張映波 謝海洋 陳果 付能高 蔚鄭連杰 李正維 蔣成

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腰椎 Wiltse 手術(shù)入路 TLIF 與改良 TLIF 治療腰椎不穩(wěn)癥的臨床研究

【摘要】目的 比較腰椎 Wiltse 手術(shù)入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）與腰椎后正中入路改良 TLIF 治療腰椎不穩(wěn)癥的臨床療效。方法 2012 年 1 月至 2015 年 5 月，我科收治腰椎不穩(wěn)癥患者 68 例，其中男 37 例，女 31 例，年齡 41～72 歲，平均 60.8 歲；病程 6 個(gè)月～12 年，平均 22.6 個(gè)月。改良 TLIF 組 37 例，行腰椎后正中入路改良 TLIF 術(shù)；Wiltse 入路組 31 例，行腰椎后正中經(jīng)椎旁肌間隙入路 TLIF 術(shù)。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血清肌酸激酶、引流管放置時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院天數(shù)、植骨融合率，采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）和日本矯形外科學(xué)會(huì)評(píng)分（Japanese orthopedic association，JOA）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）等標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)其臨床療效。結(jié)果 68 例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間 24～38 個(gè)月，平均 28.6 個(gè)月，改良 TLIF組與 Wiltse 組在術(shù)中出血量（462.32±52.28）ml vs.（266.82±56.42）ml、術(shù)后引流量（301.92±68.22）ml vs.（140.52±58.65）ml、術(shù)后臥床時(shí)間（5.8±1.2）天 vs.（3.1±0.9）天、住院天數(shù)（9.8±1.4）天 vs.（6.2±1.2）天方面比較，Wiltse 入路組均優(yōu)于改良 TILF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)時(shí)間、融合率方面兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)前血清肌酸激酶比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 12 h（864.26±61.43）IU/L vs.（408.32±70.35）IU/L、術(shù)后 3 天（521.82±50.22）IU/L vs.（328.53±60.84）IU/L兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后 7 天兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者腰腿痛VAS、JOA、ODI 評(píng)分同術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組 VAS 評(píng)分術(shù)后 1 周（3.63±0.43）分 vs.（1.94±0.53）分、術(shù)后 6 個(gè)月（1.14±0.37）分 vs.（0.67±0.26）分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明Wiltse 入路組術(shù)后改善優(yōu)于改良 TILF 組；兩組術(shù)后 6 個(gè)月 JOA 評(píng)分（17.93±0.84）分 vs.（21.26±0.64）分、ODI 評(píng)分（9.52±5.36）分 vs.（21.85±4.84）分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明 Wiltse 入路組術(shù)后臨床功能改善優(yōu)于改良 TILF 組。結(jié)論 Wiltse 手術(shù)入路 TLIF 與改良 TILF 術(shù)式均是治療腰椎不穩(wěn)癥的有效術(shù)式，但 Wiltse 手術(shù)入路 TLIF 術(shù)式經(jīng)椎旁肌間隙入路，出血少，對(duì)椎旁肌及小關(guān)節(jié)囊損傷小，可以早下床活動(dòng)，術(shù)后慢性腰痛發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】腰椎；脊柱融合術(shù)；矯形外科手術(shù)；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；治療結(jié)果

