陳佳順

【摘要】 目的 探討影響降壓藥物療效的原因。方法 分析89例藥物治療效果不好的高血壓患者的臨床資料及處方。結(jié)果 降壓藥物組合不合理（未合用利尿劑）11例；同時(shí)服用其他藥物干擾降壓藥物作用6例；未注意生活方式（包括長期打麻將、撲克， 未限鹽飲食， 頻繁吸煙， 不運(yùn)動(dòng)等）72例；血脂異常48例；血糖異常16例。單一原因者8例， 2項(xiàng)以上者81例。結(jié)論 高血壓療效不好時(shí)， 要關(guān)注這些原因， 進(jìn)行調(diào)治， 以達(dá)到理想的降壓效果。

【關(guān)鍵詞】 高血壓；藥物治療；療效影響

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.106

高血壓的藥物治療， 大多數(shù)患者都能獲得良好效果， 只有少數(shù)患者療效不好。本院開展臨床藥學(xué)工作以來， 對(duì)89例高血壓患者降壓藥物療效不好的原因進(jìn)行了分析， 以供臨床參考及其重視， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年11月～2015年10月本院收治的

89例高血壓使用降壓藥物療效不好患者， 進(jìn)行復(fù)核有關(guān)檢查排除繼發(fā)性高血壓， 男52例， 女37例；年齡最大84歲， 最小39歲。高血壓病史最長26年， 最短3年。

1. 2 方法 89例使用3種以上降壓藥物治療， 劑量也符合病情， 仍未達(dá)到降壓目標(biāo)水平者， 稱為頑固性高血壓或難治性高血壓[1]。分析其臨床資料及處方， 復(fù)查血壓及相關(guān)檢查， 詳細(xì)詢問病史、生活方式等情況。

2 結(jié)果

2. 1 原因分析 ①降壓藥物組合不合理11例（未合用利尿劑）；②同時(shí)服用其他藥物干擾降壓藥物作用6例（患有關(guān)節(jié)炎， 從香港買回來的治療藥品， 說明書為英文， 服用的藥片含有強(qiáng)的松）；③未注意生活方式72例（長期打麻將、撲克， 未限鹽飲食， 頻繁吸煙， 不運(yùn)動(dòng)等）。④血脂異常48例；⑤血

糖異常16例。單一原因者8例， 2項(xiàng)以上者81例。

2. 2 治療轉(zhuǎn)歸 ①11例未使用利尿劑者， 加用利尿劑氫氯噻嗪12.5 mg， q.d. 后發(fā)揮了降壓效果；②6例同時(shí)患有關(guān)節(jié)炎者改用中成藥， 繼用原處方均有降壓療效；③糾正不良生活方式（增加適合個(gè)人的體育運(yùn)動(dòng)， 戒煙或減少吸煙、限酒、限鹽飲食）后繼用原處方仍有效；④控制和治療高血脂、高血糖后服用未服完的降壓藥血壓也降到了正常。

3 討論

高血壓的藥物治療一般療效較好。臨床只有10%高血壓患者[1]， 盡管使用了3種以上合適劑量的降壓藥物聯(lián)合治療， 血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平。本組89例找出了影響降壓療效的原因后， 針對(duì)相應(yīng)原因進(jìn)行消除和調(diào)治， 獲得了良好效果。

3. 1 在降壓藥物處方的組合中未用利尿劑11例， 加用利尿劑后發(fā)揮了降壓效果。有的醫(yī)生怕使用利尿劑后， 會(huì)出現(xiàn)多尿或電解質(zhì)紊亂的情況， 所以在降壓治療中不用利尿劑。但利尿劑用于降壓治療的劑量很小， 一般是常用氫氯噻嗪12.5 mg/d，

很少出現(xiàn)不良反應(yīng)， 多年應(yīng)用比較安全， 降壓主要是通過排鈉， 減少細(xì)胞外容量， 降低外周血管阻力[2]。降壓起效平穩(wěn)、持續(xù)時(shí)間較長、作用持久。所以在原處方中加用利尿劑后， 無效患者能產(chǎn)生療效。

3. 2 因同時(shí)患關(guān)節(jié)疾病6例， 從香港藥房買回來的藥品， 說明書是英文， 患者不知內(nèi)含有強(qiáng)的松， 服用時(shí)間也較長， 激素類藥品可引起水鈉潴留， 增強(qiáng)對(duì)升壓激素的血管收縮反應(yīng)， 能抵消降壓藥物的作用。改用中成藥后， 繼服原處方仍有療效。在臨床工作中， 對(duì)于降壓治療無效時(shí)， 也要關(guān)注這種情況。

