郝一　趙興慧　劉海金　范偉衛(wèi)　董釗　葛永麗

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·論著·

右美托咪定和帕瑞昔布對脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)超前鎮(zhèn)痛中的效果比較

郝一趙興慧劉海金范偉衛(wèi)董釗葛永麗

071700河北省容城縣人民醫(yī)院麻醉科(郝一);中國人民解放軍第252醫(yī)院麻醉科(趙興慧),骨科(劉海金),脊柱外科(董釗);河北大學(xué)附屬醫(yī)院(北院)麻醉科(范偉衛(wèi));河北省曲陽縣人民醫(yī)院麻醉科(葛永麗)

【摘要】目的對右美托咪定和帕瑞昔布對脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)超前鎮(zhèn)痛中的效果進(jìn)行探析與比較。方法選擇脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者180例，分為3組，A組、B組和C組，每組60例。A組患者給予帕瑞昔布，B組患者給予右美托咪定，C組患者給予0.9%氯化鈉溶液，對比3組患者的心率、平均動脈壓、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度。結(jié)果C組患者與B組患者在術(shù)后72 h內(nèi)的心率、平均動脈壓、血氧飽和度以及呼吸頻率均與術(shù)前 30 min 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組患者的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論帕瑞昔布和右美托咪定超前鎮(zhèn)痛均能有效降低患者術(shù)后疼痛，但帕瑞昔布效果更佳。

【關(guān)鍵詞】右美托咪定；帕瑞昔布；脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；超前鎮(zhèn)痛；治療結(jié)果

脛腓骨骨折[1]是指位于脛骨平臺與內(nèi)外踝之間的骨干發(fā)生骨折，一般情況下，均是由于暴力直接造成的，小部分患者是由間接暴力造成的，例如：高處跌落等，脛腓骨雙骨折[2,3]屬于脛腓骨骨折中較為常見的骨折類型，均表示患者受到較大暴力的損傷，嚴(yán)重?fù)p傷患者的骨質(zhì)與軟組織，增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率，在臨床治療中難度較好。脛腓骨骨折的傳統(tǒng)臨床治療中，對脛骨固定與整復(fù)[4-6]較為重視。筆者以2013年1月至2015年6月就診的180例脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者為研究對象，隨機(jī)分成3組，比較右美托咪定和帕瑞昔布對脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)超前鎮(zhèn)痛中的效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2015年6月容城縣人民醫(yī)院、解放軍第252醫(yī)院、河北大學(xué)附屬醫(yī)院(北院)和曲陽縣人民醫(yī)院收治的180例脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者，排除臟器疾病嚴(yán)重、認(rèn)知功能障礙、精神疾病、凝血功能異常、肝腎功能異常、慢性疼痛史、藥物過敏史等疾病患者，且術(shù)前1個月，患者沒有使用過抗抑郁藥、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、阿片類藥物、潛在胃腸道疾病等。180例患者隨機(jī)分為3組：A組、B組和C組，每組60例，A組：男36例，女24例；年齡16～65歲，平均年齡(40.5±2.5)歲；受傷與手術(shù)相隔時間2.5～24 h，平均(6.7±2.3)h；B組：男38例，女22例；年齡15～68歲，平均年齡(42.7±2.3)歲；受傷與手術(shù)時間間隔2.2～26 h，平均(6.5±3.5)h；C組：男33例，女27例；年齡18～70歲，平均年齡(41.9±3.1)歲；受傷與手術(shù)時間相隔2.6～28 h，平均(6.9±3.1)h。3組患者性別比、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。180例患者的知情同意書均經(jīng)過醫(yī)院委員會審核通過。

