凌國源　黃錦豐　梁月盛　玉石　陳文斗

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球囊輔助Onyx聯(lián)合彈簧圈栓塞治療外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺

凌國源黃錦豐梁月盛玉石陳文斗

530021南寧，中國人民解放軍第303醫(yī)院神經(jīng)外科[凌國源黃錦豐玉石陳文斗(通信作者)]，放射科(梁月盛)

【摘要】目的探討球囊輔助Onyx聯(lián)合彈簧圈栓塞治療外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺(TCCF)的應(yīng)用價(jià)值及技術(shù)要點(diǎn)。方法回顧性分析8例TCCF患者采用球囊輔助Onyx聯(lián)合彈簧圈栓塞治療的臨床資料，其中前顱窩或(及)中顱窩骨折合并海綿竇處有明顯骨折片6例，2例無顱底骨折患者瘺口較小，預(yù)計(jì)球囊難以進(jìn)入。根據(jù)DSA檢查8例患者均以眼上、眼下靜脈引流為主，2例伴有巖上、巖下竇引流，2例伴有對(duì)側(cè)海綿間竇引流，1例伴有對(duì)側(cè)海綿竇處硬腦膜動(dòng)靜脈瘺。結(jié)果8例患者栓塞后造影證實(shí)瘺口均完全閉塞，患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈保持通暢，無分支動(dòng)脈損傷，無體內(nèi)殘留導(dǎo)管事件。結(jié)論應(yīng)用球囊輔助Onyx聯(lián)合彈簧圈栓塞是治療TCCF的一種安全有效的方法，特別對(duì)于海綿竇內(nèi)有骨折片、瘺口較小、血管過于迂曲等原因而不能使用可脫球囊栓塞及覆膜支架治療的患者，該方法可以提高TCCF的治愈率及頸內(nèi)動(dòng)脈通暢率，減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺Onyx聯(lián)合彈簧圈栓塞球囊輔助

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.03.013

外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺(Traumatic internal carotid cavernous fistulas，TCCF)是由于外傷導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的動(dòng)脈壁發(fā)生破裂，以致與海綿竇之間形成異常的動(dòng)靜脈交通，造成一系列的循環(huán)紊亂和相應(yīng)的臨床癥候群[1]。TCCF在顱腦損傷中的發(fā)生率約為2.5%[2]。由于解剖結(jié)構(gòu)上的特殊性，TCCF自然愈合的概率很低，Serbineako于1974年首次報(bào)道了利用可脫性球囊介入栓塞治療CCF[3]，此后國內(nèi)外逐漸報(bào)道了采用彈簧圈、覆膜支架及Onyx膠等材料對(duì)TCCF進(jìn)行血管內(nèi)治療，目前采用可脫性球囊栓塞是治療TCCF的首選方法[4]，但對(duì)于瘺口較小、海綿竇處有骨折片及瘺口兩端血管過于迂曲等方面的患者，應(yīng)用可脫性球囊栓塞及覆膜支架治療療效有待提高[5]。本院神經(jīng)外科在2010年02月至2015年09月采用球囊輔助Onyx聯(lián)合彈簧圈經(jīng)動(dòng)脈入路栓塞術(shù)治療TCCF患者8例且效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料TCCF患者8例，其中男性6例，女性2例；年齡21—65歲，平均(36.7±2.5)歲，病程3 d至3個(gè)月。均有外傷史，其中車禍傷5例，墜落傷2例，硬物擊打傷1例。

1.2臨床表現(xiàn)搏動(dòng)性突眼8例；顱內(nèi)血管雜音7例；眼結(jié)膜充血與水腫8例；眼球運(yùn)動(dòng)障礙4例；視力減退6例；反復(fù)大量鼻出血1例。

1.3影像學(xué)檢查所用患者均行頭顱CT平掃、顱底CT三維重建及數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢查。頭顱CT平掃示腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫4例，顱底CT三維重建示前顱窩或(及)中顱窩骨折6例，并海綿竇處有明顯骨折片。全部8例經(jīng)數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢查診斷為CCF，其中左側(cè)6例，右側(cè)2例，瘺口均位于海綿竇段。8例患者均以眼上、眼下靜脈引流為主，2例伴有巖上、巖下竇引流，2例伴有對(duì)側(cè)海綿間竇引流。1例伴有對(duì)側(cè)海綿竇處硬腦膜動(dòng)靜脈瘺。2例無顱底骨折患者瘺口較小，預(yù)計(jì)球囊難以進(jìn)入。

