馮麗巖++王曉杰

[摘要]發(fā)展社區(qū)全科醫(yī)療是改革我國(guó)城市衛(wèi)生服務(wù)體系，保障衛(wèi)生服務(wù)供給的公平性與可及性的重要手段。哈爾濱市新華社區(qū)是哈市中等規(guī)模的社區(qū)，通過(guò)對(duì)哈爾濱市新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和小區(qū)居民進(jìn)行了抽樣和實(shí)地調(diào)研，并對(duì)全科醫(yī)療的開(kāi)展情況和發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)新華社區(qū)在全科醫(yī)療發(fā)展方面存在著規(guī)模小、資源配比不合理等問(wèn)題，針對(duì)這些問(wèn)題提出相關(guān)建議和對(duì)策。

[關(guān)鍵詞]全科醫(yī)療；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；雙向轉(zhuǎn)診

[DOI]1013939/jcnkizgsc201625066

全科醫(yī)療屬基層醫(yī)療，是一種高質(zhì)量的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。推行全科醫(yī)療模式是為社區(qū)中的全體居民提供高質(zhì)量的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的最佳途徑，也是實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的重要基礎(chǔ)。[1]全科醫(yī)療也是我國(guó)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的支撐體系或基本框架，全科醫(yī)療的大力發(fā)展，可以增強(qiáng)基層醫(yī)療單位的自我生存的能力，從而更好地發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。[2]全科醫(yī)療的發(fā)展有利于防治結(jié)合的實(shí)現(xiàn)，也是整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各項(xiàng)內(nèi)容的重要途徑。

本文通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查法及實(shí)證分析法，對(duì)哈爾濱市道里區(qū)新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全科醫(yī)療的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行了描述并加以分析，并且對(duì)全科醫(yī)療在該社區(qū)中的落實(shí)與發(fā)展情況以及所遇到的問(wèn)題進(jìn)行分析，旨在為該社區(qū)全科醫(yī)療提出發(fā)展意見(jiàn)與策略。

1研究對(duì)象及調(diào)查方法

本文以新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)居民、醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)服務(wù)站主任、街道主任為研究對(duì)象。運(yùn)用以下兩種調(diào)查方法。

11問(wèn)卷調(diào)查

全體15名醫(yī)護(hù)人員發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查：內(nèi)容包括全科醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的基本狀況（年齡、職稱、學(xué)歷等），全科團(tuán)隊(duì)人員崗位技能現(xiàn)狀與培訓(xùn)需求，全科服務(wù)提供內(nèi)容，全科服務(wù)提供量等。

居民問(wèn)卷調(diào)查：通過(guò)隨機(jī)抽樣的方法，對(duì)新華社區(qū)居民進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放問(wèn)卷200份，收回有效問(wèn)卷198份，以此為依據(jù)收集居民的人口社會(huì)學(xué)特征、健康狀況、醫(yī)療服務(wù)需求和對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用和評(píng)價(jià)等方面的數(shù)據(jù)。

12實(shí)證分析

管理者訪談：從全科團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建運(yùn)行、六位一體的全科服務(wù)功能和對(duì)社區(qū)存在的主要問(wèn)題及對(duì)策建議等方面，與道里衛(wèi)生服務(wù)站工作人員進(jìn)行六次累計(jì)八小時(shí)的個(gè)人深入訪談。

個(gè)人訪談：根據(jù)道里區(qū)新華街道居委會(huì)負(fù)責(zé)人對(duì)新華社區(qū)開(kāi)展全科醫(yī)療服務(wù)的了解情況，從居民的角度分析在社區(qū)進(jìn)一步開(kāi)展全科醫(yī)療服務(wù)還存在哪些主要問(wèn)題并提出建議，進(jìn)行大約40分鐘訪談。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：對(duì)收回的198份有效問(wèn)卷進(jìn)行整理分析，找出新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在的問(wèn)題。

2新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)展現(xiàn)狀

21基本狀況

新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站目前共有3個(gè)全科診室，其中1個(gè)中醫(yī)全科診室，全科醫(yī)生3人、護(hù)士6人、預(yù)防保健人員3人、其他人員5人?；拘纬?個(gè)全科團(tuán)隊(duì)。其中3名本科學(xué)歷、5名大專學(xué)歷、其他為中專學(xué)歷。其覆蓋轄區(qū)總戶數(shù)3678戶，其中低保戶32戶，總?cè)丝?0000人，其中婦女4411人、育齡婦女1787、兒童143人、高血壓等慢病患者共1712人。