1.2方法患者進(jìn)入手術(shù)室后，需對患者的心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓等進(jìn)行監(jiān)測，并選擇患者上肢部位構(gòu)建靜脈通道[7]，A組患者使用帕瑞昔布(輝瑞制藥有限公司)進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，于麻醉前10 min給予患者帕瑞昔布，劑量是0.5 mg/kg，同時給予患者咪唑安定、依托咪酯、芬太尼、順式阿曲庫銨開展麻醉誘導(dǎo)，劑量分別是0.1～0.2 mg/kg、0.3～0.4 mg/kg、2～3 μg/kg、0.2 mg/kg，手術(shù)結(jié)束后，等患者清醒完全后，可將氣管導(dǎo)管拔除，通過靜脈通道實施靜脈自控鎮(zhèn)痛，用藥如下：給予患者舒芬太尼、托烷司瓊、0.9%的氯化鈉液，劑量分別是2 μg/kg、0.04 mg/kg、100 ml，泵注速度設(shè)置是2 ml/h，單次自控量嚴(yán)格控制在0.5 ml，時間15 min；B組患者使用右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，將A組患者的帕瑞昔布用藥換成右美托咪定，劑量是1 μg/kg，其余操作均與A組保持一致；C組患者使用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行鎮(zhèn)痛，將A組帕瑞昔布用藥換成0.9%氯化鈉溶液，劑量是10 ml，其余均與A組保持一致[8]。

1.3觀察指標(biāo)觀察3組患者的心率、平均動脈壓、呼吸頻率、SpO2等[9]。

2 結(jié)果

2.1A組患者麻醉前30 min與麻醉后72 h內(nèi)的HR、RR、MAP和SpO2比較A組患者的術(shù)后72 h內(nèi)的HR、MAP、SpO2及RR與術(shù)前30 min比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1A組患者麻醉前30 min與術(shù)后72 h內(nèi)的HR、

MAP、SpO2及RR比較

時間HR(次/min)RR(次/min)MAP(mmHg)SpO2(%)麻醉前30min81.5±7.219.9±1.082.2±13.298.1±0.5術(shù)后2h80.5±8.818.2±1.083.7±12.997.7±0.4術(shù)后12h80.6±8.720.4±0.686.9±9.796.3±0.6術(shù)后24h82.6±8.818.4±0.682.9±13.996.9±0.1術(shù)后48h81.4±7.119.6±3.482.4±16.797.9±0.6術(shù)后72h81.6±8.718.6±0.680.9±11.997.7±0.6

2.2B組患者麻醉前30 min與麻醉后72 h內(nèi)的HR、RR、MAP和SpO2B組患者的術(shù)后72 h內(nèi)的HR、MAP、SpO2及RR與術(shù)前30 min存在顯著差異性(P<0.05)。見表2。

表2B組患者麻醉前30 min與術(shù)后72 h內(nèi)的HR、

MAP、SpO2及RR比較

時間HR(次/min)RR(次/min)MAP(mmHg)SpO2(%)麻醉前30min84.5±6.819.2±1.984.8±15.697.1±2.2術(shù)后2h83.2±5.619.5±1.785.4±15.497.1±2.2術(shù)后12h87.9±8.316.9±0.581.9±11.396.9±0.6術(shù)后24h85.9±5.519.4±2.082.4±13.996.9±0.2術(shù)后48h85.1±6.918.9±2.679.4±13.996.4±0.6術(shù)后72h87.9±8.3*16.9±0.5*85.5±12.8*97.4±0.6*

注：與麻醉前30 min比較，*P<0.05

2.3C組患者麻醉前30 min與麻醉后72 h內(nèi)的HR、RR、MAO和SpO2C組患者的術(shù)后72 h內(nèi)的HR、MAP、SpO2及RR與術(shù)前30 min差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3C組患者麻醉前30 min與術(shù)后72 h內(nèi)的HR、

MAP、SpO2及RR比較

時間HR(次/min)RR(次/min)MAP(mmHg)SpO2(%)麻醉前30min82.7±10.720.2±2.683.6±16.398.9±1.0術(shù)后2h84.4±11.220.9±3.684.7±12.198.9±1.0術(shù)后12h84.4±8.720.6±0.884.6±9.496.0±1.5術(shù)后24h81.9±15.919.9±1.584.6±5.095.9±1.5術(shù)后48h80.9±11.921.0±4.381.4±14.598.1±1.5術(shù)后72h84.0±6.5*18.6±3.6*85.9±9.7*98.0±0.6*

注：與麻醉前30 min比較，*P<0.05

3討論

隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，超前鎮(zhèn)痛被應(yīng)用于脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床治療中，屬于圍術(shù)期的一個鎮(zhèn)痛新概念，是指在傷害性刺激產(chǎn)生作用前，預(yù)防中樞神經(jīng)與外周神經(jīng)的敏感化發(fā)展，從而發(fā)揮降低患者傷害性刺激疼痛的作用[10,11]。

脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前治療脛骨平臺骨折的理想手術(shù)術(shù)式，在圍術(shù)期期間如何減輕患者疼痛，加速患者康復(fù)進(jìn)程成為臨床研究的重點。在我國醫(yī)療體系不斷完善、經(jīng)濟(jì)社會不斷發(fā)展的背景下，我國廣大醫(yī)護(hù)人員注重在醫(yī)療過程中體現(xiàn)人文關(guān)懷，所以脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的超前陣痛方法很有必要，也十分重要，不然可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙等不良后果。臨床上，超前陣痛的主要目的在于，避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)受外周損傷沖動傳遞，在我國臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的背景下，超前陣痛的內(nèi)涵不斷改變，對術(shù)后急性疼痛的發(fā)生機(jī)制有了更加正確的認(rèn)識[12]。在手術(shù)過程中，超前陣痛可減少損傷沖動傳遞，降低中樞敏感化，從而達(dá)到減輕患者術(shù)后疼痛、減少鎮(zhèn)痛藥物使用量的目的，并且在鎮(zhèn)痛治療方法和觀點上也出現(xiàn)了明顯的變化。

現(xiàn)階段，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與醫(yī)學(xué)水平的提高，醫(yī)務(wù)人員對治療后腓骨功能的恢復(fù)較為重視，尤其是脛骨愈合過程中腓骨固定起到的作用。目前，術(shù)后鎮(zhèn)痛向著多樣化發(fā)展，出現(xiàn)超前鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛，選擇于手術(shù)前就開始預(yù)防術(shù)后患者的疼痛，以減輕患者的術(shù)后疼痛，右美托咪定[9]和帕瑞昔布[10]在脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[11]臨床治療中得到廣泛的應(yīng)用，但是我國鮮有關(guān)于該兩種藥物的文獻(xiàn)資料脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均存在多種因素可導(dǎo)致患者劇烈的術(shù)后疼痛，因此事先阻斷患者創(chuàng)傷與創(chuàng)口愈合過程中傳遞疼痛信號的途徑[13,14]，以減輕患者術(shù)后的疼痛，保證患者的術(shù)后安全，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的持續(xù)性與有效性。

為了減輕脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后疼痛感，應(yīng)于脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)過程中，采用帕瑞昔布進(jìn)行治療，以提升臨床手術(shù)的效果。在過去的臨床實踐中，經(jīng)常采用右美托咪定或0.9%氯化鈉溶液鎮(zhèn)痛，但此兩種方法恢復(fù)時間長，且術(shù)后經(jīng)常發(fā)生由于疼痛而引起躁動情況，患者的可承受度低，臨床恢復(fù)率低，術(shù)后康復(fù)效果較差。本研究給予A組患者帕瑞昔布，結(jié)果表明鎮(zhèn)痛效果顯著，能加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，并可不同程度上提升肌肉練習(xí)強(qiáng)度與關(guān)節(jié)活動的訓(xùn)練程度?？纱龠M(jìn)肌力和膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)。在術(shù)后康復(fù)過程中，使用帕瑞昔布可逐步增加關(guān)節(jié)活動度，并避免關(guān)節(jié)僵硬和二次損傷；而活動度的短時間內(nèi)恢復(fù)如初，可防止患者由于長時間臥床而導(dǎo)致下肢靜脈血栓或腦補(bǔ)等重要器官的血栓堵塞；允許患者盡早開始進(jìn)行有效的肌肉訓(xùn)練，并且可采用多種訓(xùn)練方式，提高患者主動開展康復(fù)訓(xùn)練的積極性。與此同時，患者康復(fù)進(jìn)程加快、恢復(fù)狀況越來越好，患者對醫(yī)護(hù)人員的信任度也會增加，緩解目前醫(yī)患緊張局面；能夠逐步增強(qiáng)患者關(guān)節(jié)和肌肉對抗阻力能力，提升關(guān)節(jié)軟骨再生能力，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，促進(jìn)局部組織血液循環(huán)，不能增強(qiáng)肌肉組織再生能力，確保患者盡早恢復(fù)受損前的狀態(tài)。