目前，經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）已廣泛用于腰椎退行性疾病（degenerative lumbar disease）的治療，臨床療效得到肯定，但傳統(tǒng) TLIF 手術(shù)入路術(shù)中對(duì)椎旁肌廣泛剝離與持續(xù)牽拉，對(duì)上位神經(jīng)根過度干擾及無法對(duì)中央管有效減壓，術(shù)后頑固性腰痛、腰背肌無力、平背畸形、鄰近節(jié)段退變加速等并發(fā)癥，導(dǎo)致腰椎手術(shù)失敗綜合征（failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS）發(fā)生率升高[1]，如何解決這一棘手問題，值得去作這方面的研究。為此，我科對(duì) 2012 年 1 月至 2015 年 5 月收治的 68 例單節(jié)段腰椎不穩(wěn)患者，分別采取經(jīng)腰椎后正中 Wiltse 肌間隙入路TLIF 和改良 TLIF 術(shù)式，對(duì)兩組的臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰痛伴一側(cè)或雙側(cè)下肢放射性根性疼痛、下肢神經(jīng)性間歇性跛行、感覺及肌力減退等臨床癥狀；（2）經(jīng)過 3 個(gè)月正規(guī)保守治療，癥狀不緩解，甚至加重；（3）腰椎動(dòng)力位提示椎體矢狀位移位＞4 mm 或椎間角變化＞10°[2]；（4）經(jīng) X 線、CT、MRI 等影像學(xué)證實(shí)腰椎存在退變節(jié)段，主要病變節(jié)段為單間隙；（5）臨床表現(xiàn)與影像學(xué)結(jié)果相符，手術(shù)均由同一治療組醫(yī)生完成；（6）經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；（7）獲得患者知情同意并簽字。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）椎間隙感染、結(jié)核、腫瘤等導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)；（2）多節(jié)段椎管狹窄；（3）多節(jié)段椎間盤突出；（4）嚴(yán)重腰椎滑脫患者。

二、一般資料及研究分組

本組納入 68 例，其中男 38 例，女 30 例，年齡41～72 歲，平均 60.8 歲。病程 6 個(gè)月～10 年，平均 22.6 個(gè)月。

按入院時(shí)間順序隨機(jī)分成兩組。改良 TLIF 組37 例，其中男 21 例，女 16 例，年齡 45～72 歲，平均 60.4 歲；病程 6 個(gè)月～10 年，平均 23.4 個(gè)月；均為單節(jié)段不穩(wěn)，其中責(zé)任節(jié)段為 L3～47 例，L4～518 例，L5～S112 例。Wiltse 組 31 例，其中男17 例，女 14 例，年齡 41～70 歲，平均 61.2 歲；病程 9 個(gè)月～10 年，平均 22.8 個(gè)月；責(zé)任節(jié)段為 L3～45 例，L4～517 例，L5～S19 例。

所有患者術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X 線、CT、MRI 等影像學(xué)檢查，兩組患者在年齡、性別、病程時(shí)間、病變節(jié)段、保守治療時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

三、手術(shù)方式

Wiltse 組：全麻生效后，俯臥位，在 C 型臂機(jī)透視下定位病變節(jié)段，常規(guī)消毒，鋪巾，取腰椎后正中切口，逐層切開皮膚及皮下組織，到腰背肌筋膜由后正中向兩側(cè)約 2～3 cm，縱行打開該筋膜，顯露椎旁豎脊肌群，用手指沿多裂肌與最長肌之間的肌間隙鈍性分離進(jìn)入，即可觸及到橫突及小關(guān)節(jié)突，顯露關(guān)節(jié)突及剝離部分椎板，確定椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，置入 4 枚螺釘，術(shù)中 C 型臂機(jī)透視確定螺釘位置，從癥狀重一側(cè)切除上位椎體椎板下 2/3 及下關(guān)節(jié)突，顯露上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面，切除部分黃韌帶（如關(guān)節(jié)突周圍增生嚴(yán)重影響術(shù)中操作，可切除部分上關(guān)節(jié)突），顯露神經(jīng)根并加以保護(hù)，用尖刀切開纖維環(huán)，清除髓核組織，刮除軟骨終板，充分減壓。沖洗，在置入椎間融合器之前，將事先咬除的碎骨適量填充椎間隙前方并進(jìn)行打壓植骨，再置入融合器。C 型臂機(jī)透視見融合器位置滿意后（根據(jù)患者臨床癥狀決定是否行對(duì)側(cè)減壓），安放連接棒，螺釘固定，將剩余碎骨植入對(duì)側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突間，充分止血，放置 2 條引流管，逐層關(guān)閉切口，包扎。

改良 TLIF 組：取腰椎后正中切口，逐層切開皮膚及皮下組織，從棘突及椎板兩側(cè)剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突外緣，余下操作同 Wiltse 組。術(shù)中放置 1 條引流管。