該社區(qū)開(kāi)展了六位一體的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。并且通過(guò)走訪等多種方式建立了居民檔案并配有專人進(jìn)行檔案的管理和維護(hù)。

另外在訪談中了解到，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站領(lǐng)導(dǎo)基本上對(duì)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式改革持肯定態(tài)度。他認(rèn)為，實(shí)行團(tuán)隊(duì)服務(wù)后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展動(dòng)力增強(qiáng)，全科醫(yī)生責(zé)任增加，服務(wù)站員工的創(chuàng)優(yōu)意識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)也逐漸加強(qiáng)，工作所得的收入較之前有不同程度的增長(zhǎng)，有效地提高了員工的工作積極性，這使服務(wù)站的服務(wù)質(zhì)量有了很大的提升。大多數(shù)患者對(duì)新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等方面一直有良好的印象，尤其在全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)新模式改革后，他們認(rèn)為中心更注意在這方面加強(qiáng)改進(jìn)，開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生保健、上門(mén)服務(wù)等工作。

22居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率

221居民對(duì)單項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率

在對(duì)社區(qū)居民的問(wèn)卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分居民的醫(yī)療保健意識(shí)還沒(méi)有跟上，利用率較高的還是醫(yī)療服務(wù)，他們覺(jué)得不得病就好。預(yù)防的利用率還不高，多數(shù)居民選擇得病后才去衛(wèi)生站或醫(yī)院治療，對(duì)全科醫(yī)療預(yù)防的作用不了解。居民利用較少的是計(jì)劃生育，這與需要計(jì)劃生育服務(wù)的居民被分流以及國(guó)家新出臺(tái)的“二胎政策”有關(guān)。而康復(fù)服務(wù)利用較少，則主要與個(gè)人的實(shí)際健康狀況和需求有關(guān)。產(chǎn)生了疾病，留下了后遺癥，才有強(qiáng)烈要求康復(fù)的需要，不是每個(gè)人都需要的，見(jiàn)表1。

222社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合利用率

在調(diào)查的居民中，利用過(guò)一項(xiàng)、二項(xiàng)和三項(xiàng)社區(qū)服務(wù)的居民分別占217%、58%、187%；利用過(guò)四項(xiàng)、五項(xiàng)和六項(xiàng)以上社區(qū)服務(wù)的居民總共占20%，而從未利用過(guò)社區(qū)服務(wù)的居民則占了05%，可見(jiàn)社區(qū)居民對(duì)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)的綜合利用程度還不高，見(jiàn)表2。

231首診情況

根據(jù)表3分析，社區(qū)居民選擇社區(qū)首診的原因主要是離居住地近、醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)低廉低、醫(yī)生熟悉居民健康狀況并且服務(wù)態(tài)度親切，選擇率分別為616%、52%、479%、57%。表明社區(qū)居民和患者仍舊關(guān)注著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，大部分患者就醫(yī)是會(huì)首先考慮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的。而社區(qū)居民不選擇社區(qū)首診的原因主要是對(duì)其醫(yī)療水平不能完全放心、設(shè)備儀器不全、醫(yī)療環(huán)境簡(jiǎn)陋，許多居民還是對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不能完全信賴。而且目前，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)確實(shí)并未體現(xiàn)出質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的特色，見(jiàn)表3。

表3社區(qū)居民選擇社區(qū)首診的原因

原因人數(shù)選擇率（%）就近方便122616醫(yī)療費(fèi)用低103520醫(yī)生熟悉居民健康狀況95479續(xù)表原因人數(shù)選擇率（%）服務(wù)態(tài)度好113570病人相對(duì)少，等待時(shí)間短86434醫(yī)保報(bào)銷比例合適33167其他9455注：表1、表2、表3數(shù)據(jù)分析均來(lái)自隨機(jī)發(fā)放的198份有效問(wèn)卷。

232轉(zhuǎn)診情況

病人選擇轉(zhuǎn)診主要是因?yàn)樯鐓^(qū)沒(méi)有條件進(jìn)行相應(yīng)的檢查和診治，其次是病人的家屬提出轉(zhuǎn)診要求、擔(dān)心在社區(qū)診治的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。一些社區(qū)醫(yī)生能掌握病人轉(zhuǎn)院后的病情信息，信息反饋的來(lái)源主要是病人自己，這表明醫(yī)院與社區(qū)之間的交流和信息傳達(dá)并不十分暢通和完善。

