李雪嬌 高 虹 劉喬建 蘇業(yè)欽

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科，云南 昆明 650228）

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彩色多普勒超聲在小兒膿胸診治中的應(yīng)用價(jià)值

李雪嬌 高 虹 劉喬建 蘇業(yè)欽

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科，云南 昆明 650228）

【摘要】目的 探討小兒膿胸超聲聲像圖特征在臨床合理診治中的作用。方法 對376例小兒膿胸超聲聲像圖，與穿刺、手術(shù)所得膿液；痰及外周血細(xì)菌涂片培養(yǎng)結(jié)果，手術(shù)病理對照，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 小兒膿胸聲像圖特征表現(xiàn)：①急性膿胸229例，占61%；慢性膿胸147例，占39%；②病因：以細(xì)菌感染為主；③部位：單側(cè)多發(fā)，尤其右側(cè)常見；④所有病例均通過抗感染配合胸腔穿刺抽液、閉式引流；手術(shù)治療痊愈，超聲診斷符合率100%。結(jié)論 小兒膿胸聲像圖特征性改變可為臨床診斷治、療效觀察和預(yù)后評估提供有價(jià)值的診斷依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】小兒；膿胸；超聲

超聲是一種簡便易行、輔助臨床確診小兒膿胸的重要方法。近年來小兒膿胸有增加趨勢，且慢性膿胸需手術(shù)治療的病例也在增多［1］?，F(xiàn)將我院2010年1月至2014年12月收治的376例小兒膿胸住院患者聲像圖與超聲引導(dǎo)穿刺、手術(shù)所得膿液、痰及外周血細(xì)菌涂片培養(yǎng)結(jié)果，手術(shù)病理對照，以探討超聲對其診斷及治療的積極價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料：2010年1月至2014年12月本院住院膿胸患兒376例，男220例，女156例，年齡28 d～13歲，＜3歲125例，3～7歲202例，7～13歲49例。入院時(shí)病程1～28 d，患兒多以發(fā)熱、咳嗽、胸痛，乏力、呼吸困難且經(jīng)其他醫(yī)院治療數(shù)日無效到我院就診，入院后均行超聲檢查確認(rèn)為膿胸，191例胸片檢查存在肺部炎癥，肺炎支原體抗體IgM陽性患兒36例。177例行胸腔積液穿刺治療，52例行胸腔閉式引流，147例慢性膿胸行胸膜纖維板剝脫術(shù)，所得膿液均涂片或細(xì)菌培養(yǎng)，162例行痰及外周血涂片或細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2 方法：Aloka prosound a10、prosound F75及Philips iU 22彩色多普勒多功能超聲診斷儀，凸陣或線陣探頭，頻率3.5～10 MHz。一般無需特殊準(zhǔn)備?；颊咭话闳∽?，背向探查者端坐于檢查床，于平靜呼吸下自上而下逐一肋間進(jìn)行背部探查，找到胸腔積液的上界后，往下觀察胸腔病變，重點(diǎn)觀測積液分布、透聲情況、有無包裹，胸膜有無增厚，肺部有無實(shí)變等。

2 結(jié) 果

2.1聲像圖特征：本組376例膿胸患兒均檢出胸腔積液，透聲差，達(dá)100%。按病程長短分急性膿胸及慢性膿胸：

2.1.1急性膿胸229例（61%），無回聲透聲差，內(nèi)可見細(xì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲飄移及粗細(xì)不等的多條線狀或條索樣回聲，隨呼吸擺動（圖1）。其中包裹性積液96例，占42%，表現(xiàn)為局限性無回聲區(qū)域，不隨體位改變移動；大量胸腔積液77例，占33%（圖1）；中等量積液131例，占57%；少量胸腔積液21例，占10%。

2.1.2慢性膿胸147例，占39%：超聲可見無回聲較局限，分布不均勻，被分隔光帶隔成多房狀、蜂窩狀（圖2），不隨體位改變移動，其中97例，占66%，伴臟層或壁層胸膜回聲不規(guī)則增強(qiáng)、毛糙、增厚，厚約0.5～1.8 cm（圖3）。

圖1　左側(cè)急性膿胸（大量積液）

圖2　右側(cè)慢性膿胸（積液被分隔光帶隔成蜂窩狀）

圖3　右側(cè)慢性膿胸（壁層胸膜增厚）

圖4　圖3右側(cè)膿胸伴纖維板形成病理切片

2.2感染病原體種類：376例超聲引導(dǎo)穿刺及手術(shù)所得膿液、162例行痰及外周血涂片或細(xì)菌培養(yǎng)；檢出致病菌：肺炎球菌感染169例，占45%；金黃色葡萄球菌鏈球菌21例，占6%；大腸埃希菌15例，占4%；肺炎克雷伯菌11例，占3%；大腸桿菌7例，占2%；流感嗜血桿菌4例，占2%；其中混合感染（以上致病菌互相混合，或合并肺炎支原體、結(jié)核桿菌）58例，占15%。未查出病原體149例，占40%。