四、術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素 24～48 h，根據(jù)術(shù)中神經(jīng)根受壓及水腫情況，激素及脫水劑使用時(shí)間 24～72 天，術(shù)后 18～72 h 拔除引流管，如有腦脊液漏患者，可根據(jù)情況延長拔管時(shí)間。Wiltse組：術(shù)后 3 天佩戴腰圍下床活動(dòng)；改良 TLIF 組：術(shù)后 1 周佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)避免腰部負(fù)重。

五、臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)

圍術(shù)期觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流管放置時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、住院天數(shù)、血清肌酸激酶；影像學(xué)觀察指標(biāo)：患者術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年復(fù)查腰椎 X 線了解內(nèi)固定物及椎間融合情況。術(shù)前及術(shù)后 1 周、6 個(gè)月采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS），對(duì)患者腰腿痛功能改善情況評(píng)估方法采用日本矯形外科學(xué)會(huì)（Japanese orthopedic association，JOA）評(píng)分和 Oswestry 功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，定量資料采用兩樣本 t 檢驗(yàn)，定性資料采用 X2檢驗(yàn)，兩組方差齊時(shí)采用 t 檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

改良 TLIF 組 1 例切口脂肪液化，經(jīng)換藥處置于術(shù)后 19 天切口愈合，其余患者切口均 I 期愈合。Wiltse 組術(shù)中硬脊膜撕裂 1 例，術(shù)中修補(bǔ)；改良TLIF 組術(shù)后出現(xiàn) 1 例腦脊液漏及 1 例術(shù)后腸梗阻，均給予相應(yīng)處置后緩解。68 例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間 24～38 個(gè)月，平均 28.6 個(gè)月，隨訪期間行腰椎X 線檢查，改良 TLIF 組 1 例術(shù)中行左側(cè) TLIF，術(shù)后12 個(gè)月出現(xiàn)右側(cè)連接棒斷裂，但 CT 提示椎體間已融合，給予內(nèi)固定物取出。無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、融合器移位、下沉等發(fā)生。兩組患者在圍術(shù)期術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院天數(shù)等方面比較，Wiltse 組均低于改良 TILF 組（P＜0.05）（表 1）。典型病例見圖1。

兩組患者術(shù)前血清肌酸激酶結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 12 h、術(shù)后 3 天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后 7 天，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明血清肌酸激酶逐漸恢復(fù)正常水平；兩組患者腰腿痛 VAS、JOA、ODI 評(píng)分同術(shù)前比較均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后 1 周、術(shù)后 6 個(gè)月 VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明 Wiltse 組改善均較改良 TILF 組明顯；兩組術(shù)后 6 個(gè)月 JOA、ODI 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明 Wiltse 組均術(shù)后臨床功能改善優(yōu)于改良 TILF 組；兩組患者在手術(shù)時(shí)間、融合率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

討　　論

圖1　患者，男，62 歲，L4～5椎體不穩(wěn)癥 a～b：術(shù)前腰椎正側(cè)位 X 線片；c～d：術(shù)前橫斷面 CT 和矢狀面 MRI；e～f：術(shù)后腰椎正側(cè)位 X 線片；g：切開剝離至深筋膜并向椎旁兩側(cè)分離；h：距后正中線約 2～3 cm 打開深筋膜，用手指鈍性分離進(jìn)入；i：顯露橫突及小關(guān)節(jié)，置釘；j：椎旁兩側(cè)肌間隙入路（多裂肌與最長肌）Fig.1 A 62-year-old male patient with L4-5vertebral instability a - b： Preoperative lumbar X-ray； c - d： Preoperative sagittal and cross-sectional CT and MRI； e - f： Postoperative lumbar X-ray； g： Cutting and peeling to the deep fascia and separation； h： 2 - 3 cm to the midline， open the deep fascia， blunt dissection with a fnger； i： Revealed the transverse process and the facet joint， pedicle screw placement； j： Paraspinal muscle approach（multifdus and longissimus muscle）