全科醫(yī)生對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的看法：雙向轉(zhuǎn)診可以說(shuō)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的重中之重，但通過(guò)我們的訪談不難發(fā)現(xiàn)，雙向轉(zhuǎn)診很大程度上成為了病人走出社區(qū)醫(yī)院卻不再回來(lái)的單向轉(zhuǎn)診。雙向轉(zhuǎn)診在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中還在全力執(zhí)行，但是難度很大，除了個(gè)別慢性病患者自身要求下的雙向轉(zhuǎn)診外，其他大部分我們向上轉(zhuǎn)，向下轉(zhuǎn)到社區(qū)的病人就很少，基本上就成了單向轉(zhuǎn)診。

3新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)展全科醫(yī)療存在的問(wèn)題31衛(wèi)生服務(wù)站規(guī)模小，設(shè)備投入不足

在調(diào)查中可以看到，新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站目前共有3個(gè)全科醫(yī)療診室和1個(gè)中醫(yī)全科診室，醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療資源有限。藥品種類多數(shù)為治療基本疾病的基本藥物，有些居民反映在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站看過(guò)病之后還是要到大醫(yī)院開(kāi)藥，除此之外，衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)療設(shè)備配備情況也堪憂，配備設(shè)備只有常規(guī)的消毒、血壓計(jì)、心電圖、B超機(jī)等簡(jiǎn)單診療檢查設(shè)備，若居民要進(jìn)行較復(fù)雜較大型的檢查或手術(shù)，必須去大醫(yī)院。

32部分居民的就醫(yī)觀念尚未轉(zhuǎn)變

據(jù)調(diào)查與訪談顯示，社會(huì)和居民對(duì)全科服務(wù)的認(rèn)識(shí)和理解不足，認(rèn)為全科醫(yī)生是萬(wàn)金油醫(yī)生，水平不高，群眾不能信任；并且對(duì)于自身的健康認(rèn)識(shí)局限，認(rèn)為自己有病自然會(huì)找醫(yī)生，沒(méi)病的時(shí)候不用醫(yī)生上門(mén)。只注重看病，而忽視日常的保健，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率還不高。

33全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)素質(zhì)有待提高

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員整體素質(zhì)還不夠高，由于目前的培訓(xùn)模式還是?？?，沒(méi)有真正意義上的全科教育。新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員學(xué)歷包括本科、大專、中專，但整體上素質(zhì)偏低。社區(qū)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)人員的專業(yè)水平良莠不齊，思維方式、專業(yè)知識(shí)構(gòu)架、服務(wù)意識(shí)和技能等綜合素質(zhì)難以與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的要求相匹配，缺乏高素質(zhì)的全科醫(yī)務(wù)人才，部分全科醫(yī)生的培訓(xùn)時(shí)間短，不能完全改變固有的醫(yī)療習(xí)慣和服務(wù)理念，造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置的不合理，以至于不能滿足社區(qū)居民日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求。

34雙向轉(zhuǎn)診效果不佳，渠道不通暢

“看病難、看病貴”是現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療服務(wù)中不能忽視的問(wèn)題，而合理的雙向轉(zhuǎn)診是解決此種局面的重要途徑。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的最主要職能是常見(jiàn)病的診治以及社區(qū)預(yù)防保健。“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”是這兩類衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職能分工的基本描述，有效的轉(zhuǎn)診制度，對(duì)于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置意義重大。危重病人和疑難病人及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院，而處于康復(fù)期和重于保健的病人向下轉(zhuǎn)入社區(qū)，是合理利用衛(wèi)生資源的重要舉措。新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站仍然處于起步階段，對(duì)“雙向轉(zhuǎn)診”的真正意義認(rèn)識(shí)不夠，“社區(qū)首診制”和“雙向轉(zhuǎn)診制”在實(shí)際操作過(guò)程中并不規(guī)范。我們所見(jiàn)的現(xiàn)狀是雙向轉(zhuǎn)診在運(yùn)行的過(guò)程中，多數(shù)是向上轉(zhuǎn)診，向下轉(zhuǎn)診的病人并不多。轉(zhuǎn)診呈現(xiàn)出“被動(dòng)轉(zhuǎn)診”和“無(wú)序轉(zhuǎn)診”的特征。

4新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全科醫(yī)療發(fā)展對(duì)策

41完善健康檔案，實(shí)施信息共享

社區(qū)服務(wù)站應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)該社區(qū)居民的檔案建立和維護(hù)工作，掌握更加全面的居民信息，方便開(kāi)展全科醫(yī)療工作。同時(shí)，應(yīng)繼續(xù)開(kāi)展惠民便民舉措多做公益性活動(dòng)，為社區(qū)居民帶去更多實(shí)惠，加強(qiáng)居民的信任，形成居民與服務(wù)站之間的良性互動(dòng)。

