以及仍有脾功能亢進(jìn)癥狀的可再次行介入治療，對效果不滿意者可重復(fù)栓塞[21]。

總之，我們認(rèn)為急診行介入治療是肝癌破裂出血合并門靜脈高壓的病人的首選治療，條件許可時(shí)再配合二期外科手術(shù)就可以達(dá)到根治病灶，改善門靜脈高壓癥狀，改善生活，延長病人生存期的目的，是較為合理有效的治療方案，能否達(dá)到二期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)則是影響此類病人遠(yuǎn)期生存率的重要因素。

1 馬曾辰．肝癌手術(shù)切除的“利”與“弊”．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14：1-4．

3LiuCL，F(xiàn)anST，LoCM，etal．Managementofsponteneousruptureofhepatocellularcarcinoma．single-centerexperience．JClinOncol，2001，19：3725-3732．

4YoshidaH，OndaM，TajiriT，etal．Treatmentofsponteneousrupturedofhepatocellularcarcinoma．Hepatogastroenterology，1999，46：2451-2453.

5 齊浩龍，錢崇崴，肖玉沙．肝細(xì)胞肝癌自發(fā)破裂出血的診治與研究進(jìn)展．腹部外科，2015，371-374.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.020.

6 吳孟超，陳漢．原發(fā)性肝癌的外科治療5524例報(bào)告．中華外科雜志，2001，39：417-419．DOI:10.3760/j.issn.0529-5815.2001.06.001.

7 李愛軍，周偉平，吳孟超，等．肝癌破裂修補(bǔ)術(shù)后的再手術(shù)治療．中華肝膽外科雜志，2007，13：59-60．DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2007.01.019.

8 晏建軍，周飛國，沈軍，等.同期聯(lián)合手術(shù)治療原發(fā)性肝癌半門靜脈高壓癥的療效觀察.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32：915-917.

9 馮偉，林斌，趙東波，等.肝癌合并門靜脈高壓癥聯(lián)合手術(shù)治療效果觀察.中國綜合臨床，2011，27：981-983.

10ChenWK，ChangYT，ChungYT，etal．OutcomesofemergencytreatmentinrupturedhepatocellularcarcinomaintheED．AmJEmergMed，2005，23：730-736．DOI:http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2005.02.052.

11BattulaN，MadanurM，PriestO，etal．Sponteneousruptureofhepatocellularcarcinoma：awesternexperience.AmJSurg，2009，197：164-167．DOI:http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2007.10.016.

12RoversiR，RicciS，GambariPI，etal．Splenicembolizationandhepaticchemoemblization：combinedtranseathetertreatmentofhepatocellularcarcinomaincirrhosiswithhypersplenism．RadiolMed，1993，85：444-449．

13LlovetJM，BruixJ．Systematicreviewofrandomizedtrialsforunresectablehepatocellularcarcinoma：chemoembolizationimprovessurviva1．Hepatology，2003，37：429-442．DOI:http://dx.doi.org/10.1053/jhep.2003.50047.

14黃純熾，張振書，于長輝，等．部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)防肝硬化食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅呐R床評價(jià)．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，3：1138-1140．

15陳孝平，張萬廣．進(jìn)一步提高中晚期肝癌的治療效果．臨床外科雜志，2008，16：577-578．

16湯釗猷，于業(yè)勤．原發(fā)性肝癌．第2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999.297-299，336．

17CXLima，AMandil，ACUlhoa，etal．Splenicaterystealsyndromeafterlivertransplantation：analternativetechniqueofembolization．TransplantProc，2009，41：1990-1993．

18李軍，余小舫，鮑世韻，等．肝癌破裂出血三種治療方式療效的比較．臨床外科雜志，2002，10：174-175.

19蘇淑慧，常秀娟，韋照永，等．失代償期肝硬化合并進(jìn)展期原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞的療效分析．傳染病信息，2014，27：86-88.

20蔡烈，李志偉，王元喜，等．肝癌破裂出血的肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)及手術(shù)治療(附16例報(bào)告)．臨床外科雜志，2011，19：860-861.

21張永山，潘光明．肝癌伴脾功能亢進(jìn)雙介入治療的臨床研究．吉林醫(yī)學(xué)，2011，32：5922-5923.

Treatment of ruptured primary liver cancer with portal hypertension (a report of 120 cases)

WangHongbo,LiaoXiaofeng,SunHuapeng,LiXiaoyun,WuYongjuan.

DepartmentofGeneralSurgery,theCentralHospitalofXiangyang,Xiangyang441021,China

LiaoXiaofeng,Email:xfliao@medmail.com.cn

Objective To explore the reasonable and effective treatment means and the factors that may influence the long-term prognosis of patients with portal hypertension with ruptured primary liver cancer.Methods According to the treatment method the patients were divided into emergency operation group, TACE+PSE+selective operation group, and TACE+PSE group. By comparing the indexes of different treatments, the reasonable and effective treatment means were explored.Results In the emergency operation group, the incidence of complication was higher, the mortality rate was higher, and the long-term survival rate was lower than in the other two groups. In the TACE+PSE+selective operation group, and TACE+PSE group, the symptoms of portal hypertension and hypersplenism were significantly alleviated postoperatively. Conclusion TACE+PSE is the preferred treatment for the patients.Conclusions use of TACE+PSE with surgical resection can achieve the fast bleeding, improve the portal hypertension symptoms, radically resect lesions and prolong the survival.

Ruptured primary liver cancer; Portal hypertension; Transcatheter arterial chemoembolization; Partial splenic embolization

441021 湖北襄陽，襄陽市中心醫(yī)院普外科

廖曉鋒，Email：xfliao@medmail.com.cn

R657.3+4；R735.7

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.016

周衛(wèi)平，吳孟超.原發(fā)性肝癌的外科治療探討．肝膽胰外科雜志2005，17：87-88.

10.3969/j.issn.1007-1954.2005.02.001.

2016-05-09)