本研究給予A組使用的帕瑞昔布，屬于注射劑，可用于術(shù)后疼痛的短期治療，在使用前，需綜合評估患者的整體風(fēng)險。帕瑞昔布屬伐地昔布前體藥物，后者臨床劑量范圍為選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑，其參與了前列腺素的合成。目前，存在的選擇性環(huán)氧合酶-1和環(huán)氧合酶-2兩種異構(gòu)體，后者作為環(huán)氧化酶異構(gòu)體主要由前-炎癥刺激誘導(dǎo)生成，因此可知其在發(fā)熱、炎癥和疼痛相關(guān)的前列腺素樣遞質(zhì)合成過程中發(fā)揮著不可替代的作用，同時其還被認(rèn)為與動脈導(dǎo)管閉合、腎功能調(diào)節(jié)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能密切相關(guān)。而右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用主要呈現(xiàn)劑量依賴性，患者與自然非動眼睡眠相類似，在沒有外界刺激的情況下處于睡眠狀態(tài)，不過易被言語刺激而喚醒。本研究的結(jié)果顯示，B組患者的效果要優(yōu)于C組，提示在術(shù)前陣痛效果上，右美托咪定要好于0.9%氯化鈉溶液。右美托咪定對于血流動力學(xué)的影響，主要取決于給藥劑量和給藥速度兩方面，健康人群在緩慢注射右美托咪定0.25～0.3 μg/kg后別導(dǎo)致劑量依賴性血壓降低，并且血壓下降的幅度會超過14%，并且劑量較大時，會隨著HR與心輸出量下降而下降。

術(shù)前給予患者帕瑞昔布可通過中樞或外周作用機(jī)制減少痛覺沖動，起到良好的陣痛效果。同時本研究在給藥過程中還發(fā)現(xiàn)，給予右美托咪定的患者，術(shù)后嘔吐和止吐藥物的應(yīng)用率顯著提升。胡文勝等[15]研究認(rèn)為，使用右美托咪定惡心的發(fā)生率約為11%，但是本研究納入患者中嘔吐的發(fā)生率為24%，嘔吐發(fā)生率已經(jīng)明顯升高。經(jīng)分析，原因可能是與眼科手術(shù)中壓迫眼球、牽拉眼肌引起眼胃反射加重惡心和嘔吐有關(guān)。研究證實，術(shù)前術(shù)后眼壓增高也是導(dǎo)致患者惡心嘔吐的重要原因之一[16]。

本研究中，筆者以術(shù)前30 min、術(shù)后2 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h和術(shù)后72 h患者的RR、HR、MAP和SpO2為觀察指標(biāo)，探討三種不同藥物在脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)超前陣痛中的效果，結(jié)果顯示帕瑞昔布的效果最為理想。筆者在180例脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者的基礎(chǔ)上開展研究課題，C組患者與B組患者在術(shù)后72 h內(nèi)的HR、MAP、SpO2及RR與術(shù)前30 min均存在明顯差異性(P<0.05)。A組患者的差異性不明顯(P>0.05)。說明雖然三種藥物均能夠發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，但是帕瑞昔布的鎮(zhèn)痛效果最為理想。與胡文勝等[15]探究結(jié)果相差不大。

綜上所述，脛腓骨骨折是臨床常見的骨折類型之一，在全身骨折類型中為最常見的骨折，骨折發(fā)生的原因多是直接暴力引起，比如沖撞、壓砸和打擊等，臨床治療以手法復(fù)位、外固定、骨牽引、切開復(fù)位內(nèi)固定等治療方法為主，以切開復(fù)位內(nèi)固定治療效果最為理想。而右美托咪定和帕瑞昔布在脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)超前鎮(zhèn)痛中應(yīng)用時，均比0.9%氯化鈉溶液的鎮(zhèn)痛效果顯著，但帕瑞昔布效果更為顯著，且對術(shù)后患者的血壓、呼吸頻率的影響較小，保持其穩(wěn)定性。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.13.024

通訊作者：范偉衛(wèi)，071700河北省保定市，河北大學(xué)附屬醫(yī)院(北院)麻醉科；

【中圖分類號】R 683.424

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)13-2001-03

(收稿日期：2016-01-18)

E-mail：hbyi1982@126.com