3. 3 在治療高血壓中， 忽視生活方式及其行為習(xí)慣等， 也是影響降壓療效的原因。本組有72例患者， 經(jīng)過改善不良生活方式和行為習(xí)慣后， 繼續(xù)服用未服完的降壓藥仍有效果。在臨床工作中， 普遍重視藥物治療， 無效時(shí)往往再藥物更換或增加藥物劑量。具體情況分析如下。

3. 3. 1 注意精神狀態(tài)的放松， 不參與精神緊張的活動(dòng)， 如日夜打麻將、撲克， 交感神經(jīng)處于長期興奮狀態(tài)， 促使兒茶酚胺、血管緊張素等物質(zhì)的增加， 所以降低了降壓藥物的療效。

3. 3. 2 注意合理膳食， 限鹽， 成人食鹽量控制<6 g/d， 飲食過咸、水鈉潴留、血容量增加、血壓升高?？墒秤玫外c高鉀的保健鹽、保健醬油。飲食中飽和脂肪酸、不飽和脂肪酸比值較高也是升高血壓的因素， 所以在藥物降壓的同時(shí)， 要限脂肪， 肉食以魚、雞肉為佳， 控制豬、牛肉的食用， 少吃肥肉及動(dòng)物內(nèi)臟， 雞蛋每天不超過1個(gè)；多食蔬菜和水果。

3. 3. 3 不喝酒或少量喝酒， 喝酒量過大與血壓水平線性相關(guān)， 有長期喝酒習(xí)慣者應(yīng)限量， 白酒25～50 ml/d左右， 葡萄酒100～150 ml/d左右， 啤酒250～500 ml/d[3]左右。吸煙量大也是升高血壓的因素， 高血壓的非藥物治療提倡戒煙或減少吸煙量， 應(yīng)≤5支/d[3]。

3. 3. 4 增加運(yùn)動(dòng)， 運(yùn)動(dòng)有助于減輕體重和改善胰島素抵抗， 提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力， 穩(wěn)定血壓水平。較好的運(yùn)動(dòng)方式是低或中等強(qiáng)度的等張運(yùn)動(dòng)， 可根據(jù)年齡及身體狀況選擇快走或慢跑， 20～60 min/d， 3～5 d/周[1]。保持體質(zhì)量指數(shù)為22～23 kg/m2， 盡量將體質(zhì)量指數(shù)控制在<25 kg/m2。

3. 3. 5 高血脂、肥胖患者， 在降壓藥物療效不好時(shí)， 應(yīng)注意復(fù)查血脂。因?yàn)楦哐?、肥胖患者比血脂正常和非肥胖者的血漿正腎上腺素水平高2倍[2]， 所以在使用降壓藥的同時(shí)加服降脂藥物， 才能更好發(fā)揮降壓藥物的療效。

3. 3. 6 高血糖也是影響降壓藥物療效的原因之一， 高血糖可使細(xì)胞外液擴(kuò)張而升高血壓， 因?yàn)楦哐强纱龠M(jìn)糖在近曲小管重吸收的同時(shí)伴有鈉的重吸收， 通常使總體鈉的重吸收增加10%[4]；高血糖時(shí)也可促進(jìn)蛋白質(zhì)非酶糖化， 非酶糖化終產(chǎn)物與巨噬細(xì)胞上的特異受體結(jié)合引起白介素-1的合成和分泌， 從而導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增殖、管腔狹窄， 收縮性增強(qiáng)， 又使血壓升高。高血糖時(shí)也能激活蛋白激酶C， 以致增加內(nèi)皮細(xì)胞合成內(nèi)皮素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶等血管活性物質(zhì)[5]；也可剌激血管平滑肌增殖， 損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞， 增加合成Ⅵ型膠元， 從而增加纖維粘連蛋白， 促使血管硬化， 以致高血壓的發(fā)生和發(fā)展。高血壓藥物治療效果不好時(shí)不要忘記復(fù)查血糖， 積極治療糖尿病與高血糖， 降壓藥療效才能有效發(fā)揮。

在臨床上， 應(yīng)加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作， 進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)， 提高醫(yī)生和藥師的業(yè)務(wù)水平， 發(fā)揮藥師參與治療的職能。高血壓療效不好時(shí)， 必須考慮有無影響藥物療效的原因， 然后針對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)治， 才能獲得理想的療效。

參考文獻(xiàn)

[1] 陸再英， 鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2010：261.

[2] 何子祥.臨床資料的積累方法和經(jīng)驗(yàn)及其寫作體會(huì).中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2012， 50（26）：112.

[3] 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南（2005年修訂版）.高血壓雜志， 2005， 13（增刊）：20.

[4] 何子祥.老年人不合理用藥分析.臨床合理用藥雜志， 2011， 4（11A）：4.

[5] 何子祥.高血壓危象的診斷和降壓藥物的合理應(yīng)用.臨床合理用藥雜志， 2012， 5（12A）：67.

[收稿日期：2016-01-28]