仰鵬志,趙　兵,吳德俊,李德坤,江　濤,王少華,郭致飛,孫錦章,沈　杰

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 合肥　230601)

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可調(diào)壓分流管在成人外傷性腦積水治療中的應(yīng)用

仰鵬志,趙兵,吳德俊,李德坤,江濤,王少華,郭致飛,孫錦章,沈杰

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 合肥230601)

摘要：目的探討使用可調(diào)壓側(cè)腦室-腹腔分流管治療成人外傷性腦積水的臨床經(jīng)驗。方法回顧性應(yīng)用可調(diào)壓分流管對49例外傷性腦積水患者行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，同時期有31例外傷性腦積水患者使用固定壓力分流管手術(shù)，比較并分析使用這兩種分流管的治療效果。結(jié)果可調(diào)壓力組首次手術(shù)成功率達(dá)89.7%，固定壓力組首次手術(shù)成功率為61.3%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？烧{(diào)壓力組出現(xiàn)并發(fā)癥總發(fā)生率為16.3%，固定壓力組并發(fā)癥總發(fā)生率為54.8%，兩組間出現(xiàn)硬膜下血腫或積液的機(jī)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論對于外傷性腦積水患者，可調(diào)壓分流管能有效提高側(cè)腦室-腹腔分流手術(shù)首次手術(shù)成功率，并在減少分流過度方面優(yōu)于固定壓力分流管，安全且可行。

關(guān)鍵詞：腦積水;腦室腹膜分流術(shù)/方法;導(dǎo)管,留置

腦積水是顱腦損傷后常見的并發(fā)癥之一，大多需行側(cè)腦室-腹腔分流手術(shù)(Ventriculo-peritonealshunt,VPS)[1]。20世紀(jì)初，Kusch首次應(yīng)用腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水。盡管經(jīng)過近一百年的發(fā)展，腦積水分流技術(shù)及裝置取得巨大進(jìn)步，但是在所有神經(jīng)外科手術(shù)中，其術(shù)后并發(fā)癥和再次手術(shù)發(fā)生率仍是最高。如何減少VPS手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，包括分流閥故障、分流管堵塞、分流不足或過度、感染及裂隙綜合征等，對神經(jīng)外科醫(yī)生來說仍然是一個亟需解決的問題。本研究回顧性分析我院可調(diào)壓力與固定壓力分流管分別治療成人外傷性腦積水的患者，探討可調(diào)壓力分流管在臨床上的使用經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究納入2009年10月至2014年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科患者80例，其中可調(diào)壓分流管組49例，男33例，女16例，年齡18～70歲，平均50.6歲；固定壓力分流管組31例，男19例，女12例；年齡21～74歲，平均54.2歲。兩組數(shù)據(jù)在性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，視物模糊，智力下降或記憶力減退，癲癇發(fā)作，四肢無力，步態(tài)不穩(wěn)，意識障礙及大小便失禁等。

1.3輔助檢查術(shù)前影像學(xué)資料均提示曾存在顱內(nèi)出血和/或顱骨骨折，多伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血；傷后腦室系統(tǒng)逐漸擴(kuò)大，側(cè)腦室旁尤其是雙側(cè)額角部見間質(zhì)水腫帶。側(cè)腦室額角最大寬度與該層面顱內(nèi)最大橫徑之比(Evans指數(shù))>0.3，腦室擴(kuò)大程度甚于腦池擴(kuò)大，腦回?zé)o萎縮表現(xiàn)。

1.4治療方法均在全麻下行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，盡量選擇在非優(yōu)勢半球的側(cè)腦室枕角穿刺，穿刺點(diǎn)在枕外粗隆上5～6cm，中線旁3cm處，分流管在枕角穿刺成功后，通過耳后、頸、胸、上腹部皮下隧道，在腹腔鏡輔助下將分流管置入腹腔內(nèi)。

