溫暖 朱以祥 何小軍 呂仁更 康江暉 韓洪軍 鄔善敏

·論 著·(膽道外科專題)

腹腔鏡下切除急性壞疽性膽囊致膽管損傷的臨床分析

溫暖 朱以祥 何小軍 呂仁更 康江暉 韓洪軍 鄔善敏

目的 探討腹腔鏡下切除急性壞疽性膽囊術(shù)中避免損傷膽管的可行性分析及手術(shù)技巧。方法 回顧性分析湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普通外科收治的168例急性壞疽性膽囊炎病人的臨床資料。結(jié)果 156例病人行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)，10例病人行腹腔鏡下膽囊大部分切除術(shù)。1例Mirizzi綜合征病人術(shù)中出現(xiàn)膽總管損傷中轉(zhuǎn)開腹行膽腸吻合術(shù)。1例病人術(shù)中誤扎膽總管，再次手術(shù)行膽腸吻合術(shù)。結(jié)論 急性壞疽性膽囊炎病人術(shù)前給予充分評估，術(shù)中掌握操作要點可有效避免膽管損傷等并發(fā)癥。

腹腔鏡；急性壞疽性膽囊炎；膽管損傷

急性膽結(jié)石性膽囊炎常常因病程發(fā)展快，治療不及時等原因迅速演變?yōu)榧毙詨木倚阅懩已?acute gangrenous cholecystitis,AGC)，其發(fā)生率約為20%[1-2]。既往因壞疽性膽囊組織水腫嚴(yán)重，膽囊與周邊組織粘連致密，膽囊三角顯示不清等原因，其被列為行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)的禁忌證[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)水平不斷提高，AGC行LC已經(jīng)成為微創(chuàng)外科的發(fā)展趨勢。結(jié)合國內(nèi)外報道[4-5]總體來看，AGC行LC病人術(shù)后恢復(fù)快，切口感染率較低，手術(shù)效果良好；但由于AGC的特殊性，術(shù)中發(fā)生膽管損傷的概率仍然較高，術(shù)中的仔細操作與探查，仍是術(shù)者需要高度重視的問題。筆者對湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普通外科自2013年1月至2016年1月因AGC急診(發(fā)病72 h內(nèi))行LC的168例病人的治療情況進行分析總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組168例AGC病人中，男性52例，女性116例，年齡30～88歲，平均年齡52歲。所有病人均有右上腹壓痛、反跳痛，發(fā)作時間均在72 h內(nèi)就醫(yī)，超過72 h暫未納入研究。其中有78例伴不同程度寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫37.7 ℃～41.2 ℃，伴有惡心、嘔吐病人89例。術(shù)前B超檢查提示：膽囊腫大、膽囊壁明顯增厚，呈“雙邊征”改變，膽囊結(jié)石病人122例。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽囊三角結(jié)構(gòu)粘連致密、顯示不清病人142例，Mirizzi綜合征1例。術(shù)后病理均為：急性壞疽性膽囊炎。所有病人均無絕對手術(shù)禁忌證。

二、方法

所有病人均常規(guī)完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，行氣管插管全身麻醉，氣腹維持在12～15 mmHg，所有病人均采用三孔法操作，術(shù)中腹腔鏡探查膽囊與周邊組織粘連程度，膽囊三角結(jié)構(gòu)是否清晰，膽囊結(jié)石位置、大小，膽囊是否穿孔等。明確可行LC后，進一步探查顯露膽囊三角。對于膽囊明顯腫大，提拉顯露膽囊三角困難者，行膽囊減壓術(shù)，電鉤于膽囊壁切開小口，吸引器吸盡淤積膽汁。減壓后便于顯露膽囊三角，再進行肝總管、膽總管、膽囊管的解剖，術(shù)中因膽囊呈壞疽樣改變，創(chuàng)面滲血出血，要求嚴(yán)格徹底止血，避免影響手術(shù)視野。術(shù)中依據(jù)具體情況，以順行、逆行、順逆行結(jié)合等方法行膽囊切除，其中10例病人因手術(shù)視野粘連致密，解剖層次不清晰，為避免中轉(zhuǎn)開放且保護膽管，行膽囊大部分切除。術(shù)后常規(guī)經(jīng)Winslow孔于右側(cè)腹壁穿刺置管引流。常規(guī)留取膽汁行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。

