王再興 曹鈞 馬丹丹 張楊 張翌 蔡遜

·論 著·(膽道外科專題)

膽囊管縫扎法在困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用(附36例報告)

王再興 曹鈞 馬丹丹 張楊 張翌 蔡遜

目的 探討“困難膽囊”行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采用膽囊管縫扎法的安全性及有效性。方法 回顧性分析我院自2014年12月至2015年12月收治的困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)使用膽囊管縫扎法處理的36例病人資料，其中急性化膿性膽囊炎伴膽囊周圍嚴(yán)重粘連17例，膽囊管結(jié)石10例，短膽囊管4例，粗膽囊管4例,Mirizzi綜合征1例。結(jié)果 采用膽囊管縫扎法處理36例均成功施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。平均手術(shù)時間為(65±25) min，平均住院時間為(6.5±2.0) d，均痊愈出院。無膽管損傷、膽瘺、胃腸道損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采用膽囊管縫扎法在處理“困難膽囊”時，具有更安全有效的作用。

腹腔鏡膽囊切除術(shù);困難膽囊;膽囊管縫扎法

腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前已經(jīng)成為膽囊結(jié)石手術(shù)治療的首選。膽囊三角的處理往往看做是該手術(shù)的重點難點，通過“三管一壺腹”的準(zhǔn)確鑒別(肝總管、膽總管、膽囊管、膽囊壺腹)，時刻警惕右肝動脈、副右肝管等動脈、肝管的解剖變異，可避免大部分的意外損傷。使用鈦夾、Hem-o-lok夾或可吸收夾夾閉膽囊管后切除膽囊，往往意味著手術(shù)已經(jīng)基本成功。但是膽囊管存在著炎癥改變或解剖變異影響，有些難以處理的情況我們稱之為“困難膽囊”[1]。在部分“困難膽囊”情況下使用膽囊管縫扎法處理膽囊管，可能是更安全有效的方法。我院自2014年12月至2015年12月收治36例困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病例，術(shù)中使用膽囊管縫扎法處理均獲得成功，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組36例，其中男性20例，女性16例；年齡26～78歲，平均(54±15)歲。其中23例為急性腹痛入院，發(fā)病時間為3 h～6 d，墨菲氏征陽性17例，合并發(fā)熱10例，合并輕度黃疸5例；其中1例外院保守治療6 d轉(zhuǎn)入，出現(xiàn)局限性腹膜炎表現(xiàn)；慢性腹痛10例，病史3個月～10年；無特殊癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)3例。所有病例術(shù)前均經(jīng)肝膽超聲檢查或磁共振+磁共振水成像檢查明確診斷為膽囊結(jié)石，除外肝內(nèi)外膽管結(jié)石，無嚴(yán)重影響病人預(yù)后的心腦肺等基礎(chǔ)疾病。均需手術(shù)治療，其中有急性化膿性膽囊炎伴膽囊周圍嚴(yán)重粘連17例，膽囊管結(jié)石10例，短膽囊管4例，粗膽囊管5例，Mirizzi綜合征1例。

二、手術(shù)方法

行氣管插管，全身麻醉。采用頭高腳低、右高左低體位。三孔或四孔法做穿刺孔，建立人工氣腹，氣腹壓力為12～15 mmHg。手術(shù)步驟：①整體輪廓辨認(rèn)。分離膽囊周圍粘連，顯露出膽囊右側(cè)輪廓；于肝圓韌帶入肝處與十二指腸球部上方做一連線，判斷肝十二指腸韌帶大致走向，尋找“膽總管窗”[2]，明確膽總管位置。尋找Rouviere溝，以Rouviere溝為導(dǎo)航，確認(rèn)分離層面在此溝以上操作[3]。②膽囊三角解剖。辨認(rèn)膽囊前三角、后三角及膽囊壺腹，打開膽囊前后三角漿膜，以“壺腹入路法”緊貼膽囊壺腹解剖[4]，電凝鉤銳性分離與吸引器、分離鉗鈍性分離結(jié)合，掏空膽囊壺腹后方，解剖出膽囊動脈及辨別有無副右肝管等解剖變異。③再次判斷，切除膽囊。離斷膽囊動脈，將膽囊從膽囊床剝離，再次辨別肝總管、膽總管及膽囊管。根據(jù)不同的膽囊管情況，離斷膽囊管后，膽囊管斷端采用縫扎法處理，膽囊裝入取物袋。④移除膽囊，經(jīng)右側(cè)肝下間隙于文氏孔置管引流。

