雷波

【摘要】目的：分析和研究惡性淋巴瘤并發(fā)急性膽囊炎患者的診療以及效果；方法：選取三例以急性膽囊炎入院，后確診急性淋巴癌的患者，分析其診療，以避免誤診；結(jié)果：膽囊惡性腫瘤的發(fā)病率不高 ，在我國占消化道腫瘤第 5～ 6位 ，膽囊腫瘤以腺癌多見 ，膽囊惡性淋巴瘤非常罕見 ，一般轉(zhuǎn)移較早[1]。膽囊原發(fā)性淋巴瘤大多為高度惡性的非霍奇金淋巴瘤，膽囊 MALT-ML（CCL 細(xì)胞型）較罕見[2]。以急性膽囊炎入院的患者，若發(fā)現(xiàn)淋巴瘤疑似，須進(jìn)一步檢查，防止漏診；結(jié)論：急性膽囊炎發(fā)作，疑似淋巴瘤的患者確診后，須對癥治療，配合放化療，效果顯著。對于有疑似惡性淋巴瘤患者，須進(jìn)行篩查，爭取治療的最佳時(shí)機(jī)，以挽救患者生命，提高其生存及生活質(zhì)量；

【關(guān)鍵詞】惡性淋巴瘤；急性膽囊炎

【中圖分類號】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1671-8801（2016）03-0026-02

1 相關(guān)資料

1.1惡性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）

ML是一組起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤的總稱，其主要臨床表現(xiàn)是無痛性淋巴結(jié)腫大，全身各組織器官均可受累。淋巴瘤患者在發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大前或同時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、消瘦、皮膚瘙癢等全身癥狀。

檢查手段：血常規(guī)及其涂片，骨髓活檢及其涂片，血液生化檢查，腦脊液穿刺檢驗(yàn)，組織病理檢驗(yàn)，TCR/lg基因重排。

診斷：ML臨床表現(xiàn)多樣，無痛性淋巴結(jié)腫大可現(xiàn)，其他系統(tǒng)受累或全身癥狀也可見。目前行之有效的篩查手段尚無，提高防癌意識是重要手段。臨床疑似淋巴瘤患者，淋巴結(jié)或受侵組織/器官的穿刺或切取進(jìn)行活檢，病理學(xué)診斷。條件允許，還應(yīng)做細(xì)胞遺傳學(xué)檢驗(yàn)，盡可能地明確病理類型。

治療：放療、化療、自體或異體造血干細(xì)胞移植、手術(shù)治療（僅限組織活檢或并發(fā)癥）。

1.2 急性膽囊炎（cholecystitis）：

急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性和（或）細(xì)菌性急性感染。大概95%的患者合并有膽囊結(jié)石，即結(jié)石性膽囊炎；5%的患者未合并膽囊結(jié)石，即非結(jié)石性膽囊炎。

診斷：1.陣發(fā)性腹絞痛發(fā)作及右上腹壓痛、肌緊張征。

2.血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)劇增，中性粒細(xì)胞增多。

3.B超，膽囊增大，囊壁增厚，可能見結(jié)石影像。

治療：臥床、禁食，嚴(yán)重者胃腸減壓；中藥治療；解痙攣、鎮(zhèn)痛治療；抗菌（血培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)為用藥指導(dǎo)）；如病情不能控制，行外科手術(shù)治療（切除膽囊）。

預(yù)防：飲食清淡，大便通暢，多走多運(yùn)動，避免久坐，心情保持舒暢。

2 3例惡性淋巴瘤并發(fā)急性膽囊炎患者病歷

2.1病歷1：56歲男性，反復(fù)右上腹痛7天伴發(fā)熱入院。查體：皮膚及黏膜無瘀點(diǎn)瘀斑，淺表腫大淋巴結(jié)未捫及，心肺聽診無異常。右上腹壓痛，陽性莫菲征，無反跳痛及肌緊張，肝臟肋下未捫及，脾肋 下未捫及，肝腎區(qū)無叩痛。血常規(guī)：WBC（6.03×109/L，Hb（128g/L），N（0.837 ，PLT（78×109/L，嗜酸細(xì)胞（0.01×109/L。肝腎功能正常，腹部B型超聲：肝區(qū)回聲改變，膽囊壁彌漫性增厚。腹部平片：不全性腸梗阻。腹部增強(qiáng) CT和MRI提示門靜脈周邊低密度，膽囊壁水腫，兩下肺炎癥感染，胸腔積液雙側(cè)，腹盆腔積液，后腹膜、盆腔多枚淋巴結(jié)顯示。入院診斷：（1）急性膽囊炎；（2）兩下肺感染；（3）雙側(cè)胸腔積液。