結(jié) 果

168例病人中，156例病人行LC，手術(shù)均順利、成功，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；10例病人行腹腔鏡下膽囊大部分切除術(shù)，術(shù)后無出血、腹腔感染、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生；1例Mirizzi綜合征病人術(shù)中出現(xiàn)膽總管損傷，中轉(zhuǎn)開腹行膽腸吻合術(shù)；1例LC病人術(shù)后24 h出現(xiàn)進行性加重黃疸，再次開腹探查，術(shù)中證實誤扎膽總管，行膽腸吻合術(shù)。所有病人住院時間為4～12 d，平均6.5 d；手術(shù)時間為55～120 min，平均78 min；術(shù)中出血量為50～250 ml，平均155 ml；腹腔引流管術(shù)后放置48～72 h，膽汁細菌培養(yǎng)陽性112例，以大腸埃希菌最多，其次為銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌；術(shù)后病檢均提示壞疽性膽囊炎。

討 論

目前，隨著臨床醫(yī)生腹腔鏡技術(shù)水平不斷提高，腔鏡下操作器械的不斷更新，使得LC成為膽囊切除的首選，但與此同時術(shù)中出現(xiàn)膽管損傷發(fā)生率也相應(yīng)增加[6-7]。對于發(fā)病時間限于72 h以內(nèi)，腹腔感染較輕，膽囊三角解剖層次尚清晰，病人局部腹膜炎癥狀不重，無感染性休克表現(xiàn)，此類病人是行LC最佳適應(yīng)證[8]，通常手術(shù)時間短，術(shù)后病人發(fā)生膽漏、黃疸、出血等并發(fā)癥情況少見。但是AGC病人膽囊壁全層均發(fā)生壞死改變，甚至出現(xiàn)膽囊穿孔，大量膿液及膽汁流入腹腔。此時急診行LC發(fā)生膽管損傷比例會明顯增加，其常見原因有：①局部感染重，解剖層次不清晰。AGC病人常因結(jié)石嵌頓，發(fā)病急驟，短時間內(nèi)就發(fā)生壞疽或穿孔，也有部分病人有慢性炎癥反復(fù)發(fā)作病史，導(dǎo)致膽囊三角組織水腫增厚，甚至形成致密的瘢痕粘連，導(dǎo)致解剖關(guān)系不清晰，術(shù)中辨別膽管走向困難。②變異膽管走向。膽道解剖變異較為常見，據(jù)統(tǒng)計膽囊與肝總管匯合部位變異率達40%[9-10]。AGC病人膽囊三角解剖層次已經(jīng)不清，若合并膽管變異，大大增加膽管損傷概率。③術(shù)中操作不規(guī)范。AGC病人膽囊組織充血水腫，創(chuàng)面易滲，增生血管豐富，術(shù)中出血影響手術(shù)視野時盲目鉗夾極易誤傷膽管，若膽囊管較短或走行變異，術(shù)中過度牽拉可使膽總管上移，造成誤扎[11-12]。

結(jié)合我院治療168例AGC病人，我們分析總結(jié)出應(yīng)用LC治療AGC避免膽管損傷的關(guān)鍵有以下幾點：①術(shù)前加強病人疾病程度的評估，對手術(shù)復(fù)雜性要有充分認(rèn)識，避免盲目自信，生硬操作，對于顯露困難，解剖層次不清，術(shù)中出血多的病例，要及早行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹不意味著手術(shù)失敗，要明確任何一種手術(shù)方式目的是祛除病灶，減輕病人痛苦，一味追求微創(chuàng)化，會因相關(guān)并發(fā)癥給病人造成痛苦。②熟悉常見變異膽管的走向，其中最重要是膽囊管解剖變異，包括膽囊管過短、膽囊管缺如、膽囊管粗大，膽囊管與肝總管并行，膽囊管匯入異常、副肝管匯入膽囊管等。膽管本身解剖變異是造成術(shù)中膽管損傷的重要因素[13]。③術(shù)者在具備豐富腔鏡經(jīng)驗及掌握手術(shù)技巧的同時，仍應(yīng)該追求精細化操作。依據(jù)具體情況靈活采取順行、逆行、順逆結(jié)合等方法進行手術(shù)。