三、困難膽囊分型及膽囊管處理

困難膽囊類型1：急性化膿性膽囊炎伴膽囊周圍嚴(yán)重粘連17例。膽囊腫大明顯7例予以穿刺減壓。解剖膽囊三角，確認(rèn)“三管一壺腹”。本組有3例膽囊管壁存在嚴(yán)重水腫變厚表現(xiàn)，1例病人膽囊管呈壞疽表現(xiàn)，采用4-0可吸收縫線貫穿縫扎關(guān)閉膽囊管，關(guān)閉確實。

困難膽囊類型2：膽囊管結(jié)石10例。根據(jù)膽囊管結(jié)石分布情況來處理膽囊管。本組病例中膽囊管結(jié)石距膽總管大于5 mm者7例，先距膽總管5 mm縫扎關(guān)閉膽囊管，然后離斷膽囊管，進(jìn)而游離膽囊。而膽囊管結(jié)石距膽總管小于5 mm者3例，2例于膽囊管結(jié)石處縱向剖開膽囊管取出結(jié)石；1例因結(jié)石較大需加行微切開膽總管才能順利取出結(jié)石，因術(shù)中懷疑結(jié)石進(jìn)入膽總管，經(jīng)膽囊管斷口置入細(xì)管行膽道造影，明確“膽道樹結(jié)構(gòu)”完整，無膽總管結(jié)石存在。然后離斷膽囊管，使用4-0可吸收縫線關(guān)閉膽總管微創(chuàng)口及膽囊管，以避免形成膽道狹窄。

困難膽囊類型3：短膽囊管4例。先逆行游離膽囊，再細(xì)致解剖膽囊三角以增加解剖間隙。本組3例病人膽囊管長約6 mm，給以3-0可吸收線直接縫扎關(guān)閉；1例因膽囊管僅長約3 mm，給以保留部分膽囊壺腹組織，以4-0可吸收縫線縫合膽囊壺腹以關(guān)閉膽囊頸管。

困難膽囊類型4：粗膽囊管4例。粗膽囊管通常合并膽囊管結(jié)石或存在膽囊細(xì)小結(jié)石在手術(shù)操作時掉入膽總管可能。本組病例中3例切開膽囊管，使用膽道鏡探查無膽管結(jié)石；1例采用頭皮針行膽囊管穿刺注入造影劑造影檢查排除膽管結(jié)石。1例膽囊管直徑4 mm，使用3-0可吸收線貫穿縫扎關(guān)閉；2例膽囊管直徑約6 mm，使用4-0可吸收縫線間斷縫合2針關(guān)閉；1例膽囊管直徑9 mm，使用4-0可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉。術(shù)后無出血或膽瘺。

困難膽囊類型5：Mirizzi綜合征1例。此例為Mirizzi綜合征Ⅰ型，表現(xiàn)為膽囊萎縮，膽囊管粗短，與膽總管緊密粘著。于膽囊底部切除部分膽囊壁，取出膽囊結(jié)石；切除膽囊壁送檢除外癌變；經(jīng)膽囊管置入膽道鏡探查膽總管無殘余結(jié)石并膽管完整。后行膽囊大部分切除，于膽囊頸處縫合關(guān)閉膽囊管。

結(jié) 果

36例病例均成功施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。平均手術(shù)時間為(65±25) min，平均住院時間為(6.5±2.0)d，均痊愈出院。無出血、膽管損傷、膽瘺、胃腸道損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。