表1　兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（x- ± s）Tab.1 The comparison between the two groups related to surgery and postoperative（x- ± s）

表2　兩-組患者術(shù)前、術(shù)后 VAS、JOA、ODI 評(píng)分、血清肌酸激酶比較（± s）Tab.2 Preoperative and postoperative VAS -score， serum creatine kinase， JOA score， ODI index and fusion rate（± s）

表2　兩-組患者術(shù)前、術(shù)后 VAS、JOA、ODI 評(píng)分、血清肌酸激酶比較（± s）Tab.2 Preoperative and postoperative VAS -score， serum creatine kinase， JOA score， ODI index and fusion rate（± s）

項(xiàng)目　　改良 TLIF 組　Wiltse 組VAS（分）術(shù)前　 5.82± 0.66　 5.96± 0.41術(shù)后 1 周　 3.63± 0.43　 1.94± 0.53術(shù)后 6 個(gè)月　 1.14± 0.37　 0.67± 0.26血清肌酸激酶（IU/L）術(shù)前　138.32±43.62　140.21±45.18術(shù)后 12 h　864.26±61.43　408.32±70.35術(shù)后 3 天　521.82±50.22　328.53±60.84術(shù)后 7 天　104.14±31.66　 99.55±36.53 JOA（分）術(shù)前　 8.93± 0.71　 8.82± 0.97術(shù)后 6 個(gè)月　 17.93± 0.84　 21.26± 0.64 ODI（分）術(shù)前　 59.43±15.82　 60.52±17.12術(shù)后 6 個(gè)月　 9.52± 5.36　 21.85± 4.84

腰椎退變性不穩(wěn)是常見的腰椎外科疾病之一，其病程長、病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)以腰腿痛為主。在外科治療方面，腰椎椎體間融合術(shù)是治療該病的有效手段之一，目前臨床上最常見的有后路椎體間植骨融合術(shù)（posterior lumber interbody fusion，PLIF）和TLIF 兩種術(shù)式。PLIF 術(shù)中對(duì)椎旁肌肉剝離廣泛，椎板切除范圍廣，對(duì)椎管內(nèi)及神經(jīng)組織干擾大，術(shù)中持續(xù)牽拉時(shí)間長，對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞大，破壞腰椎后方骨-肌肉-韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)合體的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[3-4]，也是術(shù)后發(fā)生腰背部頑固性疼痛的重要原因，嚴(yán)重影響腰椎功能[5]。而改良 TLIF 手術(shù)通過切除上位椎體一側(cè)椎板下 2/3 及下關(guān)節(jié)突，內(nèi)側(cè)到棘突根部，將工作區(qū)域內(nèi)移[6-7]，術(shù)中可以減少對(duì)神經(jīng)根的牽拉及損傷，并能很好地完成對(duì)椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管的減壓，保留棘突、大部分椎板及棘上、棘間韌帶，盡量保留后方韌帶復(fù)合體（posterior ligament complex，PLC）的完整性，對(duì)椎體間融合術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性起到重要作用[8-9]，但仍然無法減輕對(duì)椎旁多裂肌的損傷。為解決這一問題，多位學(xué)者積極尋求一種既能提供可靠融合、減壓徹底，又對(duì)椎旁肌損傷小的手術(shù)路徑。1968 年，Wiltse 等[10]提出經(jīng)腰椎旁多裂肌和最長肌間隙入路，當(dāng)時(shí)采用后正中兩條平行雙切口，通過該入路很好地到達(dá)關(guān)節(jié)突及橫突，并完成椎弓根置釘及后外側(cè)植骨融合術(shù)式；考慮到美觀問題，1988 年，Wiltse 對(duì)該入路皮膚雙切口改進(jìn)成一條后正中切口，從腰背筋膜表面，距棘突 2～3 cm 對(duì)腰背筋膜做縱性切開，鈍性分離，進(jìn)入多裂肌與最長肌之間的間隙，即達(dá)手術(shù)部位。