復(fù)習(xí)文獻并結(jié)合本組資料，對于復(fù)雜的壞疽性膽囊其手術(shù)要點我們歸納為以下幾點：①膽囊常規(guī)減壓，分離膽囊前于膽囊底部對腫大膽囊減壓，吸引器抽吸出大量膽汁及膿液可便于提拉膽囊，顯露重要解剖結(jié)構(gòu)，也減少毒素吸收。同時對于解剖層次不清病人，也可經(jīng)減壓孔入膽囊內(nèi)，探查膽囊管走向，進而明確膽囊管、肝總管、膽總管關(guān)系，避免因強行分離膽管造成損傷。②充分游離膽囊管，膽囊管確切分離是手術(shù)關(guān)鍵，膽管損傷往往是因為膽囊管游離不充分，或膽囊管過短，結(jié)扎時誤把膽總管夾閉所致。術(shù)中可從膽囊壺腹部向膽底方向分離，對于膽囊三角粘連致密，可嘗試結(jié)合膽囊前三角和膽囊后三角交替分離、顯露，電凝電切纖維組織及鈍性游離等方法，暴露膽囊三角。若膽囊三角受壓變形、結(jié)石嵌頓無法充分顯露需及早中轉(zhuǎn)開腹，避免盲目操作損傷膽管[14-15]。③無張力下結(jié)扎膽囊管，游離膽囊三角要輕柔操作，過度牽拉膽管可能致膽總管上移，對判斷膽管正確走向造成影響。結(jié)扎膽囊管前一定要使膽囊管處于無張力狀態(tài)，充分觀察確定膽囊管與膽總管關(guān)系后方可結(jié)扎。④止血需謹(jǐn)慎，AGC病人術(shù)中出血不可避免，因急性炎癥會導(dǎo)致組織充血水腫，組織創(chuàng)面止血效果相對較差，術(shù)中因出血導(dǎo)致手術(shù)視野不清，盲目結(jié)扎血管或電凝也是導(dǎo)致膽管損傷的常見原因。對于膽囊動脈走向明確者，需常規(guī)先結(jié)扎動脈，同時探查有無分支動脈需一并結(jié)扎。膽囊三角內(nèi)創(chuàng)面出血，需謹(jǐn)慎使用電凝止血。電凝止血一方面可因熱傳導(dǎo)損傷膽管，也可因電凝穿透膽管壁造成損傷。⑤膽囊床創(chuàng)面徹底止血，自膽囊床剝離膽囊時，首先探查有無膽囊與腸管內(nèi)漏形成，若膽囊與肝臟有明顯間隙者盡可能順間隙進行，粘連致密沒有明顯間隙者勿過深剝離膽囊，必要時行膽囊大部分切除，避免為追求完整切除膽囊，致創(chuàng)面滲血不止等情況發(fā)生。⑥充分引流，AGC手術(shù)操作創(chuàng)面會有一定量的滲血、滲液，術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管于Winslow孔引流出腹腔，術(shù)后可動態(tài)觀察引流液的量、性質(zhì)，判斷有無腹腔出血、膽漏發(fā)生。

總之，對于AGC病人行腹腔鏡手術(shù)治療術(shù)中如何更好地保護膽管、避免副損傷仍是臨床工作中研究熱點，對于手術(shù)醫(yī)師來說，熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，熟練的手術(shù)技巧，良好的心理素質(zhì)，恰當(dāng)選擇手術(shù)方式，均是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。

1 Ambe PC, Kaptanis S, Papadakis M, et al. The treatment of critically Ⅲpatients with acute cholecystitis. Dtsch Arztebl Int, 2016,113:545-551.DOI: 10.3238/arztebl.2016.0545.

2 Kawai R,Hata J, Manabe N,et al. Contrast-enhanced ultrasonography with Sonazoid for diagnosis of gangrenous cholecystitis. J Med Ultrason，2016,43:193-199. DOI: 10.1007/s10396-015-0677-6.