1.4手術(shù)治療1例重型開放性顱腦損傷合并大量鼻出血的病例急診全麻下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+鼻腔填塞術(shù)，術(shù)后第3d行介入栓塞，該患者采用全身麻醉，余7例患者先采用局部浸潤麻醉，麻醉成功后采取Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，取5F椎動(dòng)脈導(dǎo)管首先行全腦血管造影術(shù)，以了解瘺口的位置、大小，病變部位的供血及靜脈回流情況，尤其注意有無頸外動(dòng)脈分支參與供血。通過對(duì)病變血管側(cè)行DSA三維血管重建技術(shù)(3D-DSA)，可準(zhǔn)確測(cè)量瘺口遠(yuǎn)、近端頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)徑以選擇適合的輔助球囊。

根據(jù)造影表現(xiàn)，決定選擇經(jīng)動(dòng)脈途徑行球囊輔助Onyx聯(lián)合彈簧圈栓塞治療，改用經(jīng)口氣管內(nèi)插管全麻，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管超選放至患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖部，常規(guī)全身肝素化，用微導(dǎo)管(ev3 美國)在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下超選進(jìn)入瘺口，置于竇腔中部；選擇適合的非解脫球囊(ev3 美國)在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下跨越瘺口遠(yuǎn)、近端放置，充盈球囊后造影提示瘺口完全封閉。根據(jù)海綿竇大小，選用1-2枚三維彈簧圈經(jīng)微導(dǎo)管分別填塞入海綿竇，穩(wěn)定成籃；成功解脫彈簧圈后調(diào)整微導(dǎo)管頭端到近瘺口處，先用10 ml生理鹽水沖去微導(dǎo)管上的造影劑，然后取Onyx專用注射器在微導(dǎo)管內(nèi)緩慢注滿二甲基亞砜(DMSO)約0.25 ml，用專用注射器抽取Onyx-18，將其在路圖下采取注射-反流-停頓-再注射方法自微導(dǎo)管緩慢注入，直至造影顯示瘺口消失。對(duì)伴有對(duì)側(cè)海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的1例患者，在處理CCF后，一期予Onyx-18栓塞硬腦膜動(dòng)靜脈瘺(圖1)。

1.5TCCF治愈的標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)搏動(dòng)性突眼消失，球結(jié)膜充血、水腫逐漸消退；(2)顱內(nèi)血管雜音消失；(3)眼球活動(dòng)受限及視力下降逐步恢復(fù)；④腦血管造影未見造影劑進(jìn)入海綿竇，瘺口閉塞。

2結(jié)果

8例患者栓塞后造影證實(shí)瘺口均完全閉塞，患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈保持通暢，無分支動(dòng)脈損傷，無體內(nèi)殘留導(dǎo)管事件。術(shù)后7例患者麻醉清醒后訴顱內(nèi)雜音消失，1例重型開放性顱腦損傷并反復(fù)鼻腔出血術(shù)后昏迷的患者，栓塞術(shù)后3 d鼻腔出血停止?；颊哐劢Y(jié)膜充血水腫及搏動(dòng)性突眼癥狀3 d-7 d消失，眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視力減退等癥狀術(shù)后3 d-2 w逐漸恢復(fù)。8例患者均隨訪，術(shù)后6個(gè)月至9個(gè)月遵囑回院行DSA復(fù)查，顯示患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通暢，無瘺口復(fù)發(fā)。