42強(qiáng)化“人才興站”策略，加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度

新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站可以通過(guò)市、區(qū)政府的政策幫助和資源傾斜建立一個(gè)人才培養(yǎng)與管理的長(zhǎng)效機(jī)制。長(zhǎng)期以來(lái)，該站全科醫(yī)生的人才素質(zhì)是制約新華衛(wèi)生站衛(wèi)生服務(wù)和全科團(tuán)隊(duì)發(fā)展的瓶頸，在開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，人力資源的供給和優(yōu)化也是極其重要的。首先，應(yīng)加強(qiáng)全科團(tuán)的培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平得到提升。其次，增強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)站對(duì)外部?jī)?yōu)秀全科醫(yī)療人才的吸引力。政府也應(yīng)發(fā)揮其作用，建立一整套包括全科醫(yī)生教育、培訓(xùn)、實(shí)習(xí)、晉升在內(nèi)的人才培養(yǎng)與輸送機(jī)制，吸引更多醫(yī)學(xué)人才加入全科醫(yī)療的行業(yè)。

43發(fā)揮中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的優(yōu)勢(shì)

開(kāi)展適宜技術(shù)是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要指導(dǎo)思想，中醫(yī)引入社區(qū)是其重要手段。中醫(yī)其獨(dú)特的治療原則和治療方法在社區(qū)居民日常預(yù)防、保健、康復(fù)階段可發(fā)揮重大作用。中醫(yī)的“治未病”思想可以培養(yǎng)居民健康的生活方式，從源頭保障居民身體健康，與此同時(shí)保健功能的發(fā)揮也間接節(jié)省了醫(yī)療花費(fèi)和醫(yī)療衛(wèi)生資源。

44完善“六位一體”功能，提高衛(wèi)生服務(wù)利用率

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的出發(fā)點(diǎn)是滿足人民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，保護(hù)人民身體健康，是融合了醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和健康促進(jìn)、計(jì)劃生育六項(xiàng)功能為一體的基本衛(wèi)生服務(wù)。[3]要不斷加強(qiáng)宣傳工作，讓居民了解衛(wèi)生站的各項(xiàng)服務(wù)，使醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象從簡(jiǎn)單個(gè)體轉(zhuǎn)向整個(gè)社區(qū)群體，醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容擴(kuò)大化，使預(yù)防、保健、康復(fù)等功能充分發(fā)揮，真正做到防治結(jié)合。醫(yī)療服務(wù)的方式也陸續(xù)從之前的接待進(jìn)院病人過(guò)渡到積極主動(dòng)的進(jìn)入社區(qū)?！傲灰惑w”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)職能應(yīng)該是連續(xù)的、不間斷的、互補(bǔ)的、真正有利于社區(qū)居民的，這樣才能在源頭提高衛(wèi)生資源的利用效率，避免衛(wèi)生資源的無(wú)端浪費(fèi)。

45發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體在社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診中的作用

醫(yī)聯(lián)體是指區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，是將同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，通常由一個(gè)區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村醫(yī)院組成的一個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體，建立和形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的診療模式和格局。[4]醫(yī)聯(lián)體能夠推進(jìn)建立二、三級(jí)醫(yī)院帶社區(qū)的服務(wù)模式，使醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理進(jìn)行有序的銜接，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，建立起分級(jí)醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式。以醫(yī)聯(lián)體為紐帶，大醫(yī)院應(yīng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)形成有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，加強(qiáng)信息的溝通與利用，做到機(jī)構(gòu)間合作，以此提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的利用率。

參考文獻(xiàn)：

[1]郭紅瑛開(kāi)展社區(qū)全科醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)及問(wèn)題[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（8）：393

[2]袁冰上海市長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展政策研究[D].上海：上海交通大學(xué)，2010：12-13

[3]楊靜，鮑勇上海市全科醫(yī)生培養(yǎng)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵問(wèn)題[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，32（10）：1364-1367

[4]張玥黑龍江：2015年底前實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體全覆蓋[EB/OL].（2014-10-28）http：//newsxinhuanetcom/2014-10/28/c_1113008292htm

[5]何麗娟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)型組織維度研究[D].上海：東華大學(xué)，2012

[6]左琦湖南省全科醫(yī)生現(xiàn)狀分析與發(fā)展對(duì)策研究[D].衡陽(yáng)：南華大學(xué)，2013