椎旁肌間隙入路從解剖學(xué)及生物力學(xué)原理方面研究，椎旁肌對(duì)維持腰椎的活動(dòng)和穩(wěn)定起到重要作用，多裂肌位于椎旁肌群的最內(nèi)側(cè)及深層，起于上位椎體的棘突，斜行向下走行止于下位椎體的橫突，由表層肌束和深層肌束組成，肌束由上向下逐漸變粗，表層肌束可連續(xù)跨越多椎體，深層肌束分布于相鄰兩個(gè)椎體之間，它們對(duì)脊柱的活動(dòng)方向和旋轉(zhuǎn)起到控制作用[11]。多裂肌外側(cè)與最長肌緊鄰，中間為疏松的結(jié)締組織及少量脂肪組織填充，兩肌之間無神經(jīng)血管穿行，形成一個(gè)自然間隙，便于手術(shù)操作。

筆者將椎旁 Wiltse 肌間隙入路聯(lián)合 TLIF 術(shù)式與腰椎后正中入路改良 TLIF 術(shù)式治療腰椎不穩(wěn)癥的臨床療效通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)：（1）傳統(tǒng)腰椎后正中 TLIF 入路手術(shù)對(duì)椎旁肌廣泛剝離，術(shù)中剝離棘突及椎板過程中切斷大面積多裂肌，對(duì)多裂肌及其血供的損傷嚴(yán)重；Wiltse 入路從椎旁多裂肌和最長肌之間的肌間隙進(jìn)入，對(duì)肌肉無須剝離，直達(dá)關(guān)節(jié)突及橫突，位置偏外，可以大角度置釘，外展 15°～40°，避免對(duì)關(guān)節(jié)囊的損傷，術(shù)后不會(huì)因肌肉大量損傷造成瘢痕增生、攣縮導(dǎo)致術(shù)后腰痛發(fā)生率升高[12]，同時(shí)筆者對(duì)血清肌酸激酶的監(jiān)測結(jié)果顯示，Wiltse 入路組水平顯著降低，由于血清肌酸激酶主要存在于骨骼肌組織，骨骼肌受損傷時(shí)血清肌酸激酶升高，實(shí)驗(yàn)證明肌酸激酶的升高與肌肉退變過程存在相關(guān)性[13-14]。（2）傳統(tǒng)腰椎后正中 TLIF 入路術(shù)中對(duì)椎旁肌的持續(xù)長時(shí)間牽拉，導(dǎo)致多裂肌肌內(nèi)壓力增加，肌內(nèi)血供降低，肌肉出現(xiàn)缺血、水腫、變性、壞死、肌肉萎縮等術(shù)后并發(fā)癥，Stevens 等[15]通過對(duì)微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)術(shù)中對(duì)椎旁肌牽拉后的肌內(nèi)壓力測試比較，傳統(tǒng)開放術(shù)式牽拉的平均肌內(nèi)壓（4.7±2.5）kPa 明顯高于微創(chuàng)術(shù)式肌內(nèi)壓（1.3± 0.7）kPa。特別是肥胖患者，術(shù)中牽拉強(qiáng)度更大，肌內(nèi)壓更高；趙存賽[16]通過術(shù)后監(jiān)測血清肌酸激酶發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)術(shù)式明顯少于傳統(tǒng)開放術(shù)式，反映出微創(chuàng)術(shù)式對(duì)多裂肌損傷水平低于傳統(tǒng)開放手術(shù)；筆者對(duì)血清肌酸激酶的監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比傳統(tǒng)腰椎后正中 TLIF 手術(shù)組，Wiltse 入路組水平明顯降低。Kawaguchi 等[17]研究也證實(shí)術(shù)中間斷性對(duì)肌肉牽拉可有效地減輕對(duì)多裂肌的損傷，而 Wiltse 入路是一個(gè)自然的肌間隙入路，便于暴露，牽拉強(qiáng)度適中，兩側(cè)更替牽拉。筆者的研究發(fā)現(xiàn) Wiltse 入路組患者術(shù)后 1.5～2 天即可佩戴支具下床活動(dòng)，比 TLIF 組早3～4 天。（3）傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)對(duì)肌肉廣泛剝離、牽拉的同時(shí)對(duì)支配椎旁肌的腰神經(jīng)后支造成損傷，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)患者術(shù)后多裂肌肌電圖發(fā)生了失神經(jīng)纖顫電位波，而采用 Wiltse 肌間隙入路手術(shù)患者術(shù)后明顯低。是導(dǎo)致術(shù)后椎旁肌發(fā)生失神經(jīng)改變的主要原因[18]。這些都是導(dǎo)致 FBSS發(fā)生率提高的重要原因[19]。（4）術(shù)中出血量少，術(shù)后患者無須輸血，Wiltse 入路組是通過椎旁肌間隙入路，整個(gè)入路過程對(duì)支配肌肉的血管損傷少。本研究結(jié)果證實(shí) Wiltse 入路組患者術(shù)中出血量明顯少于TLIF 手術(shù)組。（5）由于 Wiltse 肌間隙入路術(shù)中對(duì)多裂肌損傷小，盡可能保留了脊柱后方韌帶復(fù)合體的完整性，術(shù)后出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)降低[20]。