3討論

TCCF是由于外傷導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的動(dòng)脈壁發(fā)生破裂，以致與海綿竇之間形成異常的動(dòng)靜脈交通，臨床上以搏動(dòng)性突眼、顱內(nèi)血管雜音、眼結(jié)膜充血與水腫、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視力減退、反復(fù)鼻腔出血為主要表現(xiàn)。DSA是診斷TCCF的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，1985年Barrow[8]根據(jù)DSA檢查表現(xiàn)，從病灶供血?jiǎng)用}方面將CCF分為四種類型：A型，頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺，通常為高流速；B型，頸內(nèi)動(dòng)脈腦膜支-海綿竇瘺；C型，頸外動(dòng)脈腦膜支-海綿竇瘺；D型，頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈腦膜支-海綿竇瘺。TCCF多為A型，本組病例均屬A型，其中1例病例合并對(duì)側(cè)C型病灶。馬廉亭[9]認(rèn)為TCCF的臨床癥狀與回流靜脈密切相關(guān)，依據(jù)其回流靜脈分為5型：Ⅰ型，經(jīng)眼上靜脈回流；Ⅱ型，經(jīng)巖上(下)竇回流；Ⅲ型，經(jīng)基底靜脈回流；Ⅳ型，經(jīng)皮層靜脈(Labbe靜脈與Traland靜脈)回流；Ⅴ型，混合型為前4型中任何兩種及兩種以上并存的情況(占48%)。本組病例6例為Ⅰ型，2例為Ⅴ型(占25%)。

TCCF治療的目的是消除顱內(nèi)血管雜音、鼻腔出血及突眼癥狀，改善視力及眼球運(yùn)動(dòng)障礙，恢復(fù)腦組織良好的血液供應(yīng)以防止腦缺血[10]。治療的原則是完全閉塞瘺口并消除動(dòng)靜脈短路，保持頸內(nèi)動(dòng)脈通暢，恢復(fù)腦組織的正常供血[11]。目前經(jīng)股動(dòng)脈途徑可脫性球囊栓塞技術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、療效肯定、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)已成為治療TCCF的首選方法，但該技術(shù)在治療過程中亦有出現(xiàn)球囊早泄、球囊早脫、球囊移位造成TCCF復(fù)發(fā)的情況。海綿竇處有骨折片刺破球囊是球囊早泄的常見原因。黃德俊等[12]報(bào)道應(yīng)用可脫球囊栓塞治療TCCF280例患者，復(fù)發(fā)率為7.9%。目前文獻(xiàn)報(bào)道該術(shù)式治療TCCF保持頸內(nèi)動(dòng)脈通暢率最高為85.91%[13]，球囊脫入頸內(nèi)動(dòng)脈是造成其狹窄的主要原因，2次栓塞往往不能成功，常需要閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈。1997年Singer等[14]首次報(bào)道采用覆膜支架治療醫(yī)源性CCF，2004年Felber等[15]報(bào)道采用覆膜支架治療TCCF，但其順應(yīng)性較差，對(duì)于瘺口兩端血管過度迂曲的患者貼壁效果不理想，導(dǎo)致瘺口不能完全閉塞,術(shù)后需行抗血小板聚集治療，遠(yuǎn)期隨訪仍有較高的頸內(nèi)動(dòng)脈及(或)其分支閉塞發(fā)生率[11、16、17]。故對(duì)于海綿竇處有骨折片、瘺口較小、瘺口兩端血管過度迂曲及合并顱內(nèi)血腫、大量鼻腔出血的患者，上述方法治療效果均不理想。

圖1 圖A、B為栓塞前造影正側(cè)位片所示右側(cè)TCCF(白箭頭所示),頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯影不佳,由右側(cè)眼上靜脈、眼下靜脈、巖下竇及海綿間;圖C為輔助球囊充盈(黑箭頭所示),彈簧圈在瘺腔內(nèi)成籃,經(jīng)微導(dǎo)管注射Onyx膠(白箭頭所示);圖D、E為栓塞成功后造影正側(cè)位片所示彈簧圈+Onyx膠鑄型(白箭頭所示),瘺口完全閉塞,頸內(nèi)動(dòng)脈通暢,其遠(yuǎn)端顯影良好,竇區(qū)靜脈及海綿間竇未顯影(黑箭頭所示);圖F為6個(gè)月后復(fù)查彈簧圈+Onyx膠鑄型未見移位(白箭頭所示),頸內(nèi)動(dòng)脈通暢,瘺口無再通

