鄭剛 任德發(fā) 陳飛翔 胡福榮 邵力偉

·短篇論著·

盲腸憩室炎七例報(bào)告

鄭剛 任德發(fā) 陳飛翔 胡福榮 邵力偉

盲腸憩室炎是種少見疾病，缺乏典型臨床表現(xiàn)，術(shù)前常規(guī)檢查很難和急性闌尾炎相鑒別，容易發(fā)生誤診。多數(shù)盲腸憩室炎在術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)，因此臨床處理時(shí)比較被動(dòng)，治療方案的選擇上存在不確定性，值得普外科臨床醫(yī)師重視和深入研究[1]。本文回顧性分析4年來(lái)我院確診的7例盲腸憩室炎病例，結(jié)合文獻(xiàn)探討該病的診斷和治療方法。

資料與方法

一、一般資料

從2011年10月至2015年10月，通過(guò)手術(shù)、多層螺旋CT和結(jié)腸鏡確診盲腸憩室炎7例，男女比為5∶2，年齡26～78歲，平均年齡為46.7歲。除1例合并2型糖尿病和腎功能不全外，所有病人均無(wú)消化道疾病史。起病到就診時(shí)間為6～58 h，平均27.3 h。主訴均為持續(xù)性右下腹疼痛，除2例病人伴有食欲不振外，其余病例均無(wú)惡心和嘔吐癥狀。體格檢查均有右下腹壓痛，2例病人伴右下腹輕度腹肌緊張，3例合并低熱(37.3 ℃～38 ℃)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(8.6～13.7)×109/L，中性粒細(xì)胞0.73～0.89，C反應(yīng)蛋白36～78 μg/L。5例病人入院后行腹部CT檢查，3例報(bào)告盲腸周圍炎性改變，闌尾炎可能；2例提示盲腸壁外可見氣體影，盲腸憩室炎可能。

二、治療經(jīng)過(guò)

5例病人接受了手術(shù)治療，術(shù)前均診斷為急性闌尾炎，采用腹腔鏡探查。1例于術(shù)中發(fā)現(xiàn)盲腸外側(cè)壁炎性腫塊，質(zhì)地偏硬，直徑6～8 cm，無(wú)明顯粘連和外侵，不能明確病變性質(zhì)，遂中轉(zhuǎn)開腹后行右半結(jié)腸切除，術(shù)后病理證實(shí)為盲腸憩室炎。2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)盲腸前壁炎性腫物，外觀呈脂肪樣團(tuán)塊，充血水腫，直徑在1.5～2.0 cm，無(wú)明顯滲出，闌尾未見明顯異常，行腔鏡下闌尾切除和盲腸憩室楔形切除，術(shù)中在炎性團(tuán)塊基底部發(fā)現(xiàn)直徑數(shù)毫米的小憩室和嵌頓在其中的糞石。另2例病人分別于術(shù)中發(fā)現(xiàn)回盲部前壁和盲腸側(cè)后壁炎性腫物，外形規(guī)整，質(zhì)地中等，無(wú)粘連和外侵。為避免以后誤診為闌尾炎，行單純闌尾切除。術(shù)后6周行結(jié)腸鏡檢查證實(shí)為盲腸憩室。

另外2例病人入院后行腹部CT檢查診斷為盲腸憩室炎，囑流質(zhì)飲食，給于抗生素治療，發(fā)病6周后行結(jié)腸鏡檢查，證實(shí)1例為盲腸憩室，另1例為右半結(jié)腸多發(fā)憩室。

結(jié) 果

5例手術(shù)病人中有1例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)換藥處理后痊愈，另外4例均順利恢復(fù)，于術(shù)后5～7 d痊愈出院。2例非手術(shù)治療病人腹部癥狀和體征在1周內(nèi)消退并準(zhǔn)予出院。上述病人隨訪時(shí)間為6～38個(gè)月，平均22.9個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

討 論

一、病因和發(fā)病情況

結(jié)腸憩室是結(jié)腸壁的局部囊樣隆起，有真性(腸壁全層)和假性(僅有黏膜和黏膜下層)兩種。左半結(jié)腸憩室多為假性憩室，歐美國(guó)家多見，其病因相對(duì)明確，包括老年、低纖維素飲食、結(jié)腸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能紊亂、腸道菌群失調(diào)、吸煙和應(yīng)用非甾體類藥物等[2-3]。而盲腸和升結(jié)腸憩室一般為真性憩室，西方國(guó)家發(fā)病率低(1%～5%)，而亞洲國(guó)家可達(dá)76%[1,4]。病人相對(duì)年輕，病因尚不明確，有報(bào)道可能與先天發(fā)育異常、腸壁滋養(yǎng)血管發(fā)育不良或金屬蛋白酶異?；钴S導(dǎo)致膠原蛋白合成障礙有關(guān)[5]。本文報(bào)道的7例病人中除1例年齡78歲外，其他6例病人年齡均小于50歲，而且既往無(wú)慢性消化道疾病史，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

二、臨床表現(xiàn)

