莊海文 陳一塵 楊金云 平洪 趙海劍 張曉雨

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?經(jīng)驗交流?

3D腹腔鏡直腸癌根治術(shù)28例治療體會

莊海文 陳一塵 楊金云 平洪 趙海劍 張曉雨

【摘要】目的 探討3D高清腹腔鏡在直腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。方法 對我院2015年11月至2016年2月行3D腹腔鏡直腸癌根治術(shù)28例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中Dixon手術(shù)18例、Miles手術(shù)10例。結(jié)果 28例均順利進(jìn)行3D腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)，無中轉(zhuǎn)及死亡病例，平均手術(shù)時間為（150±21）min，平均出血量為（52±23）ml，腸蠕動恢復(fù)時間為（2.1±1.8）d，恢復(fù)流質(zhì)飲食時間為（2.0±0.6）d，平均清掃淋巴結(jié)（16.3±2.8）個，平均住院時間為（8.9±3.5）d，無術(shù)后出血、吻合口漏、狹窄、輸尿管損傷或者腸梗阻的發(fā)生。結(jié)論 3D高清腹腔鏡能實現(xiàn)精細(xì)化操作，使用3D腹腔鏡行直腸癌根治手術(shù)更方便，手術(shù)質(zhì)量更高，并發(fā)癥更少，取得良好的近期療效。

【關(guān)鍵詞】直腸腫瘤； 外科手術(shù)； 腹腔鏡； 3D

隨著外科技術(shù)和器械的日新月異，腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)已經(jīng)越發(fā)普及。近期腹腔鏡系統(tǒng)已經(jīng)更新至高清立體（3D）腹腔鏡系統(tǒng)，其主要優(yōu)勢在于恢復(fù)了腹腔內(nèi)臟器的立體感、層次感，使術(shù)者能更好的掌握解剖層次［1-4］。2015年11至2016年2月我科對28例直腸癌患者，進(jìn)行了3D腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，取得了滿意效果?，F(xiàn)將28例患者的臨床資料及手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

28例患者中，其中男15例，女13例；年齡48～76歲，平均63.5歲；行直腸癌Dixon手術(shù)18例、Miles手術(shù)10例；術(shù)前均行結(jié)腸鏡檢查和病理活檢證實為惡性腫瘤。術(shù)后Dukes A、B、C、D分期分別為5、12、10及1例；術(shù)后病理：低分化腺癌9例、中分化腺癌14例，粘液腺癌5例。均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。使用美國VIKING公司的三維高清腹腔鏡系統(tǒng)。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和患者的知情同意。

二、手術(shù)方法

遵循腫瘤根治手術(shù)無瘤操作原則。佩戴3D眼鏡進(jìn)行手術(shù)操作。手術(shù)均采用截石位，采用5孔操作。直腸癌切除時，靠近腸系膜根部打開乙狀結(jié)腸系膜，分離至腹膜返折水平，沿著腸系膜下血管的走行清掃其周圍淋巴結(jié)，用可吸收血管夾高位離斷夾閉腸系膜下血管。用超聲刀向下分離出骶前間隙，在腹膜返折水平下，沿直腸前方的腹會陰筋膜向下游離直腸前壁，沿直腸系膜側(cè)壁與盆叢之間用超聲刀銳性分離達(dá)肛提肌筋膜表面。Dixon手術(shù)：在腫瘤下緣5 cm處裸化直腸系膜，在腫瘤下緣3～5 cm處用線性切割閉合器切斷腸管。于左下腹作4 cm切口，取出腸段，于腫瘤上緣10～15 cm處切斷乙狀結(jié)腸，移去標(biāo)本。近端結(jié)腸置人吻合器釘艙，荷包縫合?；丶{腸段，重新建立氣腹，在鏡下行直腸低位吻合。Miles手術(shù)：在游離直腸后于左下腹作4 cm切口，取出腸段，于腫瘤上緣10～15 cm處切斷乙狀結(jié)腸，肛側(cè)斷端回納腹腔，經(jīng)會陰部手術(shù)取出，近側(cè)斷端造瘺。會陰部手術(shù)及造瘺手術(shù)方法同開腹手術(shù)。

結(jié) 果

本組28例3D腹腔鏡直腸癌手術(shù)均獲得成功。平均手術(shù)時間為（150±21）min，平均出血量為（52±23）ml，平均下床活動時間為（1.5±1.1）d，腸蠕動恢復(fù)時間為（2.1±1.8）d，進(jìn)食時間為（2.0±0.6）d，平均清掃淋巴結(jié)（16.3±2.8）個，平均住院時間為（8.9±3.5）d。

所有標(biāo)本的上下切緣均為陰性，無術(shù)后出血、吻合口漏、狹窄、輸尿管損傷或者腸梗阻的發(fā)生。術(shù)后恢復(fù)良好，無圍手術(shù)期死亡病例。見表1。

表1 28例患者一般資料及圍手術(shù)期結(jié)局指標(biāo)表

討 論

自從20多年前腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于直腸癌手術(shù)，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的可行性及安全性已得到了大家的認(rèn)可，表現(xiàn)出明顯微創(chuàng)優(yōu)勢，如創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、疼痛輕、恢復(fù)快，術(shù)后生活質(zhì)量高等；且在切緣長度及淋巴結(jié)清掃數(shù)目等根治指標(biāo)方面與傳統(tǒng)開腹手術(shù)效果相當(dāng)。