1.5分流管選擇及預(yù)設(shè)初壓本組病例中采用術(shù)前腰穿測壓及術(shù)中測壓取平均值的方法，以低于平均值10～20mmH2O設(shè)定調(diào)節(jié)閥開放壓力(openingpressure,OP)值。根據(jù)初設(shè)分流閥壓力，并充分考慮到患者家屬的意向與經(jīng)濟(jì)條件，選擇相應(yīng)分流管，選擇固定壓力分流管的31例，選擇可調(diào)壓分流管的49例?？烧{(diào)壓分流管使用的是美國Medtronic公司生產(chǎn)的StrataⅡ閥分流系統(tǒng)。該可調(diào)壓閥門共分為5個等級，分別是0.5、1.0、1.5、2.0、2.5，相對應(yīng)的OP值分別為15～25、35～55、70～90、105～125、135～155mmH2O，可使用調(diào)壓工具套(StrataVarius)體外調(diào)壓。固定壓力組使用的是同一家公司出品的傳統(tǒng)固定壓力分流管，壓力恒定，無法體外調(diào)整。

1.6術(shù)后分流閥調(diào)節(jié)以臨床表現(xiàn)及影像學(xué)所顯示的腦室大小作為調(diào)壓的依據(jù)?？烧{(diào)壓力組調(diào)低壓力的標(biāo)準(zhǔn)為：(1)術(shù)前癥狀無明顯好轉(zhuǎn)；(2)分流2d～3周后復(fù)查頭顱CT或MRI提示腦室無明顯縮小。調(diào)高壓力的標(biāo)準(zhǔn)是：(1)平臥時癥狀較輕，站立時加重；(2)術(shù)后復(fù)查頭顱CT或MRI顯示出現(xiàn)硬膜下積液、積血、腦皮質(zhì)塌陷或腦室過小。

1.7治療效果評定根據(jù)患者術(shù)后臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)綜合評定。所有患者術(shù)后48～72h內(nèi)行頭顱CT或MRI，隨訪3～24個月，隨訪形式包括電話隨訪和門診隨訪。術(shù)后使用基于基弗評分(Kieferscore)[2]的腦積水恢復(fù)比值(recoveryrate，RR)進(jìn)行評估，RR=(術(shù)前Kieferscore-術(shù)后Kieferscore)×10/術(shù)前Kieferscore。通過頭顱CT或MRI表現(xiàn)，術(shù)后3天內(nèi)評估RR值，將RR≥5視為首次手術(shù)成功，視為近期效果良好，其影像學(xué)提示腦室縮小，無或少量硬膜下積液；或者腦室縮小不明顯，但腦積水處腦組織有復(fù)張，無間質(zhì)性腦水腫。而RR<5或因并發(fā)癥等導(dǎo)致患者需要再次手術(shù)視為首次手術(shù)失敗。收集首次手術(shù)成功例數(shù)、RR值及相關(guān)并發(fā)癥的例數(shù)。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組首次手術(shù)成功率比較可調(diào)壓組49例，2年內(nèi)再次手術(shù)5例，首次手術(shù)成功患者RR均數(shù)為(8.12±1.10)，首次手術(shù)成功率為44/49(89.7%)。固定壓力組31例，兩年內(nèi)再次手術(shù)12例，首次手術(shù)成功患者RR均數(shù)為(5.87±0.95)，首次手術(shù)成功率為19/31(61.3%)，兩組兩年內(nèi)首次手術(shù)成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.030<0.05)，見表1。