2.2 病歷2：上腹疼痛 9天 ，以“急性膽囊炎、膽囊結(jié)石”入院?；颊唧w健。體檢： 體溫36.8℃， 心率85次/min， 呼吸頻率20次/min， 血壓150/90 mm Hg（ 20. 0—12. 0 kPa）。皮膚及鞏膜無黃染 ，淺表淋巴結(jié)未捫及，腹平軟，右上腹及劍突下壓痛明顯， 陽性莫菲征， 肌緊張征無，肝區(qū)叩痛，移動濁音陰性 ，腸鳴音3次/min。檢驗(yàn)結(jié)果： CEA 4. 6ng /ml， AFP< 25 ng /ml，轉(zhuǎn)氨酶 207 U /L。B超：膽囊6. 0cm×2. 1cm，壁厚0.6 cm，且不光滑，腔內(nèi)可見回聲團(tuán) ，最大直徑約2.2cm。2001年 6月29日全麻行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，且順利。膽囊壁約厚0.3cm，取出大小結(jié)石數(shù)十枚。

病理診斷： （ 1） B細(xì)胞型惡性淋巴瘤 （大無裂細(xì)胞為主型 ）； （ 2）膽囊結(jié)石。

本例膽囊頸旁標(biāo)本未見腫瘤組織 ，應(yīng)考慮早期 ，術(shù)后配合化療效果好[1]。

2.3 病歷3：68歲男性， 右上腹脹、不適伴肝區(qū)痛、乏力、食欲消退、消瘦半月，入院查體 ：肝區(qū)叩痛， CT顯示肝占位性病變 ，膽囊癌。全麻行膽囊切除術(shù)， 肝中葉切除術(shù)，膽總管探測。術(shù)中見膽囊大網(wǎng)膜包裹，囊壁增厚，質(zhì)硬，并向肝臟浸潤成4cm×4cm×4cm包塊，胰頭質(zhì)硬，膽總管呈條索狀。病理及免疫組化診斷：膽囊及肝臟 MALT-ML（CCL 細(xì)胞型）， 外科建議出院休息一段時(shí)間后化療。術(shù)后失訪，病歷丟失[2]。

3 探討

這三例患者都是因疑似急性膽囊炎入院（右上腹絞痛，右上腹壓痛、肌緊張征）。急性膽囊炎和惡性淋巴瘤，治療方案有所不同，如果患者因急性膽囊炎入院，醫(yī)護(hù)人員忽略了可能提示惡性淋巴瘤的指征，就會造成病情延誤。同時(shí)在外科手術(shù)中，對于切除物，務(wù)必活檢，避免漏診。

病歷1入院初，淺表腫大淋巴結(jié)未捫及，以急性膽囊炎對癥治療，效果不明顯，說明診斷不明確。進(jìn)一步檢查才發(fā)現(xiàn)左頸部、腹股溝多枚淺表淋巴結(jié)腫大，按照惡性淋巴瘤治療，病情基本控制。

病歷2 術(shù)后活檢，發(fā)現(xiàn)B細(xì)胞型惡性淋巴瘤，且未見腫瘤組織，術(shù)后配合化療效果明顯，外科手術(shù)取活檢相當(dāng)重要，發(fā)現(xiàn)HL于早期，爭取到了治療的時(shí)間。

病歷3最終診斷為MALT-ML（CCL 細(xì)胞型），較罕見。

以急性膽囊炎入院的患者，不論是行手術(shù)還是保守治療，均應(yīng)排除膽囊原發(fā)或繼發(fā)淋巴瘤，手術(shù)后活檢以及病情的密切觀察，都很重要。一旦確診淋巴瘤，及時(shí)做相應(yīng)處理（體質(zhì)和安全評估，放療化療，以及毒副反應(yīng)的處理），醫(yī)護(hù)人員對于患者及家屬的心理護(hù)理液不可忽視。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉少逵，李義鵬，金健，陳玉山，膽囊惡性淋巴瘤 1例報(bào)告[J]，Journal of Practical Oncology Vol. 17 No. 3 2002：172；

[2] 虞梅寧，徐天蓉，鄭肇巽，膽囊粘膜相關(guān)型淋巴瘤 4 例臨床病理觀察及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]，臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2000 Jun；16（3）：203-206；