筆者在隨訪中發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術(shù)后融合率方面并沒有顯著差異，但 TLIF 手術(shù)組患者術(shù)后訴腰部疼痛、腰背肌無力均為手術(shù)切口區(qū)兩側(cè)椎旁肌，術(shù)后兩組 VAS、JOA 及 ODI 評(píng)分 Wiltse 入路組明顯優(yōu)于 TLIF 手術(shù)組，進(jìn)一步說明經(jīng)肌間隙 Wiltse 入路術(shù)中對(duì)椎旁肌損傷比后正中改良 TLIF 輕。相比腰椎傳統(tǒng)后正中入路，經(jīng)椎旁 Wiltse 肌間隙入路是一種符合脊柱微創(chuàng)理念的手術(shù)路徑，臨床療效確切。

參 考 文 獻(xiàn)

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（本文編輯：王萌）

. 作者須知 Instruction for authors .

數(shù)字與統(tǒng)計(jì)學(xué)符號(hào)的使用方法

根據(jù)《關(guān)于出版物上數(shù)字用法的規(guī)定》公元、世紀(jì)、年、月、日、時(shí)刻、計(jì)數(shù)和計(jì)量均用阿拉伯?dāng)?shù)字。

小數(shù)點(diǎn)前或后超過 3 位數(shù)字時(shí)，每 3 位數(shù)字一組，組間空 1/4 個(gè)漢字空。

序數(shù)詞和年份、頁數(shù)、部隊(duì)番號(hào)、儀表型號(hào)、標(biāo)準(zhǔn)號(hào)不分節(jié)。

百分?jǐn)?shù)的范圍和偏差，前一個(gè)數(shù)字的百分號(hào)不能省略，如 25%～30% 不要寫成 25～30%；（10.44±2.12）%不要寫成 10.44%±2.12%。

附帶尺寸單位的數(shù)值相乘，應(yīng)寫：5 cm×4 cm× 8 cm，而不要寫成 5×4×8 cm3。

統(tǒng)計(jì)學(xué)符號(hào)根據(jù)《統(tǒng)計(jì)學(xué)名詞及符號(hào)》的有關(guān)規(guī)定書寫，常用如下：

① 樣本的算術(shù)平均數(shù)用英文小寫 x-，（中位數(shù)仍用 M）；

② 標(biāo)準(zhǔn)差用英文小寫 s；

③ 標(biāo)準(zhǔn)誤用英文小寫 sx；

④ F 檢驗(yàn)用英文大寫 F；

⑤ t 檢驗(yàn)用英文小寫 t；

⑥ 卡方檢驗(yàn)用希文小寫 X2；

⑦ 自由度用希文小寫 υ；

⑧ 相關(guān)系數(shù)用英文小寫 r；

⑨ 概率用英文大寫 P（注明 P 值并應(yīng)給出具體檢驗(yàn)值，如 t 值、X2值、q 值等）。以上符號(hào)均用斜體。

. 論著 Original article .