表1　兩組首次手術(shù)成功率比較/例

注：兩組首次手術(shù)成功率比較，P<0.05。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較可調(diào)壓組出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率為8/49(16.3%)，調(diào)節(jié)閥門故障發(fā)生率為2.04%，分流管堵塞發(fā)生率6.12%，均為腦室端堵塞，其中分流管相關(guān)感染患者經(jīng)抗感染治療后治愈，避免二次手術(shù)拔除分流管。1例硬膜下積液患者經(jīng)活血化瘀及體外調(diào)壓等治療后緩解，裂隙綜合征1例，經(jīng)反復(fù)調(diào)壓及補(bǔ)液治療后癥狀好轉(zhuǎn)，隨訪6個月后，癥狀消失，未行二次手術(shù)治療。固定壓力組并發(fā)癥發(fā)生率54.8%，分流閥故障發(fā)生率6.45%，分流管堵塞發(fā)生率16.13%，4例為腦室端堵塞，1例為腹腔端堵塞，經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳，均在2年內(nèi)行二次VPS手術(shù)，其中硬膜下積血/液5例患者先行鉆孔引流術(shù)，術(shù)后癥狀仍未好轉(zhuǎn)，再次行VPS手術(shù)?？傮w分流管相關(guān)性感染的發(fā)生率為3.75%(3/80)，其中1例陽性源于可調(diào)壓力組，分流管細(xì)菌培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，另有2例發(fā)生于固定壓力組，培養(yǎng)結(jié)果1例提示為表皮葡萄球菌，另1例細(xì)菌培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。兩組間出現(xiàn)硬膜下積血/液比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其他并發(fā)癥如分流閥故障、感染、分流管堵塞及裂隙綜合征等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2　兩組術(shù)后并發(fā)癥比較/例

3討論

3.1初壓設(shè)定分流閥初壓一般是依據(jù)術(shù)前腰穿和術(shù)中測壓來設(shè)定，但是有眾多因素影響顱內(nèi)壓結(jié)果，比如體位、血壓、藥物作用、腦脊液循環(huán)動力學(xué)改變等[3-4]。一旦術(shù)前對分流管的初壓預(yù)設(shè)定欠準(zhǔn)確,術(shù)后患者易出現(xiàn)分流不足或過度等并發(fā)癥。對于可調(diào)壓分流管組患者，可精確調(diào)節(jié)OP值，并反復(fù)修正。固定壓力分流閥壓力范圍波動較廣，匹配精度不夠，而可調(diào)壓分流閥很大程度上改進(jìn)了以上不足，本研究中可調(diào)壓力組49例患者調(diào)壓次數(shù)0～5次，平均2.3次。每次壓力調(diào)整以0.5等級為宜，直至滿意。60%左右患者術(shù)后無需調(diào)節(jié)，約20%患者僅需調(diào)壓一次，在體外無創(chuàng)條件下0.5等級幅度調(diào)整后即獲癥狀改善。盡管如此，我們在臨床使用可調(diào)壓分流管過程中，仍發(fā)現(xiàn)有一部分需要術(shù)后進(jìn)行多次調(diào)壓才能達(dá)到癥狀改善的病例，可見初壓預(yù)設(shè)仍需不斷探索和積累經(jīng)驗。

3.2首次手術(shù)成功率比較Patwardhan等[5]報道，VPS術(shù)后第2年失敗率約為53%。本研究中兩年內(nèi)可調(diào)壓組首次手術(shù)成功率89.7%，固定壓力組首次手術(shù)成功率61.3%，高于上述文獻(xiàn)報道，并且首次手術(shù)成功患者RR值也是前者明顯高于后者，兩研究組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。綜上所述，隨訪2年時間內(nèi)，可調(diào)壓分流管與固定壓力分流管相比，在首次手術(shù)成功率方面，有明顯優(yōu)勢，需二次手術(shù)的比例明顯減小。