3 方永平,羅云藩.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的時機選擇.實用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28:3764-3766. DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2012.22.033.

4 Rajcok M, Bak V, Danihel L,et al. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy in treatment of acute cholecystitis. Bratisl Lek Listy， 2016,117:328-331.DOI:10.4149/BLL-2016-065.

5 Stefanidis D, Chintalapudi N, Anderson-Montoya B,et al. How often do surgeons obtain the critical view of safety during laparoscopic cholecystectomy?. Surg Endosc，2016,3:pp1-5. DOI:10.1007/s00464-016-4943-5.

6 Kirks RC, Barnes TE, Lorimer PD. Comparing early and delayed repair of common bile duct injury to identify clinical drivers of outcome and morbidity. HPB，2016,18:718-725. DOI: 10.1016/j.hpb.2016.06.016.

7 Hogan NM, Dorcaratto D, Hogan AM.et al. Iatrogenic common bile duct injuries: Increasing complexity in the laparoscopic era: A prospective cohort study.Int J Sur,2016,25:151-156. DOI: 10.1016/j.ijsu.2016.08.004.

8 朱斌,張展志.王巖,等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)133例治療體會.腹部外科,2012,25:35-37.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2012.01.017.

9 Sportelli G,Crovaro M,Mercuri M,et al.Conservative approach in the treament of the biliary tract's iatrogenic lemons.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2000,4:123-126.

10朱晟,喻強,楊浩華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中先天性肝外膽管變異的處理.肝膽胰外科雜志,2014,26:325-326.

11Yilmaz S, Akici M, Okur N, et al.Spontaneous postoperative choledochoduodenal fistula due to bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy. Int J Surg Case Rep,2016;25:199-202.DOI: 10.1016/j.ijscr.2016.06.040.

12鄭和鳴,蔡秀軍,李立波,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中右副肝管及右肝管損傷的預(yù)防及處理.中華普通外科雜志,2010,25:363-366. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2010.05.006.

13Dekker SW, Hugh TB. Laparoscopic bile duct injury: understanding the psychology and heuristics of the error.ANZ J Surg,2008,78:1109-1114.DOI: 10.1111/j.1445-2197.2008.04761.

14張立明.急癥腹腔鏡膽囊切除術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹危險因素的分析.腹腔鏡外科雜,2011,6:450-456.DOI:10.3969/j.issn.1009-6612.2011.06.021.

15包炎毅,閻波,朱雯怡,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹原因分析.中國微創(chuàng)外科雜志,2003,3：490-491.

The clinical analysis of duct injury caused by laparoscopic cholecystectomy in patients with acute gangrenous cholecystitis

WenNuan*,ZhuYixiang,HeXiaojun,LyuRengeng,KangJianghui,HanHongjun,WuShanmin.

*DepartmentofGeneralSurgery,HubeiProvincialHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine,Wuhan430015,China

Correspondingauther:WuShanmin,Email:15327278328@163.com

Objective The aim of this study is to investigate the feasibility and operational techniques of avoiding bile duct injury in patients with acute gangrenous cholecystitis.Methods Clinical data of 168 cases with acute gangrenous cholecystitis and bile duct injury caused by laparoscopic cholecystectomy in Hubei Provincial Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine hospital department of general surgery were analyzed retrospectively.Results 156 cases of patients undertook LC and 10 case undertook laparoscopic gallbladder resection; bile duct was injured in 1 patient with Mirizzi syndrome and had to convert to open surgery, 1case of patient undertook hepaticojejunostomy due to bile duct injury.Conclusions The patients with acute gangrenous cholecystitis need to be estimated preoperatively and surgeon should grasp proficient operational techniques during operation, through which complications including bile duct injury, can be effectively avoided.

Laparoscope;Acute gangrenous cholecystitis;Bile duct injury

430015 武漢，湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普通外科(溫暖、朱以祥、何小軍、呂仁更、康江暉、韓洪軍)；武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科(鄔善敏)

鄔善敏,Email:15327278328@163.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.009

2016-08-26)