王雷

【摘要】目的：探討乳腺癌保乳手術(shù)的臨床適應(yīng)癥及臨床效果。方法：我科收治28例早期乳腺癌患者，采用腫塊局部廣泛切除加腋窩淋巴結(jié)清掃保乳治療手術(shù)，術(shù)后輔助放、化療與內(nèi)分泌治療等。結(jié)果：28例早期乳腺癌患者均順利康復(fù)，隨訪3年，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。術(shù)后患者乳房美容效果滿意率為96.4%。結(jié)論：早期乳腺癌患者是保乳手術(shù)治療的適應(yīng)癥，手術(shù)創(chuàng)傷小，能保持乳房外形完整性、美觀，術(shù)后配合放、化療與內(nèi)分泌治療等措施，取得很好的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；保乳手術(shù)；治療；

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1671-8801（2016）03-0059-01

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，保乳手術(shù)已成為國內(nèi)外治療早期乳癌的首選，我國開展乳腺癌的保乳手術(shù)逐漸增多[1]。有研究表明早期乳腺癌患者保乳手術(shù)結(jié)合術(shù)后放、化療等綜合方法治療與乳腺癌改良根治術(shù)相比，患者的復(fù)發(fā)率與生存率都無明顯差異[2]。目前不斷改善的放化療技術(shù)與新腫瘤藥物的應(yīng)用，使保乳手術(shù)成為手術(shù)治療的首選方法[3]。我科于2013年4月～2014年4月對28例早期乳腺癌患者行保乳手術(shù)，臨床效果好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組患者28例，年齡28～66歲，平均38.5歲；部位：外上象限18例、外下象限5例、內(nèi)上象限3例、內(nèi)下象限2例；腫瘤病灶：腫瘤直徑≤3cm；臨床分期為Ⅰ～ⅡA期。

1.2治療方案 ⑴保乳手術(shù)：依據(jù)腫瘤所處象限位置設(shè)計(jì)手術(shù)的皮膚切口，通常選擇半月弧形或梭形放射狀切口，切除1/4乳腺或擴(kuò)大的腫瘤切除術(shù)切開皮膚后，用電刀在距腫瘤邊緣2-3cm的正常乳腺組織內(nèi)，將腫瘤連同周圍部分正常乳腺組織及部分胸大肌筋膜在內(nèi)一并切除。然后用線標(biāo)記出切除腫塊的各邊界的方位，送病理科做冰凍病理檢查。腫瘤切除后，創(chuàng)腔要嚴(yán)密止血，乳腺切緣的縫合據(jù)切口的深度行一層或二層縫合，然后縫合皮膚。腋淋巴結(jié)清掃時(shí)，應(yīng)更換在切除腫瘤時(shí)所有使用的手術(shù)器械。腋窩切口選擇，一般情況下，腋窩淋巴結(jié)清掃另做切口，可做腋前線與腋后線間的弧向上的，橫弧形切口，長5-6cm，若腫瘤位于乳腺外上象限，位置靠近腋窩時(shí)，做原切口的延長切口。切開皮膚后，用電刀在皮下分離皮瓣，皮瓣可以保留少量的脂肪及血供，皮瓣上、下分離5cm。用電刀分離胸大肌前的脂肪至胸大肌下，然后向內(nèi)分離出胸小肌，再沿胸小肌向上到腋靜脈，沿腋靜脈下緣切開喙鎖筋膜，將腋靜脈周圍的脂肪，淋巴組織分離，保留胸長神經(jīng)及胸背神經(jīng)，同時(shí)清除胸大肌與胸小肌間腫大淋巴結(jié)。腋窩放置負(fù)壓引流管，另戳口引出，縫合皮膚；⑵術(shù)后放化療或內(nèi)分泌治療。

1.3乳房美容效果 評判標(biāo)準(zhǔn)采用張保寧[4]提出的美容評定標(biāo)準(zhǔn)：⑴優(yōu)、良：雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤2cm，患側(cè)乳房外形與健側(cè)無明顯差異，外觀正常，無瘢痕所致的乳腺上提或變形，手感患側(cè)與健側(cè)無差別，皮膚正常；⑵一般：雙乳對稱，雙乳頭水平差距>2cm且≤3cm，患側(cè)乳房外形基本正常或略小于健側(cè)，手感患側(cè)略差，皮膚顏色變淺或發(fā)亮；⑶差：雙乳明顯不隊(duì)稱，雙乳頭水平差距>3cm，患側(cè)乳房外觀變形，并較健側(cè)明顯略小，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣，粗糙。