臨床上盲腸憩室炎和急性闌尾炎的癥狀和體征相似，容易出現(xiàn)誤診，主要鑒別要點(diǎn)包括：右下腹疼痛時(shí)間更長(zhǎng)、一般沒(méi)有膿毒癥表現(xiàn)、沒(méi)有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、惡心嘔吐癥狀可有可無(wú)[6]。本文報(bào)道的7例病人除2例合并食欲不振外，其他病人均無(wú)惡心嘔吐癥狀，體溫最高38 ℃，沒(méi)有明顯腹腔感染和膿毒癥表現(xiàn)。但僅憑臨床征象仍難以排除急性闌尾炎。Lee等[7]對(duì)疑診右半結(jié)腸憩室(RCD)的100例成年病人進(jìn)行前瞻性研究，入選病人治療前均不能排除急性闌尾炎，主要診斷標(biāo)準(zhǔn)(至少有兩條)包括：①?zèng)]有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于10×109/L；③腹部外側(cè)疼痛；④既往有右半結(jié)腸憩室病史。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)(至少有一條)：①有右下腹疼痛病史；②沒(méi)有惡心和嘔吐癥狀；③便秘或腹瀉；④腹痛超過(guò)7 d。對(duì)得分超過(guò)2分者行腹部增強(qiáng)CT檢查。結(jié)果13例病人最后診斷為RCD。上述診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感度為85%，特異性為68%，作者認(rèn)為通過(guò)該系統(tǒng)篩查，然后行CT檢查可以提高RCD診斷的正確率。

三、影像學(xué)檢查

結(jié)腸憩室常用的影像學(xué)檢查方法有彩超和CT，有報(bào)道彩超診斷盲腸憩室總的準(zhǔn)確度可達(dá)92%，但由于超聲檢查需要豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)檢查者的依賴性強(qiáng)，難以廣泛開展，所以現(xiàn)階段應(yīng)用最多的仍是多層螺旋CT檢查[8]。結(jié)腸憩室炎在CT上的主要表現(xiàn)包括結(jié)腸周圍筋膜增厚、腸壁周圍脂肪條帶狀影、結(jié)腸壁增厚、腸壁外袋狀突起等[9-10]。檢查方法包括CT平掃或增強(qiáng)CT掃描，目前認(rèn)為CT平掃診斷結(jié)腸憩室炎已足夠，其敏感度和特異性分別達(dá)到92.7%和96.1%[9]。

四、治療

對(duì)于右半結(jié)腸憩室炎是否應(yīng)積極手術(shù)治療目前還存在爭(zhēng)議，美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)建議對(duì)于CT診斷明確的無(wú)并發(fā)癥的結(jié)腸憩室炎行抗生素治療，6～8周后完成結(jié)腸鏡檢查以排除結(jié)腸惡性腫瘤。推薦的手術(shù)指征包括復(fù)發(fā)的結(jié)腸憩室炎，年輕病人和有免疫抑制的病人[11]。由于歐美人群結(jié)腸憩室好發(fā)于左半結(jié)腸，尤其是乙狀結(jié)腸，對(duì)于右半結(jié)腸憩室的治療只能作為參考。本文報(bào)道的7例病人中有4例未做憩室切除，其中2例手術(shù)中僅切除闌尾，術(shù)后腹痛癥狀均在1周內(nèi)緩解，抗生素治療效果良好，隨訪期內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。說(shuō)明對(duì)于不合并穿孔、膿腫和出血等并發(fā)癥的盲腸憩室炎，使用抗生素治療是有效和安全的[11-13]。文獻(xiàn)報(bào)道保守治療的復(fù)發(fā)率約20%，只有不到5%的病人復(fù)發(fā)后需要手術(shù)治療[13]。

由于臨床上鑒別盲腸憩室炎和急性闌尾炎比較困難，往往在術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)，有時(shí)還需要與腫瘤相鑒別。其基本特征包括：盲腸憩室炎直徑多在2 cm左右，基底部較寬，質(zhì)地較硬，與結(jié)腸腫瘤相比形態(tài)更規(guī)則且更有彈性[5]，一般不造成腸腔縮窄。如病人較為年輕且既往無(wú)消化道病史則根據(jù)上述情況容易得出盲腸憩室炎的診斷。但當(dāng)憩室較大，合并周圍蜂窩織炎時(shí)則難以排除腫瘤。針對(duì)這種情況，有學(xué)者建議積極的手術(shù)治療，一方面因?yàn)榧痹\狀態(tài)下的右半結(jié)腸切除已被證實(shí)是安全的；另一方面切除盲腸憩室可降低復(fù)發(fā)率，根除憩室周圍膿腫和蜂窩織炎，縮短病程[11-13]。但由于該病的發(fā)病率較低，目前還沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)急診右半結(jié)腸切除或憩室切除的安全性和病人獲益。

綜上所述，目前盲腸憩室炎的主要診斷手段是腹部CT，當(dāng)術(shù)前能夠明確為單純性盲腸憩室炎時(shí)可采取保守治療，病情控制后6～8周行結(jié)腸鏡檢查排除腫瘤病變。當(dāng)闌尾手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)盲腸憩室炎時(shí)，若存在以下幾種情況可考慮手術(shù)切除，包括年輕病人、多發(fā)的右半結(jié)腸憩室、有合并癥的憩室炎和不能排除惡性腫瘤的病人[5,14-15]。急診手術(shù)醫(yī)生應(yīng)具有豐富的結(jié)腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，從而減少手術(shù)并發(fā)癥，增加病人獲益。

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430050 武漢，武漢市第五醫(yī)院普通外科

任德發(fā)，Email: zwm330@126.com

R656.7

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.023

2015-12-27)