但是傳統(tǒng)腹腔鏡是二維平面成像技術(shù)，術(shù)者在顯示器中無法辨別腹腔內(nèi)組織的前后、遠(yuǎn)近關(guān)系，對于手術(shù)器械的進(jìn)入深度很難掌握［5-6］；因此，完成高質(zhì)量的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)非常的困難，只有在完成相當(dāng)大數(shù)量的手術(shù)病例，越過學(xué)習(xí)曲線后才能達(dá)到。如何縮短手術(shù)醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線，使其較快掌握腹腔鏡下直腸癌根治技術(shù)，這對于腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的推廣是關(guān)鍵。因此，3D腹腔鏡應(yīng)運而生。Romero-Loera S等［7］在使用2D與3D腹腔鏡模擬器的研究中得出：使用3D腹腔鏡的操作時間更少，學(xué)習(xí)曲線縮短。Ji等［8］的研究證實3D腹腔鏡技術(shù)在直腸癌閉孔淋巴結(jié)清掃較2D腹腔鏡系統(tǒng)相比具有更明顯的優(yōu)勢。目前有學(xué)者認(rèn)為3D腹腔鏡優(yōu)勢明顯，可以在今后取代2D腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)［9］。

本組28例直腸癌患者采用3D高清腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，取得了較好的術(shù)后近期療效指標(biāo)，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后肛門排氣時間、進(jìn)食時間等效果均較好，尤其在淋巴結(jié)清掃上取得了滿意的數(shù)目。

通過對28例直腸癌患者行3D腹腔鏡下手術(shù)治療，我們認(rèn)為3D腔鏡下行直腸癌根治術(shù)，具有以下優(yōu)點：（1）3D高清腹腔鏡能使視野放大8～40倍，在裸化腸系膜下動脈及清掃淋巴結(jié)方面更加精準(zhǔn)，對于下腹下等神經(jīng)的辨認(rèn)更加精確，確保了術(shù)后患者排尿功能、性功能的保留，并且提高了輸尿管等重要臟器的分辨，最大限度的降低了誤損傷，保證了手術(shù)質(zhì)量；（2）3D腹腔鏡系統(tǒng)能提供更精確的空間定位、立體感強(qiáng)，使鏡下縫合打結(jié)等操作變得方便，特別是在Miles手術(shù)中關(guān)閉盆底腹膜時變得快捷；（3）鏡頭自身加熱，減少術(shù)中擦拭鏡頭的操作，縮短了手術(shù)時間；（4）與手術(shù)機(jī)器人相比，雖然都是3D成像，具有立體真實感，但是其費用低，術(shù)前準(zhǔn)備時間短，有利于在基層醫(yī)院的推廣。

但是我們在手術(shù)過程中也發(fā)現(xiàn)：（1）一旦有出血，失真嚴(yán)重，特別是在剛開始使用3D腹腔鏡期間，這時需要耐心處理，準(zhǔn)確止血，確保解剖層次的正確；（2）由于其鏡頭是平行雙通道，鏡頭不能隨意調(diào)整角度，在分離至腹膜反折以下至骨盆后視野容易受限。

在總結(jié)28例經(jīng)3D腹腔鏡直腸癌根治術(shù)成功經(jīng)驗基礎(chǔ)上，我們認(rèn)為：3D腹腔鏡方法治療直腸癌，能提供真實立體感，使腹腔鏡手術(shù)變得簡單，縮短了學(xué)習(xí)曲線，易于在基層醫(yī)院開展，相信隨著醫(yī)學(xué)器械的發(fā)展，更加能適應(yīng)臨床的需要。

參 考 文 獻(xiàn)

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［ 3 ］ 房學(xué)東. 3D腹腔鏡的研究進(jìn)展［J］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2014（4）： 5-7.

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（本文編輯：楊明）

莊海文， 陳一塵， 楊金云， 等. 3D腹腔鏡直腸癌根治術(shù)28例治療體會 ［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2016， 5（3）：269-271.

Application of three-dimensional laparoscope in radical resection of rectal cancer.

Zhuang Haiwen，Chen Yichen， Yang Jinyun， Ping Hong， Zhao Haijian， Zhang Xiaoyu. Department of General Surgery， the Affliated Huai?an Hospital of Xuzhou Medical College， Huai?an 223002， China
Corresponding author: Zhang Xiaoyu， Email: yllzxy@163.com； Chen Yichen， Email: doccyc@163.com

【Abstract】Objective To investigate the application of three-dimensional laparoscopic resection for rectal carcer. Methods The clinical data of 28 patients with rectal carcer undergoing three-dimensional laparoscopic resection were retrospectively reviewed. The operations included 18 cases of rectal anterior resection （Dixon） and 10 cases of abdominal perineal resection （Miles）. Results All operation succeeded. The mean time of operation was （150±21） mins， average intraoperative bleeding was （52±23） mL， the bowel movement recovered at a mean of （2.1±1.8） postoperative days， the mean postoperative time of liquid intake was （2.0±0.6） days， the mean number of lymph nodes dissected was （16.3±2.8） each case， the mean postoperative hospital stay was （8.9±3.5） days. No postoperative bleeding， anastomotic leakage， stenosis，ureteral injury or the occurrence of intestinal obstruction occured. Conclusions The three-dimensional laparoscopic radical resection for rectal cancer may be performed safely and effectively with decreased surgical difficulties.

【Key words】Rectal neoplasms； Surgical procedures， operative； Laparoscope； 3D

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.03.015

基金項目：2015江蘇省淮安市社會發(fā)展重點研發(fā)項目（No.HAS2015009）

作者單位：223002 江蘇，徐州醫(yī)學(xué)院附屬淮安醫(yī)院普外科

通訊作者：張曉雨，Email：yllzxy@163.com；陳一塵，Email：doccyc@163.com

收稿日期：（2016-03-14）