討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前普遍應(yīng)用于臨床，同時該術(shù)式引發(fā)的醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生率也明顯增加[5-6]。先天發(fā)育異常、炎性改變及解剖變異造成的“困難膽囊”是引起膽管損傷的主要原因[7-8]，膽囊三角的處理是其中的重點難點。然而，膽囊管在炎癥影響或解剖變異時也會造成“困難膽囊”，在相應(yīng)處理時，采用膽囊管縫扎法是相對更安全的方法。

針對不同類型的“困難膽囊”，我們的處理經(jīng)驗是：①嚴(yán)重的急性化膿性膽囊炎不僅僅引起膽囊自身嚴(yán)重炎癥改變，導(dǎo)致膽囊腫大、膽囊壁充血、水腫，甚至壞疽表現(xiàn)，還可以造成膽囊周圍的炎癥粘連及水腫，在嚴(yán)重的病例甚至?xí)?dǎo)致膽囊三角成冰凍樣狀態(tài)。緊貼安全側(cè)(膽囊、肝臟)，保持組織一定張力，認(rèn)清粘連的組織，采取少量多次，以銳性分離為主的方式分離粘連。急性期膽囊管也存在水腫、增粗改變，部分嚴(yán)重者呈壞疽改變，若使用Hem-o-lok夾夾閉，待炎癥消除后，Hem-o-lok夾有脫落風(fēng)險，可引起膽漏、出血；相反若膽囊管攣縮可導(dǎo)致Hem-o-lok夾壓迫膽道；而慢性炎性異物反應(yīng)可導(dǎo)致Hem-o-lok夾腐蝕進(jìn)入鄰近器官，形成胃十二指腸瘺或Hem-o-lok夾栓塞[9]。我院曾收治過1例急性化膿性膽囊結(jié)石膽囊炎病例，外院急診行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后因Hem-o-lok夾壓迫膽總管引起膽道壁節(jié)段性壞死，病人黃疸進(jìn)行性升高、膽汁性腹膜炎來我院，我院一期手術(shù)行膽總管置管外引流，3個月后二期手術(shù)行膽腸吻合后痊愈。對于急性化膿性膽囊炎，我們的經(jīng)驗是盡量保留長度約8～10 mm的膽囊管，既可以避免損傷膽道，又適宜牽引膽囊管方便縫合關(guān)閉膽囊管斷端。距膽總管5 mm使用4-0可吸收線貫穿縫扎關(guān)閉膽囊管。可吸收線減少了炎癥異物反應(yīng)，無異物殘留，更加利于創(chuàng)面愈合。②膽囊管較大結(jié)石容易引起嵌頓而誘發(fā)急慢性膽囊炎發(fā)作，出現(xiàn)膽囊腫大，膽囊積膿，膽囊穿孔及膽囊萎縮；而膽囊管細(xì)小結(jié)石容易掉入膽總管誘發(fā)急性膽管炎，急性胰腺炎[10]。因此，對于膽囊管結(jié)石需妥善處理。膽囊管內(nèi)存在結(jié)石時僅靠Hem-o-lok夾夾閉膽囊管顯然是不夠的，既可能導(dǎo)致結(jié)石殘留；又可能因為膽囊管結(jié)石的內(nèi)襯導(dǎo)致可吸收夾不能嚴(yán)密夾閉，引發(fā)膽瘺。我們建議不要嘗試用分離鉗來擠壓、推擠結(jié)石，以免結(jié)石或其碎片進(jìn)入膽總管。盡可能先距膽總管5 mm縫扎關(guān)閉膽囊管，然后離斷膽囊管，進(jìn)而游離膽囊。這樣既可以預(yù)先避免膽囊管細(xì)小結(jié)石進(jìn)入膽總管，又可以保證膽囊管斷端關(guān)閉確實。