Onyx膠是由乙烯-乙烯醇聚合物(EVOH)溶解在二甲基亞砜(DMSO)中制成，并在其中加入了鉭粉，使其具有不透射線性，Taki等[18]于1990年首次對(duì)這種新型液態(tài)栓塞材料進(jìn)行了報(bào)道。根據(jù)EVOH與DMSO不同配比，可以制成4種不同濃度的Onyx，分別為Onyx-18、Onyx-20、Onyx-34、Onyx-500,前三種主要用于腦、脊髓血管畸形及外周血管畸形的栓塞，后一種具有很高的粘滯度，適用于腦動(dòng)靜脈瘤的栓塞[19]。1999年8月歐洲通過了Onyx CE認(rèn)證程序，首次獲批準(zhǔn)用于腦動(dòng)靜脈畸形的血管內(nèi)栓塞治療，2003年9月Onyx正式進(jìn)入我國臨床應(yīng)用，2004年Arat等[20]首次報(bào)道應(yīng)用Onyx對(duì)復(fù)雜TCCF進(jìn)行了成功栓塞。

Onyx膠作為非粘附性液體栓塞材料具有以下特點(diǎn)[21-22]：(1)具有較快的聚合性，接觸血液后能在血管內(nèi)凝固成海綿狀固體；(2)具有較高的粘滯性，能附著在彈簧圈上形成更穩(wěn)定的固體；(3)具有良好的彌散性，能順著血流方向以及向阻力最小的地方滲透，充分填塞病灶；(4)在Onyx膠徹底凝固前，其液體中心仍可繼續(xù)流動(dòng)，故可以反復(fù)推注，直到病灶徹底閉塞；(5)Onyx膠不透射線，注射過程中可清晰的看到其彌散方向，當(dāng)發(fā)現(xiàn)其返流時(shí)可停止注射(小于2 min)，其彌散趨勢(shì)和方向可改變，具有良好的可控性。結(jié)合Onyx膠上述特點(diǎn)，對(duì)于不合適應(yīng)用可脫性球囊栓塞及覆膜支架治療的TCCF，我們采用經(jīng)動(dòng)脈途徑球囊輔助Onyx聯(lián)合彈簧圈栓塞的方法，能有效的填塞海綿竇、閉塞瘺口、保持頸內(nèi)動(dòng)脈通暢，該手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)對(duì)于瘺口小及瘺口兩端血管過度迂曲的患者，微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下能較容易進(jìn)入海綿竇內(nèi)，減少了操作時(shí)間及因反復(fù)探查瘺口造成對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜的損害，避免了使用覆膜支架治療時(shí)對(duì)迂曲處血管壁貼合不緊密導(dǎo)致瘺口閉塞不全的風(fēng)險(xiǎn)；(2)對(duì)于海綿竇區(qū)有骨折片的病例，可脫性彈簧圈在海綿竇腔內(nèi)容易成籃，同時(shí)Onyx有較高的粘滯性、良好的彌散性，有利于其彌散于瘺腔內(nèi)“成籃”的彈簧圈之間的縫隙，與彈簧圈形成類似于“鋼筋混凝土”樣的固體，減少了彈簧圈使用的數(shù)量，降低了材料的費(fèi)用。同時(shí)形成的固體栓塞材料能永久性的閉塞瘺口，其凝固后不會(huì)發(fā)生移位造成異位栓塞，亦不會(huì)出現(xiàn)類似于骨折片刺破球囊-球囊早泄-瘺口再通的并發(fā)癥；(3)輔助球囊的應(yīng)用可減緩海綿竇內(nèi)血流速度，防止Onyx注射時(shí)被快速血流沖走，閉塞正常的引流靜脈。結(jié)合Onyx的可控性和反復(fù)推注的特點(diǎn)，可避免Onyx自瘺口溢出，有利于對(duì)病灶更致密的填塞，重塑血管壁，能有效的保持頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支的通暢，避免了使用覆膜支架治療對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈分支閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。