2 結(jié)果 28例早期乳腺癌患者均順利康復(fù)，術(shù)后無出血、感染、皮下積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥。出院后隨訪3年，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。 3年生存率為100%。術(shù)后患者乳房美容效果：優(yōu)、良23例、一般4例、1例差，滿意率為96.4%，

3 討論

乳腺癌是危害女性生活和生命的惡性腫瘤之一，保乳治療主要是針對早期乳腺癌采取的有效地治療方式，為防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前檢查、掌握手術(shù)適應(yīng)證。鉬靶X線檢查能檢出直徑僅為0.5 cm以下的早期癌和微小癌，與彩超聯(lián)合可明確腫瘤的部位、大小、病變程度，為進(jìn)行保乳治療提供依據(jù)。保乳手術(shù)的適應(yīng)證：Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，腫瘤直徑≤3 cm，且與皮膚、胸肌無浸潤黏連；單發(fā)病灶，腫瘤距乳暈邊緣≥2cm；原位癌包括導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌，腫瘤的位置距乳暈>2.2 cm；腋淋巴結(jié)陰性或單發(fā)可活動直徑≤2 cm的淋巴結(jié)[5]；術(shù)中快速病理證實(shí)手術(shù)切緣無癌細(xì)胞殘留；以年輕女性患者為主，患者本人有保乳愿望；病人有能力承擔(dān)及接收系統(tǒng)放化療及內(nèi)分泌治療。對多病灶、妊娠期、腫瘤位于乳腺中心、炎性乳腺癌以及無法接受放療的病人，則不宜行保乳手術(shù)。

符合保乳手術(shù)治療的患者以首選保乳手術(shù)綜合治療法為宜，既能最大程度上保留乳房外觀的基礎(chǔ)又能達(dá)到根治乳腺癌的效果是保乳手術(shù)的最基本目的。保乳與根治腫瘤兩者密不可分。保乳手術(shù)切口的選擇應(yīng)避免在乳房暴露部位，有時(shí)可在鄰近部位做手術(shù)切口，經(jīng)短距離的潛行分離并切除腫瘤。術(shù)中盡量保留皮下脂肪層，避免分離薄皮瓣，也是保證術(shù)后美觀的關(guān)鍵因素。Park等的研究表明保乳手術(shù)中距離腫瘤邊緣0.5-1cm切除，切緣陽性者為5%，且復(fù)發(fā)率高，切口的選擇至少要保證切緣距離腫瘤2cm，手術(shù)后不會影響乳房外觀。切口距離太近易導(dǎo)致切緣癌殘留，易引發(fā)腫瘤局部復(fù)發(fā)。根據(jù)患者的具體情況，既保證切緣癌陰性又較好的保留乳房外形。腫瘤處于外上象限時(shí)，1個切口就可以同時(shí)切除腫塊和清掃腋窩淋巴結(jié)。若腫瘤在其他象限則腫瘤切除與腋窩淋巴結(jié)清掃需要分別給予切口處理。實(shí)施保乳手術(shù)方案時(shí)，要兼顧治療效果與提高患者生活質(zhì)量，權(quán)衡利弊關(guān)系，最終達(dá)到預(yù)期的保乳治療效果。采取保乳手術(shù)需要實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃范圍為背闊肌前端至胸小肌內(nèi)側(cè)邊緣，需要達(dá)到Ⅰ～Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)術(shù)中清除腋窩淋巴結(jié)數(shù)量、轉(zhuǎn)移數(shù)量，指導(dǎo)后期放化療治療方案。

乳腺癌患者手術(shù)后的放化療治療也是保乳療法中不可缺少的治療措施，可以有效減少術(shù)后的局部復(fù)發(fā)。有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示[6]，術(shù)后采取放化療患者10年局部復(fù)發(fā)率僅為8.7%，未采取放化療治療的患者局部復(fù)發(fā)率高達(dá)25.3%。目前我國早期乳腺癌的手術(shù)治療中，保乳手術(shù)已經(jīng)逐漸被患者所接受，已經(jīng)能夠有效替代乳腺癌根治術(shù)[7]。

綜上所述，對早期乳腺癌患者符合保乳手術(shù)治療適應(yīng)癥的需行保乳手術(shù)，輔助放化療或內(nèi)分泌治療，保留了患者乳房外觀，又達(dá)到根治目的，臨床療效好，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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