③膽囊管由膽囊頸延伸而來，長度一般為20～30 mm。通常稱10 mm以內(nèi)為短膽囊管，5 mm以內(nèi)稱為超短膽囊管。先天發(fā)育異常，結(jié)石壓迫、腫瘤浸潤，反復(fù)慢性炎癥攣縮及周圍纖維束包裹均是形成短膽囊管的原因[11]。短膽囊管導(dǎo)致了膽囊三角解剖間隙變小，且反復(fù)炎癥改變，導(dǎo)致該區(qū)域纖維結(jié)締組織增生，使手術(shù)分離更加困難。由于可利用膽囊管較短，使用Hem-o-lok夾夾閉可能導(dǎo)致夾子距膽總管太近從而壓迫膽總管，造成膽道狹窄，嚴(yán)重者夾子磨穿膽管產(chǎn)生膽瘺。我們建議手術(shù)時應(yīng)時刻警惕短膽囊管的存在，特別是當(dāng)膽囊壺腹覆蓋于肝外膽管前方或膽囊三角成“冰凍狀”時，強(qiáng)行分離可能損傷膽管。應(yīng)當(dāng)追蹤“三管交界”來明確膽囊管的長度，應(yīng)盡可能長地保留膽囊管。④膽囊管匯入肝總管，直徑一般為2～4 mm。通常稱直徑大于4 mm為粗膽囊管。先天發(fā)育因素、膽道內(nèi)壓力增高、膽囊管結(jié)石殘留、反復(fù)炎癥刺激等都可能導(dǎo)致粗膽囊管現(xiàn)象[12]。我們要強(qiáng)調(diào)術(shù)前詳盡的影像學(xué)檢查，特別是磁共振及磁共振水成像檢查明確粗膽囊管現(xiàn)象存在，才能在術(shù)中有的放矢。術(shù)中增粗的膽囊管往往與肝總管、膽總管形態(tài)相似，或者說向外牽拉時往往會將肝總管、膽總管誤認(rèn)為增粗的膽囊管。此時，應(yīng)該仔細(xì)解剖膽囊三角，通過“三管一壺腹”的準(zhǔn)確鑒別避免意外膽管損傷。粗膽囊管通常會合并膽囊管結(jié)石或存在膽囊細(xì)小結(jié)石在手術(shù)操作時掉入膽總管可能，若能首先準(zhǔn)確解剖出膽囊管，建議距膽囊管匯入部約5 mm先行絲線結(jié)扎膽囊管；而當(dāng)懷疑已有結(jié)石掉入膽總管，可考慮膽囊頸縱向切開膽囊管，必要時切開部分膽囊壺腹，經(jīng)膽囊管置入膽道鏡探查膽總管，進(jìn)一步明確“三管”結(jié)構(gòu)，并查看有無膽管結(jié)石，并可聯(lián)合取石網(wǎng)籃取石。粗膽囊管因管徑較粗，Hem-o-lok夾無法全部夾閉，有學(xué)者提出“階梯施夾法”“旋轉(zhuǎn)施夾法”“圈套器結(jié)扎”等方法[13]；而膽囊管縫扎不存在夾閉不全的局限，通過間斷或連續(xù)縫合可以完全關(guān)閉膽囊管開口。⑤Mirizzi綜合征是“困難膽囊”的典型病例，其因解剖變異及結(jié)石引起的炎性改變共同作用造成膽囊管改變，膽管破損。根據(jù)其程度不同，膽囊管會產(chǎn)生粗短、閉鎖甚至缺失多種可能性[14]。除外癌變、取出結(jié)石、盡可能切除膽囊及保持膽道完整性是手術(shù)的要點。雖然有部分學(xué)者報告稱腹腔鏡下可處理大部分Mirizzi綜合征[15]，但是我們認(rèn)為若出現(xiàn)膽道缺損，腹腔鏡手術(shù)處理仍具有較大難度，我們?nèi)越ㄗh根據(jù)自身技術(shù)水平酌情處理，必要時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