3.3術(shù)后并發(fā)癥比較

3.3.1硬膜下積血或積液分流管閥門壓力選擇不恰當(dāng)會直接導(dǎo)致分流過度或分流不足的發(fā)生。因此，術(shù)前初壓設(shè)定及術(shù)后壓力調(diào)控很大程度上決定了VPS手術(shù)的成敗。本組病例中，分流過度的總體發(fā)生率為7.5%，可調(diào)壓組發(fā)生率為2.04%，固定壓力組發(fā)生率為16.13%，可調(diào)壓力組與固定壓力組分流過度發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在本組使用可調(diào)壓分流管的患者中，出現(xiàn)分流過度致硬膜下積液1例，在調(diào)高閥門壓力后癥狀明顯改善，硬膜下積液消失。而固定壓力組出現(xiàn)硬膜下積血/液5例患者經(jīng)非手術(shù)治療一段時間后效果不佳，且無法進(jìn)行體外調(diào)壓，遂行鉆孔引流術(shù)，術(shù)后癥狀仍未好轉(zhuǎn)，再次行VPS手術(shù)。由此可見，可調(diào)壓分流管相比固定壓力分流管，在減少分流不足或過度的發(fā)生率方面有較大優(yōu)勢，并且可以體外無創(chuàng)精確調(diào)壓，降低再次手術(shù)率，減少患者痛苦。

3.3.2其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥包括分流閥故障、分流管堵塞、分流管相關(guān)性感染及裂隙綜合征等。Zemark等[6]報道VPS術(shù)后7年內(nèi)可調(diào)壓分流閥故障率為2.58%，而Mangango等[7]統(tǒng)計可調(diào)壓分流閥年故障率約為11.1%,與普通的固定壓力分流管故障率相當(dāng)。本研究中兩組患者隨訪時間有24個月，兩組數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從結(jié)果來看，無論可調(diào)壓閥門還是固定壓力閥門，質(zhì)量均過硬，其長期可靠性和耐久性值得肯定，對于反復(fù)調(diào)壓卻效果不佳的病例亦應(yīng)考慮分流閥機(jī)械故障可能性。有學(xué)者認(rèn)為, 可調(diào)壓分流管能降低分流管腦室端的堵塞率[8],本研究中兩組病例分流管堵塞發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。究其原因，所有患者均經(jīng)側(cè)腦室枕角穿刺，理論上增加了脈絡(luò)叢堵塞分流管腦室端可能性，故有國外文獻(xiàn)指出[9]，分流管頭端的位置與脈絡(luò)叢之間的相對關(guān)系是影響腦室端堵塞的最重要因素。本研究組病例數(shù)較少，分流管堵塞與分流管類型相關(guān)性未能體現(xiàn)。有學(xué)者經(jīng)過統(tǒng)計，顱內(nèi)感染發(fā)生與分流管置入相關(guān)，其中有70%～90%是由金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性的葡萄球菌所致[10]。針對本研究兩組分流管，其相關(guān)性感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此兩種分流管主要區(qū)別在于能否體外無創(chuàng)調(diào)壓，而可調(diào)壓分流管本身并無抗感染作用，與感染發(fā)生相關(guān)性不大。嚴(yán)格無菌操作，合適手術(shù)時機(jī)及合理抗生素應(yīng)用是減少分流管感染發(fā)生率的重要因素。對于并發(fā)裂隙綜合征，目前臨床上處理比較棘手。本研究中共出現(xiàn)5例裂隙綜合征患者，兩組病例發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，未能證實可調(diào)壓力分流管在減小裂隙綜合征發(fā)生率及其相關(guān)治療上有明顯優(yōu)勢。

可調(diào)壓式分流管能有效提高首次手術(shù)成功率，在減少分流過度或不足方面優(yōu)于固定壓力分流管，且體外可控，在外傷性腦積水行VPS手術(shù)治療中值得推薦，對于減少其他并發(fā)癥如分流閥故障、分流管堵塞、分流管相關(guān)性感染以及裂隙綜合征方面未見明顯優(yōu)勢。由于本組研究數(shù)據(jù)樣本量較小，隨訪時間較短，具有一定的局限性，仍然需要大樣本多中心長周期的隨訪研究進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.033

(收稿日期：2015-12-23,修回日期：2016-04-15)