2.3感染部位：單側(cè)胸腔積液297例，占79%（右側(cè)189例，占63%；左側(cè)108例，占37%），雙側(cè)胸腔積液79例，占21%。

2.4治療與轉(zhuǎn)歸：所有病例均通過抗感染及配合胸腔穿刺抽液、閉式引流、手術(shù)治療痊愈。

3 討 論

膿胸是胸膜急性感染并有胸膜腔積膿［2］，是一個(gè)連續(xù)性的過程，從病理生理上常分為3個(gè)階段［3］：滲出階段，肺部的炎性過程引起胸腔內(nèi)清亮液體的積聚，造成胸腔積液滲出階段；隨著胸腔積液的增多，胸膜受損，細(xì)菌侵入胸膜腔，進(jìn)入纖維膿胸階段，即臨床診斷的膿胸；機(jī)化階段，成纖維細(xì)胞浸潤胸膜腔，薄的有彈性的胸膜機(jī)化厚的無彈性的纖維板，這種堅(jiān)韌的纖維板阻止了肺的復(fù)張，損害肺的功能，4～6周后進(jìn)一步發(fā)展為慢性膿胸。超聲檢查對于胸腔積液十分敏感，不同的病理生理階段超聲檢查均有特征性改變，對于膿胸分型、診斷及治療起到積極輔助作用。本組病例探討的是小兒膿胸的聲像圖改變與臨床關(guān)聯(lián)：

本組資料總結(jié)表明：1～7歲患兒發(fā)病率較高，可能與這一年齡段免疫力低，外出活動增加。感染率增加有關(guān)［4］。右主支氣管較短、直，易引起右側(cè)胸腔炎性病變，右側(cè)膿胸多見。在成人結(jié)核、腫瘤是胸腔積液的最常見病因［5］，本研究中患兒膿胸的病因以感染性居首位，主要致病菌為肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等，多數(shù)病例（191例，占50%）是在肺部感染基礎(chǔ)上細(xì)菌侵入胸膜腔所引起胸膜腔積液，臨床上稱為肺炎旁胸腔積液（胸腔積液與肺炎的發(fā)生密切相關(guān)）［6］，感染嚴(yán)重時(shí)發(fā)生胸腔積膿，需要引流胸腔積膿消除感染，促使肺膨脹，恢復(fù)肺功能，此刻超聲檢查可發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)的積液透聲差，有細(xì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲飄移，少量纖維素的滲出形成細(xì)絲狀、條索狀的回聲漂浮于積液之中，隨呼吸運(yùn)動而擺動，超聲還能較準(zhǔn)確地估計(jì)胸腔積液量，對于判斷積液距胸表面深度也較準(zhǔn)，可以對積液進(jìn)行定位，同時(shí)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行抽液，可以觀察到液體減少程度，再發(fā)情況及穿刺針?biāo)诓课慌c周圍組織關(guān)系，給內(nèi)科胸腔穿刺提供了較好的幫助［7］，對于癥狀明顯者反復(fù)穿刺經(jīng)超聲監(jiān)測膿液增長迅速，膿液黏稠，則需胸腔閉式引流術(shù)。部分患兒由于治療不徹底或不及時(shí)等諸多因素影響，病程遷延至4～6周，纖維素滲出是各種炎癥的共同病變，隨著纖維素的滲出量多少，沉積方式，是否粘連形成，所產(chǎn)生的回聲有所不同，可形成分隔光帶將膿液隔成多房狀、蜂窩狀；亦可隨同白細(xì)胞、少量內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成滲出物附著在胸膜上形成胸膜不規(guī)則增厚，影響到肺擴(kuò)張，稱慢性膿胸，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)外科治療行開放引流或行胸膜剝脫術(shù)，本組病例147例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)為膿胸伴胸膜纖維板形成（圖4）。

總之，由于超聲診斷膿胸具有靈敏度高、特異性強(qiáng)、定位準(zhǔn)確的特點(diǎn)，可以為臨床診斷、治療、療效觀察和預(yù)后評估提供重要的資料，使臨床通過抗感染配合超聲引導(dǎo)穿刺定位抽液、閉式引流使膿胸得到及時(shí)治療，同時(shí)超聲對決定外科手術(shù)時(shí)間提供了可靠依據(jù)，避免了患者接受不當(dāng)治療［7］，提高患兒的治愈率。

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中圖分類號：R445.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）05-0112-02