與常規(guī)夾閉法相比，我們認(rèn)為采用縫扎法處理膽囊管其優(yōu)勢在于：①使用鈦夾或Hem-o-lok夾處理血管或膽管，腹腔內(nèi)會殘留2～4枚夾子，可能直接壓迫膽管，也可能形成慢性炎癥刺激形成瘺；而使用可吸收線縫扎減少了異物炎癥刺激，無異物殘留，更加利于創(chuàng)面愈合。②比較粗的膽囊管，因為夾子大小的限制，存在夾閉不全現(xiàn)象；而連續(xù)縫合可以確切關(guān)閉粗膽囊管，降低術(shù)后膽瘺風(fēng)險。③夾閉的膽囊管度過急性水腫期后，夾子存在脫落可能；而貫穿縫扎或連續(xù)縫合無縫線脫落的風(fēng)險。④夾閉法需要較長的膽囊管，而縫扎法更適用于較短的膽囊管，避免損傷膽管。⑤對于膽囊管結(jié)石，先行膽囊管結(jié)扎，可以盡可能避免結(jié)石掉入膽總管。⑥可吸收夾因其可以吸收，成本較高，而使用絲線或可吸收線成本低廉。

應(yīng)用膽囊管縫扎法，我們認(rèn)為要注意以下幾點：①此法主要應(yīng)用于“困難膽囊”，因此術(shù)者應(yīng)由腹腔鏡技術(shù)嫻熟、經(jīng)驗豐富的醫(yī)師擔(dān)任。②若病人肝下間隙空間狹小，可于右側(cè)平臍加一個5 mm穿刺孔置入腹腔鏡器械，便于操作空間顯露和手術(shù)協(xié)作。③盡量保留長度約8～10 mm的膽囊管，既可以避免損傷膽管，又適宜牽引膽囊管方便縫合關(guān)閉膽囊管；若膽囊管過短，可保留部分膽囊壺腹，預(yù)留足夠的空間利于縫合；若膽囊管較細(xì)，可直接貫穿縫扎；若膽囊管較粗，則行連續(xù)全層縫合；若膽囊管水腫明顯，建議間斷縫合多針。④建議使用3-0或4-0針線一體的可吸收線，可使膽囊壁穿過的針眼較小，線吸收后無殘留，減少了炎癥刺激，有利于創(chuàng)面愈合。⑤優(yōu)先縫合膽囊管頭側(cè)管壁，留作牽引，向尾側(cè)縫合。

總之，術(shù)中采用膽囊管縫扎法在處理一些“困難膽囊”時，具有更安全有效的作用。詳盡的術(shù)前檢查，明確膽囊炎癥、結(jié)石分布、膽管情況，明辨“困難膽囊”是實施手術(shù)重要步驟。當(dāng)出現(xiàn)大出血、膽管損傷、有癌變傾向時，中轉(zhuǎn)開腹才是保證手術(shù)安全的明智策略。

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Application of cystic duct ligation in 36 cases of laparoscopic cholecystectomy for difficult gallbladder

WangZaixing,CaoJun,MaDandan,ZhangYang,ZhangYi,CaiXun.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouCommand,Wuhan430070,China

CaoJun,Email:728076459@qq.com

Objective To explore the safety and effectiveness of the application of cystic duct ligation in laparoscopic cholecystectomy for difficult gallbladder.Methods The 36 cases of difficult gallbladder undergoing laparoscopic cholecystectomy from December 2014 to December 2015 were retrospectively analyzed. There were 17 cases of acute suppurative cholecystitis with severe adhesion around gallbladder, 10 cases of cystic duct stones, 4 cases of short cystic duct, 4 cases of cystic duct diameter, and 1 case of Mirizzi syndrome.Results The laparoscopic cholecystectomy was successfully performed on 36 patients, and there was no conversion to open surgery. Mean operative time was 65±25 min, and the average hospitalization time was 6.5±2.0 days. All patients were cured and discharged. There was no bile duct injury, biliary fistula, gastrointestinal tract injury and other complications.Conclusions The application of cystic duct ligation in laparoscopic cholecystectomy is effective and safe in the treatment of difficult gallbladder.

Laparoscopic cholecystectomy; Difficult gallbladder; Cystic duct ligation

430070 武漢，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院普通外科

曹鈞，Email：728076459@qq.com

R657.4+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.007

2016-09-05)