(4)對(duì)于合并顱內(nèi)血腫或大量鼻腔出血的患者，該術(shù)式術(shù)前、術(shù)后無需進(jìn)行抗血小板聚集治療，減少了出血加重的風(fēng)險(xiǎn)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在操作時(shí)本研究有以下幾點(diǎn)體會(huì)：(1)應(yīng)用對(duì)病變血管側(cè)行DSA三維血管重建技術(shù)(3D-DSA),可準(zhǔn)確的、多角度的顯示瘺口的位置、大小，有利于測(cè)量瘺腔及頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑，既有助于彈簧圈及輔助球囊的選擇，又可以為治療提供理想的工作角度及工作路徑[23]。陳建華等[24]認(rèn)為在瘺口的位置、形態(tài)顯示上3D-DSA比2D-DSA提高53.8%，在瘺口大小的判定上3D-DSA比2D-DSA提高38.5%；(2)通過將3D-DSA重建好的圖像適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)窗寬、窗位及多方位旋轉(zhuǎn)，能對(duì)瘺口大小及近、遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)徑進(jìn)行精確測(cè)量，選擇適合的輔助球囊跨越瘺口遠(yuǎn)、近端放置，嚴(yán)格按照球囊的規(guī)定容積將球囊充盈，避免因充盈過度造成球囊破裂或損傷頸內(nèi)動(dòng)脈；(3)輔助球囊充盈后要求完全閉塞瘺口，尤其對(duì)于瘺口較大的TCCF，可通過充盈球囊后由導(dǎo)引導(dǎo)管或微導(dǎo)管造影，以確認(rèn)瘺口是否完全封閉，瘺口完全封閉可減緩竇腔內(nèi)血流，避免Onyx膠過多彌散入回流靜脈，亦可避免其返流溢入頸內(nèi)動(dòng)脈引起異位栓塞[25]；(4)盡量選擇三維彈簧圈，因其能在竇腔內(nèi)貼壁成籃，形成“框架”結(jié)構(gòu)，一般選1-2枚較長的三維彈簧圈即可；(5)微導(dǎo)管不要進(jìn)入竇內(nèi)過深，以免撤管困難，注射Onyx膠時(shí)微導(dǎo)管位于近瘺口處即可，因?yàn)槭中g(shù)主要追求封閉瘺口，而不是整個(gè)海綿竇；(6)注膠時(shí)應(yīng)在路徑圖下嚴(yán)密觀察Onyx膠在竇腔內(nèi)彌散的方向，熟練掌握注射-反流-停頓-再注射方法，同時(shí)避免注膠過快可能產(chǎn)生的血管毒性反應(yīng)[17]；(7)注膠期間應(yīng)間斷釋放球囊，造影觀察瘺口是否栓塞完全，如瘺口仍有殘留，可稍作等待(少于2 min)，再充盈球囊，緩慢注膠直到瘺口完全封閉；(8)造影顯示瘺口閉塞后，撤回微導(dǎo)管前應(yīng)再次充盈輔助球囊，防止回撤微導(dǎo)管時(shí)帶動(dòng)彈簧圈或Onyx膠移位、脫落，造成動(dòng)脈系統(tǒng)異位栓塞；(9)緩慢抽癟輔助球囊，觀察栓塞材料無移位，在透視下將輔助球囊緩慢撤出。

綜上所述，本研究認(rèn)為應(yīng)用球囊輔助Onyx聯(lián)合彈簧圈栓塞是治療TCCF的一種安全有效的方法，特別對(duì)于海綿竇處有骨折片、瘺口較小、血管過于迂曲等原因，不能使用可脫球囊栓塞及覆膜支架治療的患者，該方法可以提高TCCF的治愈率及頸內(nèi)動(dòng)脈通暢率，減少并發(fā)癥。本組病例短期治療效果較滿意，但目前尚缺乏大樣本治療及長期隨訪，以及對(duì)Onyx膠結(jié)合彈簧圈形成的固體栓塞材料造成顱內(nèi)占位效應(yīng)的報(bào)道，其長期療效及遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍需進(jìn)一步觀察。

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(2016-01-07收稿2016-02-04修回)

【中圖分類號(hào)】R741

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1007-0478(2016)03-0193-04