沈陽市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院(110101) 韓 兵

2008年 4月至 2010年 5月我們用纖維膽道鏡治療 35例術(shù)后膽道殘余結(jié)石,現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例膽道結(jié)石術(shù)后殘余結(jié)石的患者。其中男 27例,女 8例。年齡 42～60歲,平均 53歲。無高血壓、心臟病等病史。膽總管結(jié)石 8例,肝內(nèi)膽管結(jié)石 16例,肝內(nèi)外膽管結(jié)石 11例。伴有肝內(nèi)膽管狹窄 19例,占肝內(nèi)結(jié)石 54.3%,伴有彗星征9例,占肝內(nèi)結(jié)石 31.1%,結(jié)石嵌頓者 10例,占肝內(nèi)結(jié)石 29.0%。

1.2 治療方法 于術(shù)后 1～1.5個(gè)月,超聲及 T管造影以確定結(jié)石的數(shù)量、部位、大小及 T管和膽道走向。

1.2.1 儀器設(shè)備 Olympus CHF-P20膽道鏡及其成像系統(tǒng)、取石籃、活檢鉗、沖洗管、膽道擴(kuò)張氣囊等。

1.2.2 置鏡方法 患者取仰臥位,右臂上揚(yáng),拔 T管,術(shù)野常規(guī)消毒,鋪無菌巾,沿 T管瘺道置入膽道鏡,側(cè)孔接生理鹽水 500mL加慶大霉素8萬 U,輸液瓶慢滴以保持視野清晰。直視下膽道鏡緩緩插入,對(duì) ＜1.0cm殘余結(jié)石,直接用取石網(wǎng)籃套取,對(duì)結(jié)石較大或嵌頓性結(jié)石,用等離子碎石后用取石網(wǎng)籃套取,對(duì)伴有膽管狹窄的患者,用氣囊管擴(kuò)張。遇有阻力時(shí)不可強(qiáng)行推進(jìn),應(yīng)調(diào)整鏡身或角度,并于監(jiān)視器下觀察竇道及膽道壁情況,有時(shí) T管壓迫十二指腸可發(fā)生十二指腸瘺,膽道鏡經(jīng)瘺口易進(jìn)入十二指腸腔,此時(shí)將膽道鏡徐徐退出十二指腸。在瘺口處仔細(xì)尋找,如見膽汁外溢,可尋此通向膽道。在操作中須銘記“循腔進(jìn)鏡”。

2 結(jié) 果

35例中1次取盡結(jié)石 27例(77.2%),2次取盡結(jié)石 5例 (14.3%),3次以上取盡結(jié)石 2例(5.7%),結(jié)石殘余 1例(2.8%),因“T”管固定不良致脫出。術(shù)中膽管出血 7例,腹瀉 2例,發(fā)熱 1例。

3 討 論

3.1 膽道鏡取石的優(yōu)點(diǎn) 電子膽管鏡是數(shù)字化設(shè)備,它圖像清晰,頭端彎曲度較大,可達(dá) 180°,有利于發(fā)現(xiàn)和觀察膽管內(nèi)病變,對(duì)膽管損傷小,是較為安全的碎石方法。因此,膽道鏡取石具有取石成功率高、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全易行、不需麻醉等優(yōu)點(diǎn)。另外,膽道鏡取石尚有一大優(yōu)點(diǎn)便是可以反復(fù)多次取石。兩次間隔時(shí)間為 1周。因此,一次取不凈者要保留好竇道,為下次取石創(chuàng)造條件,這就要求一次鏡檢后竇道內(nèi)放置引流管要夠粗、夠深、不能滑脫。

3.2 膽道鏡取石注意事項(xiàng) 我們體會(huì)：1)在取石過程中,有時(shí)因鏡身尤其是尖端彎曲較大時(shí),易誤認(rèn)為套住結(jié)石,用力外拉,易造成膽道損傷,此時(shí)須注意只有鏡前端伸直時(shí)取石網(wǎng)籃或取石前阻力很大才表示套住結(jié)石。2)有時(shí)膽管狹窄,開口極細(xì),鏡身無法通過,注意不能遺漏上部的結(jié)石,由于肝內(nèi)膽管狹窄多為膜狀,可用活檢鉗或膽道鏡前端直接擴(kuò)張即可解決狹窄;如為管狀狹窄,則可行膽道鏡擴(kuò)張及氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張后再取石。3)對(duì)過度彎曲的肝內(nèi)膽管,有時(shí)膽道鏡難以通過,可將導(dǎo)絲導(dǎo)人該膽管,然后沿導(dǎo)絲滑入膽道鏡取石。

3.3 膽道鏡取石并發(fā)癥處理 膽道鏡取石并發(fā)癥遠(yuǎn)少于手術(shù)治療,但也須引起重視,常見的主要有：1)術(shù)后發(fā)熱。一般多不需處理,鏡檢后要通暢膽道引流,千萬不能閉管,引流 6～8小時(shí)就足夠。2)竇道穿孔。需注意術(shù)中操作要柔和并注重技巧,鏡檢前和鏡檢中不用麻醉止痛藥,對(duì)防止膽管及竇道損傷是有益的。3)膽道出血和膽管輕度撕裂。多不需處理,如較重則予支持止血、對(duì)癥,多可痊愈。4)腹瀉。目前理論認(rèn)為與膽道沖洗鹽水過多有關(guān)。我們體會(huì)一次鏡檢,鹽水一般不超過 2500mL,不長于 2小時(shí)。5)惡心、嘔吐,與多種因素有關(guān),多可自愈。6)尚見到有取石網(wǎng)籃斷于膽總管內(nèi)的報(bào)道,鏡檢前須仔細(xì)檢查設(shè)備的磨損情況。

總之,目前經(jīng)膽道鏡取石已成為治療膽道術(shù)后殘余結(jié)石的首選方法,我們用此方法治療殘余結(jié)石取得了非常滿意的療效。