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.06.012中圖分類號(hào)：R687.3

作者單位：637000 南充，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科（張映波、謝海洋、陳果、付能高、蔚?、蔣成）；116023 遼寧，大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院骨科（鄭連杰、李正維）

通信作者：蔣成，Email: spine173@yahoo.cn

收稿日期：（2015-08-04）

A clinical study of the treatment of the lumbar instability in lumbar Wiltse surgical approach TLIF and modifed

TLIF ZHANG Ying-bo， XIE Hai-yang， CHEN Guo， FU Neng-gao， WEI Peng， ZHENG Lian-jie， LI Zheng-wei， JIANG Cheng.

Department of Orthopaedics， Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Nanchong， Sichuan，637000， PRC
Corresponding author： JIANG Cheng， Email： spine173@yahoo.cn

【Abstract】Objective To evaluate the clinical efficacy of lumbar Wiltse transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF）compared with improved lumbar midline approach TLIF in lumbar spine instability. Methods From January 2012 to May 2015， 68 patients（37 males， 31 females， aged 41 to 72 years， mean 60.8 years， duration of 6 months to 12 years， average 22.6 months）with lumbar instability were included. Improved TLIF group included 37 patients. Wiltse group included 31 patients. Two groups were compared by operation time， blood loss， serum creatine kinase， drainage tube placement time， postoperative drainage， postoperative bed time， length of stay， fusion rate， visual analogue score（VAS）， Japanese orthopedic association score（JOA）， Oswestry disability index（ODI）and other standards to evaluate the clinical effcacy. Results All 68 patients were followed up for 24 to 38 months with the average of 28.6 months. Improved TLIF group and Wiltse group： blood loss（462.32 ± 52.28）ml vs.（266.82 ± 56.42）ml， postoperative drainage（301.92 ± 68.22）ml vs.（140.52 ± 58.65）ml， bed time（5.8 ± 1.2）days vs.（3.1 ± 0.9）days， days of hospitalization（9.8 ± 1.4）days vs.（6.2 ± 1.2）days； Wiltse group results were better than the improved TLIF group in the data above（P ＜ 0.05）； no statistical significance existed in the operation time and fusion rate（P ＞ 0.05）； no statistical signifcance existed in the preoperative serum creatine kinase（P ＞ 0.05）and 7 days postoperatively（P ＞ 0.05）， while statistical signifcant 12 hours postoperatively（864.26 ± 61.43）IU/L vs.（408.32 ± 70.35）IU/L， and 3 days postoperatively（521.82 ± 50.22）IU/L vs.（328.53 ± 60.84）IU/L（P ＜0.05）. Statistical signifcance existed in VAS score， JOA score and ODI index compared with the preoperative data（P ＜ 0.05）. Postoperative VAS scores between the two groups： 1 week postoperatively（3.63 ± 0.43）points vs.（1.94 ± 0.53）points， 6 months postoperatively（1.14 ± 0.37）points vs.（0.67 ± 0.26）points； with statistical signifcance（P ＜ 0.05）； Wiltse group results were better than the improved TILF group. Comparing JOA and ODI 6 months postoperatively：（17.93 ± 0.84）points vs.（21.26 ± 0.64）points，（9.52 ± 5.36）points vs.（21.85 ± 4.84）points；with statistical signifcance（P ＜ 0.05）； Wiltse group results in the postoperative clinical function were better than the improved TILF group. Conclusions Wiltse surgical approach TLIF and modifed TILF surgical treatment of the lumbar spinal instability are both effective procedures. Wiltse TLIF through the paraspinal muscle has the advantages of less bleeding， less injury to the paraspinal muscle and facet joint capsule， early mobilisation， low incidence of chronic low back pain etc.

【Key words】Lumbar vertebrae； Spinal fusion； Orthopedic procedures； Surgical procedues， minimally invasive； Treatment outcome